CANCER DE PRÓSTATA EN A.P.

1. CANCER DE PRÓSTATA EN A.P. Dra. Raquel Baños Morras C. S. Buenos Aires

2. Esquema que ilustra los sucesos de carcinogénesis en el epitelio prostático. Se aprecia el tejido benigno, el tejido hiperplásico, la neoplasia intraepitelial prostática y el cáncer en sus fases invasiva y metastásica.

3. FUNDAMENTO NOSOLÓGICO

4. EPIDEMIOLOGÍA • 700.000 varones diagnosticados al año en el mundo y una tasa estandarizada mundial de 104 /100.000 varones. • Hay una mayor incidencia en Europa y Norteamérica, y la menor entre la población china. • Cifras del Instituto Nacional de Estadística de 2003 en nuestro país recogen 5.606 defunciones debido al cáncer de próstata siendo la edad media de 79 años • 30-40% de los varones de 60 años y el 60-70% a los 80 años presentan células cancerosas en autopsias • 1 de cada 6 varones en países occidentales lo tendrán.

5. ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO • Origen multifactorial cuyas causas potenciales incluyen factores endocrinos, genéticos y ambientales. • La incidencia del cáncer de próstata está íntimamente ligada a la edad, a la raza y a la historia familiar

6. Factores de riesgo principales • Los andrógenos: su presencia, al menos como factor permisivo, parece ineludible. • La influencia de la edad : En España la tasa de incidencia en varones menores de 65 años es del 13,3/100.000 varones, mientras que en edades superiores pasa a ser del 386/100.000 • Distribución étnica y geográfica : los afroamericanos mantienen la mayor incidencia de cáncer de próstata clínico del mundo, mientras que la menor incidencia se da en China y Japón. • La historia familiar: hay un incremento del riesgo relativo entre 1.5 y 5 veces en función del grado de parentesco o del número de familiares afectos

7. OTROS FACTORES DE RIESGO • La dieta grasa y el consumo excesivo de carne ha sido asociado con un modesto aumento del riesgo • El consumo de vegetales, especialmente los vegetales crucíferos (col, brócoli, repollo) y el tomate (licopenos) pueden estar asociados a una disminución de la incidencia de cáncer de próstata 70 • El consumo de pescado también ha demostrado un efecto protector • Hay una relación inversa entre polifenoles (frutas, té verde y vino tinto) y el riesgo de cáncer de próstata • Efecto protector del consumo de soja e isoflavonas,

8. OTROS FACTORES DE RIESGO 2 • La vitamina E (alfa-tocoferol), vitamina D y selenio pueden tener un efecto antiproliferativo tumoral • El tabaquismo y el incremento de cáncer, fundamentalmente más agresivos, y el de la inflamación crónica.

9. TIPOS DE CARCINOMAS • Cuando nos referimos al cáncer de próstata en la mayoría de los casos nos referimos al adenocarcinomaacinarexisten otros tipos histológicos que representan en conjunto un 8% del global. • El adenocarcinoma ductal derivado de los ductos prostáticos que presenta peor pronóstico dada su mala respuesta al tratamiento hormonal. • El carcinoma neuroendocrino representa un subtipo minoritario radio y quimiorresistente cuya única opción terapéutica es la cirugía.

10. LA NEOPLASIA INTRAEPITELIAL PRÓSTATICA (NIP) • La neoplasia intraepitelial próstatica (NIP) es un proceso en el que se ven afectados ductos y acinos, dividiéndose en NIP de bajo grado y NIP de alto grado • La aparición de NIP en la primera biopsia lleva aparejado una mayor incidencia de cáncer de próstata tras repetir la biopsia.

