Jornadas Diabetes y Corazón

1. Jornadas Diabetes y Corazón Síndrome Coronario Agudo en el paciente Diabético Gustavo Rolando Servicio de Cardiología Hospital Gral de Agudos DrIgPirovano

2. El paciente diabético con dolor precordial

3. Interrogatorio Factores de Riesgo Coronario : Si bien son útiles para determinar la probabilidad de enfermedad coronaria , en el contexto agudo de la consulta por dolor de pecho solo son predictores modestos de SCA La edad avanzada , el género masculino la presencia de “Diabetes” y la historia familiar positiva en hombres son predictores de SCA Grundy SM y col.AHA/ACC scientificstatement :Assessment of cardiovascular risk by use of multiple-risk-factor assessmentequation A stetement of healthcare professionalsfrom de AHA/ACC .J.Am.Coll.Cardiol.1999,34;1348-59

4. IAM SIN DOLOR DE PECHONational Registry of MI-2--JAMA 2000; 283:3223-29 de 434877 pacientes con diagnóstico de IAM el 33% no presentó dolor precordial este grupo fue 7 años mayor en promedio predominaron el sexo femenino, la “diabetes” y antecedentes de insuficiencia cardíaca el diagnostico correcto al ingreso fue el 22% (vs 50) la demora al tratamiento fue de 8 hs (vs 5 hs) recibieron tratamiento adecuado el 25% (vs 74) la mortalidad hospitalaria fue de 23% (vs 9)

5. Riesgo clínico (IAM y muerte) en AIModificadodeBraunwald y col. Circulation 2003, 108(supl III):III27-III37

6. Mortalidad histórica del Infarto

7. Composición de la placa En el estudio PROSPECT se realizó ultrasonido endovascular (IVUS) para caracterización de placas luego de un SCA Los pacientes diabéticos y con síndrome metabólico tuvieron una incidencia de eventos adversos mayores cardíacos a 3 años significativamente mayor La extensión de la lesión , la carga de placas , el core necrótico y el contenido de calcio fue significativamente mayor en las lesiones no culpables de paciente diabéticos y con síndrome metabólico JACC CardiovascImaging. 2012 Mar;5(3 Suppl):S42-52.Plaque composition and clinicaloutcomes in acutecoronarysyndromepatientswithmetabolicsyndromeor diabetes. Marso SP, Mercado N, Maehara A, Weisz G, Mintz GS, McPherson J, Schiele F, Dudek D, Fahy M, Xu K.

8. Pronóstico En pacientes post-síndrome coronario agudo con tratamiento médico óptimo la diabetes es el único marcador independiente de eventos cardiovasculares dentro de los tradicionales factores de riesgo cardiovascular Eur J PrevCardiolog. 2012 Jan 6. [Epubahead of print] Predictors of cardiovascular prognosis in patientsreceivingoptimizedsecondarypreventionmeasuresafteracutecoronarysyndrome. Lafitte M, Pucheu Y, Latry K, Dijos M, Casassus E, Couffinhal T.

9. Tratamiento farmacológico o conservador

10. Tratamiento farmacológico convencional O2 Analgéicos Nitroglicerina Aspirina Clopidogrel Heparina Betabloqueantes IECA Inhibidores de mineralocorticoides Estatinas

11. Hiperagregación plaquetaria en DBT

12. Antiplaquetarios En pacientes diabéticos la hiperreactividad plaquetaria es común y puede contribuir a la elevada incidencia de eventos cardiovasculares La combinación de Prasugrel y Aas demostró mayor beneficio clínico (menos eventos CV y menor incidencia de sangrados) que Clopidogrel en pacientes diabéticos (OPTIMUS 3 trial) El mismo beneficio se obtuvo con Ticagrelor (PLATO trial) Prim Care Diabetes. 2012 Mar 10. Antiplatelettherapyforpatientswith diabetes mellitus and acutecoronarysyndrome. Saucedo JF.

