DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE SERVIZIO PREVENZIONE E SICUREZZA AMBIENTI DI LAVORO

1. I^ Facoltà di Medicina e Chirurgia DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE SERVIZIO PREVENZIONE E SICUREZZA AMBIENTI DI LAVORO La Gestione delle Malattie Professionali Massimiliano Di Mario

3. Malattia professionale Sono “malattie professionali” quelle patologie dovute all'azione nociva, lenta e protratta nel tempo, di un lavoro o di materiali, o di agenti o di fattori negativi presenti nell'ambiente in cui si svolge l'attività lavorativa.

4. ELEMENTI CARATTERISTICI per il riconoscimento • esposizione ad uno specifico rischio lavorativo • presenza della patologia • rapporto causale ed efficiente con la lavorazione svolta

6. LA MALATTIA PROFESSIONALE La tutela nasce nel 1929 ed è estesa al lavoro agricolo nel 1958 Nasce con il sistema della tabella, determinato dalla necessità di ovviare alle difficoltà insite nella definizione di malattia professionale Necessità di un nesso causale diretto e determinante: non basta l’occasione di lavoro Ambito di applicazione limitato: solo a chi è assicurato anche contro gli infortuni sul lavoro

7. Evoluzionedella Tutela in 60 anni • 1934 6 Malattie Professionali; 5 intossicazioni – da piombo, da mercurio, da fosforo, da solfuro di carbonio, da benzolo - Anchilostomiasi • 1943 Silicosi e Asbestosi • 1952 40 Malattie Professionali • 1958 Estensione tutela assicurativa contro le Malattie • Professionali nel settore dell’Agricoltura • 1965 Emanazione del Testo Unico con M.P. • 1975 49 Malattie Professionali Industria 21 Malattie Professionali Agricoltura • 1975 Legge 780 Ulteriori Norme della Silicosi e Asbestosi • 1994 58 Malattie Professionali Industria • 27 Malattie Professionali in Agricoltura • 2008 85 Malattie Professionali Industria • 25 Malattie Professionali in Agricoltura

8. Caratteristiche attuali della patologia da lavoro In passato: alta frequenza di lesioni acute di tipo degenerativo e funzionale, frequente reversibilità del quadro patologico con l’allontanamento dalla noxa, rare lesioni croniche Attualmente: lesioni acute pressochè inesistenti con scarsa o assente sintomatologia, frequenti le lesioni croniche, aspecificità delle lesioni di tipo usurante a componente fibrotica distrettuale o sistemica

9. L’attualità delle malattie professionali • Sordità da rumore • Malattie allergiche • Broncopneumopatie croniche • Malattie muscolo scheletriche • Malattie da stress • Tumori professionali

10. Frazione attribuibile al lavoro Mesoteliomi fino a 80% BPCO fino a 50% Tumori polmonari fino a 40% Patologie della colonna fino a 40% Tumori naso-sinusali fino a 33% Malattie della pelle fino a 25% Tumori vescicali fino a 24% Asma bronchiale fino a 18% Interstiziopatie polmonare fino a 15% Malattie infettive fino a 08%

11. Epidemiologia Sorveglianza epidemiologica: attività con obiettivi direttamente correlati al funzionamento del sistema sanitario pubblico • Indagine approfondita di singoli casi (eventi sentinella occupazionali). • Studio della frequenza delle MP tramite metodi epidemiologici. Ricerca epidemiologica: ricerca di associazioni fra effetti avversi per la salute e fattori eziologici.

12. SISTEMI DI SORVEGLIANZA OCCUPAZIONALE • Indagini sanitarie svolte direttamente tra i lavoratori • Analisi dei certificati di morte • Sistemi di risarcimento assicurativo • Registri tumori • Refertazione da parte dei medici • Segnalazione di valori di laboratorio • Eventi sentinella occupazionali

13. “Public health surveillance” applicata alle malattie da lavoro • Identificare malattie e fattori di rischio che stimolino nuove opportunità per la prevenzione • Definire ampiezza e distribuzione delle malattie da lavoro tra gli addetti in modo da stabilire programmi di intervento • Tracciare tendenze nell’entità del problema in modo da misurare l’andamento del fenomeno e avere a disposizione un sia pur rudimentale strumento di misura dell’efficacia, o inefficacia, delle iniziative di prevenzione • Identificare categorie di occupazioni, industrie e specifici luoghi di lavoro degni di attenzione • Informare la pubblica opinione sul fenomeno per facilitare l’adozione di decisioni basate su fatti e dati certi