11. EVOLUCIÓN DEL CA • La neoplasia intraepitelial próstatica (NIP) de bajo grado y (NIP) de alto grado • El Adenocarcinoma: La mayoría de estos tumores se localizan en la zona periférica • El sistemas de clasificación para evaluar el adenocarcinoma prostático más utilizado es el descrito por Gleason • El sistema de Gleason se basa en el patrón de diferenciación glandular y en el patrón de crecimiento del tumor a pequeño aumento. Se valora cada patrón de 1 a 5, desde el más diferenciado al menos diferenciado. Este sistema de gradación arquitectónica nos permite predecir el curso clínico y pronóstico del paciente presentando una buena correlación con la supervivencia esperada

12. CLASIFICACIÓN DE GLEASON

13. DIAGNÓSTICO Y ESTADIFICACIÓNDEL CÁNCER • Es asintomático en los estadios localizados de la enfermedad. • Cuando el tumor da síntomas como hematuria, hemospermia, uropatía obstructiva o dolor óseo suele ser sinónimo de un estadio avanzado de la enfermedad. • Actualmente en nuestro país solamente el 10-15% de los pacientes se diagnostican en fase metastática • El diagnóstico precoz del cáncer de próstata se sustenta en un trípode constituido por el tacto rectal, el antígeno prostático específico (PSA) y la ecografía transrectal (ETR). • El diagnóstico definitivo es lógicamente anatomopatológico

14. TACTO RECTAL • Tacto rectal: La presencia de un nódulo, induración o asimetría de la próstata a través de la exploración rectal debe ser valorada como sospechosa en un principio. El valor predictivo positivo del tacto oscila, sin embargo, entre el 11% y el 63% hay que áreas de infarto, litiasis o nódulos de hiperplasia pueden ser erróneamente atribuidos a cáncer.

15. CLASIFICACIÓN TNM

16. PSA • El PSA es un marcador muy sensible pero poco específico, por lo que nos permite determinar que la próstata está enferma, pero no nos indica “el apellido de la enfermedad.” • Se debe informar al paciente de que el objetivo de solicitar esta prueba es el de descartar un Cáncer de Próstata. • Se encuentran un 26,9% de cánceres con valores de PSA entre 3-4ng/ml. • Es un excelente marcador en la monitorización terapéutica de los pacientes

17. El punto de corte normal del PSA es controvertido: Hoy en día y la mayoría de los grupos considera que se sitúa en los 4 ng/ml. Por encima de 10 ng/mlse considera anormal Entre 4 y 10 ng/mlel porcentaje de Cáncer de Próstata es de un 20%. PSA

18. PSA LIBRE yTOTAL • El cociente entre el PSA libre sobre el total debe ser mayor de 0.20 ng/ml • PSA Libre / PSA Total > 0,25 ng/ml • 100% de sensibilidad y un 35% de especificidad • PSA Libre / PSA Total > 0,20 ng/ml • 85% de sensibilidad y un 50% de especificidad • Cuanto menor es ese cociente mayor el riesgo de presentar un Ca de próstata

19. PSA • Los pacientes tratados con inhibidores de la enzima 5 alfa reductasa (finasteride y dutasteride) descienden sus niveles séricos un 50% al año de tratamiento sin variar el cociente PSA libre / PSA total • Para calcular el PSA hay que multiplicar por 2 el resultado en estos pacientes • El incremento >0.75 ng/ml al año => > riesgo de cáncer

20. DIAGNÓSTICO PRECOZ DEL CÁNCER

21. LA ECOGRAFÍA TRANSRECTAL (ETR) • El valor predictivo positivo de la ecografía transrectal es en el mejor de los casos del 50%. Es decir sólo será cáncer 1 de cada 2 áreas ecográficas sospechosas • El patrón de imagen del cáncer de próstata es muy variado. • La imagen más típica de un tumor prostático es la de un nódulo hipoecoico en la zona periférica de la glándula Tumores de gran volumen o más indiferenciados pueden tomar un aspecto de nódulo mixto. El problema surge en que entre el 24%-40% de los tumores son isoecoicos, indistinguibles en la imagen y sólo detectables con biopsias aleatorizadas de la glándula