13. Inhibidores de GP IIb/IIIa y Antitrombínicos directos El ISAR-REACT 2 trail apoya el uso de Abciximab en pacientes con SCA de alto riesgo incluyendo Diabetes La Bivalirudina es tan efectiva como los inhibidores de GP IIb/IIIa en pacientes diabéticos con menor tasa de sangrados N Engl J Med. 2006 Nov 23;355(21):2203-16. Bivalirudinforpatientswithacutecoronarysyndromes. Stone GW, McLaurin BT, Cox DA, Bertrand ME, Lincoff AM, Moses JW, White HD, Pocock SJ, Ware JH, Feit F, Colombo A, Aylward PE, Cequier AR, Darius H, Desmet W, Ebrahimi R, Hamon M, Rasmussen LH, Rupprecht HJ, Hoekstra J, Mehran R, Ohman EM; ACUITY Investigators

14. Tratamiento invasivo

15. Problemas en el tratamiento de revascularización Angioplastia con stent : alta tasa de reestenosis Cirugía de revascularización miocárdica (CRM) : malos lechos

16. Angioplastia con stent con drogas El seguimiento de cinco años del estudio SCORPIUS demostró eficacia antirestenótica del SES (Sirulimus-elutingstent) en pacientes diabéticos con reducción significativa de la necesidad de revascularización de la lesión problema y comparable tasa de mortalidad , infarto y stent trombosis comparado con bare metal stent Am Heart J. 2012 Mar;163(3):446-453.e1. Five-yearresults of theMulticenterRandomizedControlled Open-LabelStudy of the CYPHER Sirolimus-ElutingStent in theTreatment of DiabeticPatientswith De Novo NativeCoronaryArteryLesions (SCORPIUS) study: A German multicenterinvestigationontheeffectiveness of sirolimus-elutingstents in diabeticpatients. Sinning JM, Baumgart D, Werner N, Klauss V, Baer FM, Hartmann F, Drexler H, Motz W, Klues H, Voelker W, Pfannebecker T, Stoll HP, Nickenig G.

17. CRM sin bomba vs Stent con droga Durante un seguimiento de 2,6 +/- 1,6 años , no hubo diferencias en mortalidad por toda las causas y muerte cardíaca entre los grupos randomizados a Cirugía de revascularización sin circulación extracorpórea vs ATC con stent con sirulimus Sin embargo la incidencia de SCA , revascularización del vaso tratado , y eventos cardíacos y cerebrovasculares adversos fue marcadamente mas baja en pacientes con CRM (SYNTAX trail) J Cardiol. 2012 Mar;59(2):195-201. Epub 2012 Feb 7. Comparingoutcomesafter off-pumpcoronaryartery bypass versus drug-elutingstent in diabeticpatients. Dohi S, Kajimoto K, Miyauchi K, Yamamoto T, Tambara K, Inaba H, Kuwaki K, Tamura H, Kojima T

18. Manejo de la glucemia durante la internación por SCA

19. Hiperglucemia al ingreso y Mortalidad

20. Criterios diagnósticos de DBT en pacientes ingresados por SCA 79 % de los pacientes con glucemia elevada al ingreso mostraron tener trastornos en el metabolismo de la glucosa El nivel de glucemia al ingreso , la HbA1c y glucemia en ayunas tuvieron baja sensibilidad para detectar Diabetes no diagnosticada La PTOG parece ser el mejor test para valorar la presencia de diabetes previamente no diagnosticada o trastornos en el metabolismo de la glucosa en pacientes con hiperglucemia y SCA Heart. 2012 Jan;98(1):37-41. Epub 2011 Jun 27. Comparison of diagnosticcriteriatodetectundiagnosed diabetes in hyperglycaemicpatientswithacutecoronarysyndrome. de Mulder M, Oemrawsingh RM, Stam F, Boersma E, Umans VA.

21. Valor pronóstico de la HbA1c al ingreso en SCA La Glucemia elevada al ingreso de un SCA es un fuerte predictor de eventos adversos a corto plazo No obstante la cifra de HbA1c al ingreso no demostró estar asociada con eventos cardiovasculares a corto plazo en pacientes admitidos por SCA ClinCardiol. 2011 Aug;34(8):507-12. doi: 10.1002/clc.20915. Epub 2011 Jun 29. Thevalue of admissionHbA(1c) level in diabeticpatientswithacutecoronarysyndrome. Chan CY, Li R, Chan JY, Zhang Q, Chan CP, Dong M, Yan BP, Lam YY, Yu CM.