14. Dimensione stimata della sottonotifica delle malattie professionali per le malattie a genesi multifattorialeMalattie non denunciate a seguito di certificazioni del tipo: “A possibile genesi da sovraccarico…”“Con possibile componente professionale…”“Di dubbia componente professionale…”“Di non sicura eziologia professionale…”“….lesione compatibile con l’età del soggetto”MAIl concorsoanche parziale e limitato della causa professionale può essere pienamente sufficiente per certificare il carattere professionale dell’affezione morbosa.

15. 1-Per il principio della causalità multifattoriale2-In quanto la denuncia ha valore di evento sentinella3-In base al principio di equivalenza causale (art. 41 CP)“Il concorso di cause preesistenti o simultanee o sopravvenute, anche se indipendenti dall'azione od omissione del colpevole, non esclude il rapporto di causalità fra l'azione od omissione e l'evento. Le cause sopravvenute escludono il rapporto di causalità quando sono state da sole sufficienti a determinare l'evento…” Per estensione in campo civilistico e assicurativo del principio di equivalenza causale stabilito dall’art.41 del Codice Penale (Cass. n. 8165/01; n. 535/98; n. 1196/98; n. 239/03)

17. Il Riconoscimento delle Malattie Professionale è caratterizzato da un Sistema Misto Tecnopatie desumibili dalle tabelle di cui al D.M. 9.4.2008 che godono di PRESUNZIONE LEGALE DI ORIGINE Tecnopatie non incluse in tabella per le quali deve essere PROVATA LA CAUSA DI LAVORO (il lavoratore deve dimostrare l’origine professionale) IN TUTTI E DUE I CASI E’ NECESSARIO CHE IL MEDICO (Competente,di Famiglia,di Patronato) REDIGA Il certificato medico di Malattia Professionale

18. malattie tabellate e non tabellate Tabellate(Corte Cost. n. 179 del 1988) nelle prime si ha una presunzione assoluta del rapporto di causalità nelle seconde spetta al lavoratore l’onere della prova INOLTRE Si devono considerare anche i casi in cui la malattia sia insorta prima che venisse tabellata: in questo caso non spetta la lavoratore provare l’esposizione al rischio ma occorre provare se sussistono elementi che lo escludono Il d.lgs. n°38/2000 ha previsto l’istituzione di una apposita commissione per l’aggiornamento annuale della tabella Per le malattie a origine multifattoriale esiste il problema della prova

23. ISTRUTTORIA INAIL PERLE MALATTIE PROFESSIONALI • denuncia da parte del datore di lavoro primo certificato medico • acquisizione consenso dell’assicurato • istruttoria INAIL sull’accertamento rischio • acquisizione documentazione sanitaria e svolgimento di altri eventuali esami a carico dell’Istituto • ammissione della malattia alla tutela assicurativa (riconoscimento nesso di causa) • valutazione dei postumi NB L’INAIL dispone di un organismo tecnico – tecnico consultivo CONTARP che compie accertamenti finalizzati ad una valutazione tecnica delle lavorazioni svolte dalle aziende per classificare il rischio assicurativo. Il periodo massimo di indennizzabilità dalla cessazione della lavorazione varia per ciascuna patologia, in base alle indicazioni di latenza della scienza medico legale.

24. “….. Il lungo periodo di latenza ….. Il rapido mutamento delle tecnologie produttive fa siche la situazione oggettivamente riscontrabile al momento della denuncia della malattia professionale è radicalmente diversa da quella esistente all’epoca rispetto alla quale va valutata l’eziologia della malattia stessa….. In conseguenza di ciò e del lento decorso delle patologie…..ci si dovrà avvalere dei dati ….. della letteratura scientifica, delle informazioni tecniche, ricavabili da situazioni di lavoro con caratteristiche analoghe….. utile a formulare un giudizio fondato su criteri di ragionevole verosimiglianza.” Lettera INAIL 16 febbraio 2006

25. La coerenza tra l’anamnesi professionale, le conoscenze tecnologiche, le evidenze epidemiologiche e il modello causale, in assenza di altre cause efficienti, fornisce criterio sufficiente per il giudizio di causa professionale