22. DIAGNÓSTICO PRECOZ DEL CÁNCER • Combinación de las pruebas diagnósticas: Como se ha comentado, es imprescindible la asociación de las tres modalidades diagnósticas mencionadas para el diagnóstico del cáncer de próstata. • Nuevos marcadores moleculares: son el GSTP1, la alfa-metil-acil-CoA racemasa, la telomerasa, el antígeno específico de membrana y el DD3PCA3. • En cuanto a los marcadores de interés pronóstico los datos más contrastados son los del Ki-67, p53, p21, p27, bcl-2, c-Myc, VEGF, y la E-cadherina

23. DIAGNÓSTICO DE EXTENSIÓN • La ecografía transrectal junto a la resonancia magnética son las dos mejores técnicas para determinar la extensión extracapsular del cáncer, por encima del CT. • La eficacia de la ecografía transrectal (la mejor prueba) demuestra que se trata de una exploración poco sensible (14%-62% según series), haciendo referencia al elevado porcentaje de pacientes con ecografía normal e invasión microscópica de las vesículas • El patrón oro del diagnóstico ganglionar es la linfadenectomía (laparoscópica o abierta).

24. DIAGNÓSTICO DE EXTENSIÓN • La gammagrafía ósea es la prueba con mayor sensiblidad diagnóstica, superior a la determinación de fosfatasas alcalinas séricas y series radiográficas óseas. Para la valoración de la extensión ósea • Puede metastatizar en cualquier órgano, más frecuentemente en ganglios distales, pulmón, hígado, cerebro y piel. Examen clínico, Rx de tórax, CT y RMN son adecuadas si existe sospecha de afectación de estos órganos blandos • El PSA se muestra cómo un excelente marcador de enfermedad metastásica Con valores superiores a 100ng/ml su valor predictivo es del 100%

25. TRATAMIENTO • El manejo de esta enfermedad requiere un adecuado establecimiento del riesgo de progresión y muerte por la misma. La estadificación local, regional y de enfermedad a distancia (clasificación TNM expuesta) establece en líneas generales la categorización terapéutica. Los tumores, a este efecto, son divididos en tumores localizados, localmente avanzados y alto riesgo y cánceres diseminados, cuyas estrategias terapéuticas son muy diferentes.

26. CÁNCER LOCALIZADO • Tratamiento del cáncer de próstata localizado: • Abstención terapéutica • Prostatectomía radical: Las complicaciones más importantes de la prostatectomía radical son la disfunción eréctil y la incontinencia urinaria • Radioterapia externa: Los efectos secundarios pueden ser agudos durante el tratamiento o los 3 primeros meses, y crónicos que ocurren meses o años después del tratamiento. La toxicidad aguda incluye síntomas rectales como sangrado, proctitis, diarrea y síntomas miccionales como polaquiuria, disuria o hematuria. La mayoría de estos síntomas se resuelven dentro de las 2-6 semanas posteriores a la finalización del tratamiento

27. CÁNCER LOCALIZADO • Tratamiento del cáncer de próstata localizado: • Radioterapia externa: Los efectos secundarios pueden ser agudos durante el tratamiento o los 3 primeros meses, y crónicos que ocurren meses o años después del tratamiento. La toxicidad aguda incluye síntomas rectales como sangrado, proctitis, diarrea y síntomas miccionales como polaquiuria, disuria o hematuria. La mayoría de estos síntomas se resuelven dentro de las 2-6 semanas posteriores a la finalización del tratamiento • Las complicaciones tardías, más temibles, incluyen la proctitis crónica, ulceraciones vesicales, hematurias repetidas o estenosis de uretra. La incidencia de disfunción eréctil alcanza al 30-40% de los pacientes radiados

28. CÁNCER LOCALIZADO • Braquiterapia de baja tasa: la colocación de semillas de material radiactivo en el interior del parénquima prostático a través del periné y guiados mediante ecografía transrectal . Ideal en pacientes con cáncer de próstata de bajo riesgo (PSA <10, Gleason ≥6 y estadio <T2c), y que no presenten una clínica miccional severa. • Los efectos 2º de la braquiterapia de baja tasa incluyen fundamentalmente toxicidad rectal y genitourinaria durante un periodo de 2 a 6 semanas, clínica de polaquiuria, urgencia y disminución del calibre miccional, alteraciones del hábito intestinal y rectorragias. Disfunción eréctil puede aparecer en el 20-30%