22. DIGAMI 1 620 pacientes diabéticos admitidos por infarto fueron randomizados a recibir una infusión de Insulina-Glucosa seguido de un régimen multidosis de Insulina SC por 3 o mas meses vs tratamiento convencional Luego de 1 año de seguimiento se logró una reducción de mortalidad relativa del 29 % en el grupo tratado con Insulina El grupo mas beneficiado fue el que presentaba un perfil de menor riesgo CV y sin tratamiento previo con Insulina J Am CollCardiol. 1995 Jul;26(1):57-65. Randomized trial of insulin-glucoseinfusionfollowedbysubcutaneousinsulintreatment in diabeticpatientswithacutemyocardialinfarction (DIGAMI study): effectsonmortality at 1 year. Malmberg K, Rydén L, Efendic S, Herlitz J, Nicol P, Waldenström A, Wedel H, Welin

23. DIGAMI 2 Se compararon tres estrategias de manejo de la glucemia en pacientes ingresados por infarto de miocardio : 1- infusión de Insulina-glucosa seguida por Insulina largo plazo y control glucémico ; 2 – Insulina-glucosa seguida de control glucémico standard ; 3 - manejo metabólico rutinario según la institución El estudio no pudo demostrar diferencias en mortalidad entre los grupos 1 y 2 , ni 2 y 3 . Tampoco hubo diferencias en reinfarto no fatal y stroke EurHeart J. 2005 Apr;26(7):650-61. Epub 2005 Feb 23. Intense metabolic control bymeans of insulin in patientswith diabetes mellitus and acutemyocardialinfarction (DIGAMI 2): effectsonmortality and morbidity. Malmberg K, Rydén L, Wedel H, Birkeland K, Bootsma A, Dickstein K, Efendic S, Fisher M, DIGAMI 2 Investigators.

24. Consenso Francés de manejo de Hiperglucemia en SCA Los sujetos con una HbA1c > 6,5 al ingreso deben ser catalogados de diabéticos Los sujetos con HbA1c < 6,5 deben realizarse una PTOG 7 a 28 días luego del SCA Durante la internación en cuidados críticos debe iniciarse tratamiento con Insulina continua a aquellos pacientes con Glucemia al ingreso > 180 mg/ml y en aquellos pacientes con DBT conocida y Glucemia > 140 mg/ml El objetivo de glucemia a alcanzar es entre 140 y 180 mg/ml Luego del egreso de cuidados críticos el tratamiento con Insulina puede cambiarse a antidiabéticos según el perfil metabólico de cada paciente Diabetes Metab. 2011 Dec 30. [Epubahead of print] Consensusstatementonthecare of thehyperglycaemic/diabeticpatientduring and in theimmediatefollow-up of acutecoronarysyndrome. Vergès B, Avignon A, Bonnet F, Catargi B, Cattan S, Cosson E, Ducrocq G, Elbaz M, Fredenrich A, Diabetes and Cardiovascular Diseasestudygroup of the Société francophone du diabète (SFD), in collaborationwiththe Société française de cardiologie (SFC)

25. Transición de Insulina EV a SC en pacientes con SCA El protocolo especifica que el paciente reciba el 100 % de su requerimiento de Insulina SC diaria desde el primer día de dieta VO Calculada como la cantidad de Insulina EV durante las últimas 12 hs de administración , dividida en dos : 50 % basal y 50 % prandial Demostró efectividad y seguridad (tasa de hipoglucemias 7,7 el primer día y 26 % en los primeros tres días) Diabetes Care. 2011 Jul;34(7):1445-50. Epub 2011 May 18. Transitionfromintravenoustosubcutaneousinsulin: effectiveness and safety of a standardizedprotocol and predictors of outcome in patientswithacutecoronarysyndrome. Avanzini F, Marelli G, Donzelli W, Busi G, Carbone S, Bellato L, Colombo EL, Foschi R, Riva E, Roncaglioni MC, De Martini M; Desio Diabetes DiagramStudyGroup

26. Administración pre-Hospitalaria de Solución Insulina-Glucosa-Potasio en SCA Se ha propuesto que la inmediata administración de Solución de IGK en contexto de un SCA reduciría el riesgo de Arritmias e injuria miocárdica No se encontraron diferencias progresión del IAM ni sobrevida a 30 días . Solo hubo diferencias en el endpoint compuesto de Mortalidad intrahospitalaria y paro cardíaco JAMA. 2012;307(18) Out-of-Hospital Administration of Intravenous Glucose-Insulin-Potassium in Patients With Suspected Acute Coronary Syndromes The IMMEDIATE Randomized Controlled Harry P. Selker, MD, MSPH Joni R. Beshansky, RN, MPH Patricia R. Sheehan, RN, MS, MPH Joseph M. Massaro, PhD John L. Griffith, PhD

27. Muchas gracias