26. Tempo di insorgenza della malattia: si presume dal primo giorno di assenza totale dal lavoro o dal giorno di presentazione della domanda Insorgenza successiva: la tabella indica dei limiti di tempo e si fa riferimento al giorno di presentazione della domanda all’INAIL. La Corte cost. n. 206/1988 ha dichiarato incostituzionale la norma nella parte in cui non tutela il lavoratore che ha contratto la malattia nei limiti di tempo previsti ma ha presentato domanda successivamente La Corte cost. 179/89 ha esteso la tutela anche alle malattie insorte dopo il termine, ma con il diverso regime dell’onere della prova

27. Il certificato medico Redatto in triplice copia sul modello 5 SS • Cosa contiene il certificato? • Generalità del lavoratore • Datore di lavoro attuale • Lavorazione o sostanza che avrebbero determinato la malattia • Datori di lavoro esercenti tali lavorazioni se diversi dall’attuale • Periodo di adibizione alle lavorazioni e specifiche mansioni • Sintomatologia accusata, esame obbiettivo, diagnosi, prognosi • Data inizio della completa astensione dal lavoro • Data di compilazione del certificato

28. Il certificato medico di malattia Professionale Previsto dall’art. 53 del T.U. 1124/65 -Deve essere rilasciato all’interessato compilando lo specifico Mod. 5 ss -In triplice copia: una per il lavoratore, una per l’INAIL e una per il datore di lavoro -Il lavoratore lo deve trasmettere entro 15 gg al proprio datore di lavoro (pena la decadenza dal diritto all’indennizzo per il tempo antecedente la denuncia) ( art. 52) -Il datore di lavoro entro i cinque gg. successivi lo inoltra all’INAIL allegato alla Denuncia Se pensionato presenta direttamente all’INAIL la denuncia NB La sede competente a trattare le denunce di infortunio e di malattia professionale è “quella nel cui ambito territoriale rientra il domicilio dell’assicurato”.

29. Il certificato medico di malattia professionale è un atto scritto con il quale il sanitario attesta fatti di natura tecnica, e quindi di interesse biologico, riscontrati personalmente nell’esercizio della professione e attinenti la persona a cui il certificato si riferisce.Non si tratta di un certificato obbligatorio ma di un certificato facoltativo richiesto dall’interessato per documentare diagnosi ai fini dell’accesso a prestazioni di natura assicurativo/risarcitoria.In merito all’inserimento della diagnosi,dato “sensibile”, tra quelli che possono essere comunicati al datore di lavoro ciò è espressamente previsto nel paragrafo 6.3 delle“Linee guida in materia di trattamento di dati personali per finalità di gestione del rapporto di lavoro alle dipendenze di datori di lavoro privati” (Provvedimento del 23/112006 ) redatte dal Garante della privacy. “La possibilità di conoscere dati sanitari del lavoratore da parte del datore di lavoro è limitata ai casi in cui quest’ultimo deve dare esecuzione ad obblighi di comunicazione legislativamente previsti ed è inoltre utile ai fini dell’adozione tempestiva di eventuali misure preventive” Il Garante ha, inoltre, sottolineato che l’Inail non deve venire a conoscenza di pregresse situazioni patologiche non strettamente attinenti alla malattia denunciata.

32. La compilazione a cura dell’assicurato, assume particolare rilievo tenuto conto che la manifestazione della stessa può avvenire anche a distanza di diversi anni dall’esposizione al rischio (periodo di latenza), in particolare, per le manifestazioni neoplastiche per l’insorgenza delle quali possono trascorrere anche oltre 30 anni dalla cessazione dall’esposizione al rischio. Pur essendo demandata all’assicurato la compilazione,è importante che il medico certificatore chieda conferma dei dati inseriti tenuto conto che gli stessi contribuiscono in maniera significativa a ricostruire l’anamnesi lavorativa, elemento essenziale per lo svolgimento di una corretta istruttoria medico-legale. Spesso, tali, carenze al riguardo non solo determinano l’allungamento dei tempi della trattazione dei casi presso le sedi,per la necessità di ricercare ulteriori elementi probatori, ma anche per l’impossibilità di fatto di giungere al riconoscimento della natura professionale delle malattie denunciate. Nella stessa sezione deve essere anche trascritta la data in cui è stata posta per la prima volta la diagnosi della malattia in esame e l’eventuale primo giorno di completa astensione dal lavoro. Nella stessa sezione deve essere anche trascritta la data in cui è stata posta per la prima volta la diagnosi della malattia in esame e l’eventuale primo giorno di completa astensione dal lavoro. L’attestazione è importante ai fini della prescrizione del diritto alle prestazioni. Tale diritto si prescrive nel termine di tre anni e 150 giorni e la Corte di Cassazione, confermando un principio affermato dalla Corte Costituzionale con la sentenza n. 31 del 1991, ha più volte ribadito che il giorno iniziale di decorrenza del termine va considerato quello in cui si realizzano le condizioni che consentono all’assicurato di avere la ragionevole conoscibilità dell’esistenza del diritto stesso, non solo quindi della natura professionale della malattia diagnosticata ma anche la consapevolezza che i postumi residuati siano indennizzabili.