29. CÁNCER ALTO RIESGO • Es aquel cuyo tratamiento locorregional resulta insuficiente para erradicar la enfermedad • Los tumores T3, la existencia de un Gleason mayor de 7 o un PSA superior a 20ng/ml • El tratamiento hormonal puede convertirse en la opción más recomendable • Una supervivencia total a 5 años del 78% en el brazo de tratamiento hormonal administrado durante 3 años frente al 62% en el brazo de RT aislada.

30. CÁNCER AVANZADO • En caso de documentarse afectación ganglionar, diseminada o simplemente tumores cuyos parámetros impliquen una muy baja posibilidad de cura, el tratamiento de elección del CP es la hormonoterapia. Tambien incluye a los pacientes con recidiva biológica, o con altas probabilidades de recidiva tras terapia radical de intención curativa. • La supresión hormonal, efectuada mediante diversas manipulaciones, es admitida como estándar del tratamiento del CP diseminado

31. CASTRACIÓN • 1. La orquiectomía subalbugínea debe considerarse el patrón de referencia en el tratamiento hormonal del cáncer de próstata. • 2- Los análogos sintéticos de la hormona hipotalámica liberadora de LH (aLHRH) (leuprorelina, goserelina, triptorelina y buserelina) son actualmente el tratamiento de supresión hormonal más utilizado en nuestro medio (70% de mercado) • La castración es bien tolerada por los pacientes. Los efectos 2º derivados de la pérdida de hormonas sexuales incluyen la impotencia y la pérdida de libido, los sofocos o golpes de calor, cambios físicos como la ginecomastia o el aumento de peso, cambios metabólicos y alteraciones mentales y emocionales

32. CASTRACIÓN • 3 Los andrógenos periféricos : Los antiandrógenos son clasificados según su estructura química en esteroideos (acetato de ciproterona y acetato de medroxiprogesterona) y antiandrógenos no esteroideos (flutamida y bicalutamida) tienen limitando su uso a la castración sumados a un análogo LHRH • Efectos 2º: la impotencia y la pérdida de libido, sofocos o golpes de calor (“hot flushes”), ginecomastia, pérdida del vello corporal y aumento de peso, la atrofia muscular, anemia, alteraciones del perfil lipídico, hiperglucemias y cierto estado subdepresivo y de déficit cognitivo, la osteoporosis con incremento de fracturas y de la mortalidad asociada. La densidad mineral ósea se reduce entre el 3% y el 10% anual.

33. CASTRACIÓN • 4 Bloqueo completo frente a castración simple: El bloqueo androgénico completo, combinado o máximo, pretende la eliminación del 5% de testosterona circulante proveniente de la suprarrenal que dentro de la célula prostática es convertida en el andrógeno efectivo, la DHT. Combina la orquiectomía médica (aLHRH) o quirúrgica con un antiandrógeno periférico como la flutamida o la bicalutamida.

34. BLOQUEO HORMONAL

35. EFECTO 2º CASTRACIÓN

36. RECIDIVA BIOQUÍMICA • Cuando un Ca de Próstata se trata con intención curativa (prostatectomía radical o radioterapia) se interrumpe la producción del PSA y llega a anularse. • En pacientes con PROSTATECTOMÍA RADICAL un valor de PSA > 0.2 ng/ml será señal de Ca activo • Tras radioterapia el PSA que queda se llama “nadir”” de PSA. La elevación progresiva de este implica progresión de la enfermedad. • Tras hormonoterapia, la elevación de las cifras de PSA implican progresión de la enfermedad por hormonorresistencia.

37. Esquema que ilustra los sucesos de carcinogénesis en el epitelio prostático. Se aprecia el tejido benigno, el tejido hiperplásico, la neoplasia intraepitelial prostática y el cáncer en sus fases invasiva y metastásica.