VENTILACION POR LIBERACION DE PRESIÓN DE VIA AÉREA

1. VENTILACION POR LIBERACION DE PRESIÓN DE VIA AÉREA Dr. David E. Barreto García Intensivista Pediatra CMN La Raza IMSS

2. Definición • Ventilación en la que se mantiene cierto nivel de CPAP durante un tiempo determinado con liberación de la presión de forma intermitente. • La fase de liberación de presión sirve para la ventilación alveolar y eliminación de CO2.

3. APRV • La ventilación APRV inicia con una elevada presión positiva similar a la presión plateau seguida por una deflación que completa el ciclo respiratorio. • La respiración puede ser llevada acabo durante la fase inspiratoria o durante la fase de deflación (liberación de presión).

4. Ventilación convencional

5. APRV

6. El nivel de CPAP dirige la oxigenación mientras que el tiempo de liberación de presión de vía aérea permite la ventilación alveolar. • Técnicamente la ventilación por APRV es ciclada por tiempo, limitada por presión, disparada por tiempo.

7. Ventajas de la APRV • Niveles de presión plateau y pico mas bajos en comparación a ventilación convencional para un determinado volumen tidal. • Habilitación de superponer respiraciones espontáneas durante todo el ciclo respiratorio. • Disminución de la necesidad de sedación. • Eliminación del bloqueo neuromuscular.

8. Comparativa de los tipos de ventilación

9. Parámetros de la APRV • Presión alta (PH): es el nivel de presión de inflación a la que será sometida al sistema respiratorio. Se considera como el nivel de CPAP. • Presión baja (PL): es el nivel de presión al que se llevará acabo la deflación, también conocido como nivel de PEEP. • Ambos medidos en cm de H2O

10. Parámetros de la APRV • Tiempo alto (TH): tiempo al que será mantenida la presión de inflación o PH. • Tiempo bajo (TL): tiempo que se mantendrá la liberación de presión o PL. • Ambos medidos en segundos.

11. Parámetros de la APRV • Cálculo de la presión media de vía aérea: ((PH x TH) + (PL x TL))/(TH + TL)

12. Indicaciones de la ventilación APRV • Esta diseñada para oxigenar y aumentar la ventilación en pacientes con daño pulmonar agudo o baja compliance. • Se disminuye el número de ciclos, y el mantener elevada la presión a un nivel de CPAP determinado permite un reclutamiento alveolar adecuado y sostenido disminuyendo la lesión pulmonar asociada a ventilación mecánica.

13. Canales colaterales de ventilación

14. Canales colaterales de ventilación • Poros de Kohn: orificios que comunican a los alvéolos. • Canales de Martin: comunican a dos bronquiolos terminales. • Canales de Lambert: comunicaciones entre bronquiolos y alvéolos vecinos.

15. Importancia de la ventilación colateral • Esta ventilación colateral permite mantener durante mas tiempo áreas ventiladas a través del reclutamiento alveolar .

16. Ventajas de la APRV

17. Ventajas de la APRV • Ventilar entre los puntos de inflexión y de deflexión con menor posibilidad de sobredistensión. • Menor nivel de presión pico • Menor volumen minuto • Disminución del riesgo de daño pulmonar asociado a ventilación mecánica. • Disminución del uso de sedación y relajación neuromuscular. • Disminución de las complicaciones cardiovasculares.

18. Desventajas • Identificar con prontitud el escenario clínico ante los cambios de compliance del paciente . • Existe una asincronia con el ciclo de ventilación del paciente al ser un modo ciclado por tiempo sin embargo la dinámica del modo le permite al paciente respirar durante todo el ciclo. • Limitación de los estudios clínicos.

19. Parámetros iniciales • Convertir la presión plateau en presión alta (PH). • Usualmente este nivel es de 35 cm H2O • PL usualmente se sitúa en 0 lo que produce una mínima resistencia espiratoria. • TH se sitúa en no menos de 4 segundos y TL en 0.5 a 1 segundo (usualmente en 0.8 segundos)

20. Parámetros iniciales • En ocasiones se requiere mayor presión hasta incluso 45 cmH20. El nivel de presión elevado en APRV suele ser no tan dañino como en los modos convencionales. • Un TL muy corto ocasionaría una falla en la ventilación alveolar mientras que una TL larga favorecería atelectasias, des reclutamiento alveolar y falla en la oxigenación.

22. Destete de la APRV • Inicialmente disminución de la PH de 2 a 3 cmH2O a la vez. • Posteriormente acortar el TH entre 0.5 hasta 2 segundos. • Se deberá disminuir la PH hasta un nivel entre 6 a 12 cmH2O y de ahí cambiar a CPAP o si el paciente lo permite extubar. • Cumplir el resto de los requerimientos de cualquier destet de ventilador.

23. Bibliografía • P. Milo Frawley, RN, MS, and Nader M. Habashi, MD. AACN Clinical Issues, 2001. Volume 12, Number 2, pp. 234–246 • Lewis J Kaplan, HeatherleeBailey and VincentFormosa. Airwaypressurereleaseventilationincreasescardiac performance in patientswithacutelunginjury/adultrespiratorydistresssyndrome. Critical Care 2001, 5:221–226 • Downs JB, Stock MC. Airway pressure release ventilation: a new concept in ventilatorysupport. CritCare Med. 1987;15:459–461. • Burchardi H. New strategies in mechanical ventilation for acute lung injury. EurRespirJ. 1996;9:1063–1072.