33. Il primo certificato medico di malattia professionale è un atto necessario che consente all’INAIL di avviare l’istruttoria per l’erogazione delle prestazioni nei confronti dell’assicurato. La modulistisca prevista dall’INAIL è in triplice copia: - la copia per il lavoratore affetto da malattia professionale e la copia per l’INAIL sono complete di diagnosi; - la copia per il datore di lavoro è priva di ogni riferimento alla diagnosi: NB Il medico consegna al lavoratore affetto da malattia professionale il certificato completo di diagnosi perchè lo trasmetta all’INAIL oppure lo invia direttamente all’INAIL dopo aver acquisito il consenso dell’interessato; il medico consegna al lavoratore affetto da malattia professionale ; Il modulo privo di diagnosi per il datore di lavoro. Il certificato continuativo documenta il protrarsi dell’inabilità temporanea assoluta. Il certificato definitivo attesta la possibilità dell’assistito di riprendere le proprie mansioni lavorative. Il certificato di riammissione in temporanea (ricaduta).

37. Il nostro sistema normativo ammette non solo :la Tutela assicurativa del lavoratore ma anche : L’Implementazione del sistema di tutelaL’accertamento eventuali responsabilità penali Lo strumento per l’Implementazione del sistema di tutela è la DENUNCIA di malattia professionale ai sensi dell’art. 139 del DPR. N°1124/1965 (Testo unico per l’assicurazione obbligatoria contro gli Infortuni e le Mal. Prof.li e dell’art. 10 del Dlgs.n°38/2000 che ha apportato modifiche al DPR n°1124).

38. LA DENUNCIA Ha contenuti e finalità totalmente diversi dalla certificazione medica allegata alla denuncia di cui all'art.53 TU che trasmessa dal datore di lavoro attiva il procedimento per l'eventuale riconoscimento della tutela assicurativa Va inoltrata a: Direzione Provinciale del Lavoro, SPSAL Azienda Sanitaria Locale competente,Inail competente in base al domicilio dell'assicurato L’obbligo di denuncia circa l'origine professionale di malattie da tenere sotto osservazione ai fini della revisione delle Tabelle delle malattie professionali di cui al D.M. 9/4/2008 ha finalità prevalentemente epidemiologiche e preventive.

39. Le malattie da tenere sotto osservazione sono contenute nelle liste di malattie di probabile e possibile origine lavorativa di cui al D.M. 14/01/2008 (ultimo aggiornamento di precedenti tabelle) Il medico che si trovi di fronte ad una patologia presente nel Decreto 14 Gennaio 2008, valutata, almeno anamnesticamente, la possibilità che vi sia un rapporto con l’attività lavorativa svolta, provvede a compilare la relativa denuncia ed inviarla come previsto alla : Azienda USL(Dipartimento di Prevenzione – SPSAL). INAIL (sedi competenti per territorio) Direzione Provinciale del Lavoro,

42. In particolare il medico competente è chiamato a verificare la presenza di tale rapporto sulla base di quanto riportato nel documento aziendale di valutazione dei rischi. L’INAIL, sulla base della denuncia, iscrive la malattia nel registro nazionale delle malattie causate dal lavoro, ovvero ad esso correlate. Pertanto in questo caso l’istituto assicuratore non attiva il percorso per il riconoscimento della patologia denunciata in quanto questo avviene solo dopo che il datore di lavoro ha provveduto a segnalarne l’esistenza (vedi denuncia ai sensi dell’art. 52 del T.U.) La denuncia non equivale al referto. L’invio della denuncia al Servizio di Prevenzione e Sicurezza negli ambienti di lavoro non implica l’avvio della procedura prevista all’invio del referto. La denuncia verrà utilizzata solo a fini statistico-epidemiologici.

43. Obbligo di denuncia Il medico deve denunciare la malattia professionale tutte le volte che ha il fondato sospetto di un concorso causale e non solo quando lo ritiene altamente probabile. L’omissione di denuncia è punita con la sanzione penale dell’arresto fino a 3 mesi o con l’ammenda da €258 a €1032. Se la contravvenzione è commessa dal medico competente la pena è dell’arresto da 2 a 4 mesi o dell’ammenda da € 516 a €2582. Inoltre rende meno difficile il percorso di riconoscimento della tecnopatia da parte del lavoratore.

44. REGISTRO NAZIONALE DELLE MALATTIE PROFESSIONALI (RNMP) Finalità : Costituire un unico “punto” centrale di organica e facilmente accessibile raccolta di informazioni sulle caratteristiche e dimensioni del fenomeno tecnopatico nel suo complesso, allo scopo di: Analizzare, a fini prevenzionali, di vigilanza, scientifico-epidemiologici ed assicurativi, l’andamento delle patologie di certa, probabile o possibile origine lavorativa; Aggiornare tempestivamente il predetto elenco delle malattie professionali; Aggiornare tempestivamente le tabelle delle malattie con presunzione legale dell’origine professionale (artt. 3 e 211 TU); Evidenziare le malattie professionali che non vengono denunciate all’Istituto assicuratore e che determinano il fenomeno delle malattie perdute e sconosciute, al fine di valutare le eventuali opportune iniziative a tutela dei lavoratori ;

45. Il Referto nella malattia professionale • Finalità: segnalare un episodio su cui l’autorità giudiziaria è tenuta ad indagare per ricercare eventuali responsabilità penali • Art. 365 c.p. prevede che coloro che esercitano una professione sanitaria e che prestano la propria opera in casi che possono presentare i caratteri di un delitto per il quale si deve procedere d’ufficio devono riferirne alla A.G.

46. L’accertamento eventuali responsabilità penali ( Referto art. 365 c.p) Il referto è la segnalazione da inviare all’Autorità Giudiziaria (ovvero al Servizio di Prevenzione e Sicurezza negli Ambienti di Lavoro). Da questa segnalazione parte la procedura per il riconoscimento di eventuali responsabilità nell’insorgenza della patologia. Qualora la malattia superi i 40 giorni (delitto di lesioni colpose gravi o gravissime art. 590 CP) di assenza dal lavoro, ovvero sia causa di una lesione tale da determinare un’inabilità (indebolimento permanente di un senso o di un organo) il medico dovrà redigere il referto. Il referto, tranne il caso di esenzione, (quando si esporrebbe il soggetto assistito a procedimento penale ) sarà inviato all’Autorità Giudiziaria, ovvero alla sede del Servizio di Prevenzione e Sicurezza negli Ambienti di Lavoro. Il referto e la denuncia possono, pur avendo destinatari differenti (il referto solo SPSAL, la denuncia INAIL,DPL,SPSAL), possono essere inviate su un unico modello quando la patologia è inserita nell’elenco di cui al D.M 14 gennaio 2008.

47. Che cosa deve contenere il referto? • Le generalità del proprio assistito • Il luogo ove l’assistito attualmente si trova • Il luogo, il tempo e le altre circostanze dell’intervento medico • Le notizie che servono a stabilire le circostanze del fatto • I mezzi con i quali il fatto è stato commesso • Gli effetti scaturiti o che potranno scaturire dall’evento

48. OBBLIGO DI REFERTO MEDICI COMPETENTI MEDICI OSPEDALIERI MEDICI PATRONATI INAIL MEDICI SPECIALISTI SPSAL ASL INPS ALTRI SANITARI MEDICI DI MEDICINA GENERALE

50. “… Quando veniamo da te ci strappiamo di dosso i nostri cenci e tu ascolti qua e là sul nostro corpo nudo. Sulla causa della nostra malattia un solo sguardo ai nostri cenci ti direbbe di più… Bertold Brecht (dal Discorso di un Lavoratore ad un medico)