Wendy S Atkin & al Lancet 08/05/2010

1. Once-only flexible sigmoidoscopy screening in prevention of colorectal cancer: a multicentre randomised controlled trial Wendy S Atkin & al Lancet 08/05/2010

2. Introduction • Cancer colorectal (CCR): 3e K le + diagnostiqué • 1 million de cas, 600 000 décès / an • Survie fortement liée au stade lors du Dg • formes localisées: 90 % • Recherche de sang occulte dans les selles • détection des cas précoces • biennal => réduction mortalité: 25%

3. Introduction • Dépistage: prévention potentielle CCR • Adénomes • origine de la majorité des CCR • croissance asymptomatique • fréquents: 20-30% population • 2/3 adénomes et CCR: rectum et colon sigmoïde • accessible à la sigmoïdoscopie souple (SS) • SS: bien acceptée, peu dangereuse, rapide

4. Introduction • Observations: • Majorité des patients avec CCR: adénome à 60 ans • Exérèse des adénomes per-endoscopique: prévention du CCR à long terme

5. Objectif Dépistage par seulement une SS entre 55-64 ans: méthode coût-efficace et acceptable pour réduire l’incidence et la mortalité du CCR???

6. Méthodes • Essai randomisé • Recrutement: Novembre 1994 - Mars 1999 • 14 centres au RU (11 Angleterre, 2 P.Galles, 1 Ecosse)

7. Méthodes • Patients • 55-64 ans • enregistrés auprès d’un MG • Critères d’exclusion (MG) • consentement impossible • ATCD adénome ou CCR ou MICI • pathologie sévère ou terminale • espérance de vie < 5 ans • colo- ou sigmoïdoscopie dans les 3 dernières années

8. Méthodes • Patients éligibles • information écrite: CCR, dépistage • questionnaire • dont « si vous étiez invités au dépistage du CCR, y participeriez-vous? » • Exclusion si • nbx ATCD familiaux CCR (2 ou +) • symptomes de CCR

9. Méthodes • Randomisation centralisée des patients « intéressés »(blocs de 12) • groupe intervention (SS): rdv • groupe contrôle: pas de contact • ratio 1:2 • stratification • centre • MG • type de ménage: nb de patients « intéressés »

10. Méthodes • Dépistage endoscopique: hospitalier • sigmoïdoscopie + polypectomie: petite taille • + coloscopie: si critères de haut risque • ≥≥1cm • ≥≥3 adénomes • histologie: tubulovilleux, villeux • dysplasie sévère ou malignité • ≥≥20 adénomes hyperplasiques au delà du colon distal • RAD: pas de polype ou polypes à faible risque

11. Méthodes • Surveillance • EI physiques et psychologiques • qualité des examens • Suivi: médiane 11 ans • Registre central du service de santé nationale (NHSCR): changement de nom, émigration, date DC • Registres des cancers: Dg CCR • Bureau des Statistiques nationales: causes DC

12. Méthodes • Fin du suivi • décès • émigration • perdu de vue • 31 dec 2008

13. Méthodes • Siège du CCR: CIM-10 • proximal: colon proximal au sigmoïde (C18.0-C18.6) • distal: sigmoïde et rectum (C18.7, C19, C20) • non spécifié (C18, C18.9) • Morphologie: CIM-02

14. Méthodes • Nb de sujets nécessaires: • puissance 90% • différence de 20% entre les groupes à 10 ans pour l’incidence et à 15 ans pour la mortalité • pour un taux de participation de 55%

15. Méthodes • Critères de jugement • principaux: incidence et mortalité CCR • secondaires: • incidence K distal et proximal • mortalité toutes-causes • mortalité non due au CCR

16. Méthodes • Analyse • Incidence: /100 000 personnes/an • Intention de traiter: modèle de Cox univarié • Per-protocole: méthode de Cuzick (ajustement sur la non-compliance) • Survie: Kaplan-Meier

17. Résultats • 375 744 sujets de 55-64 ans • 7602 exclus par MG (n=2102, 506 cabinets) • 368 142 éligibles: questionaires • 173 416 exclus: • 91 421 pas de réponse • 65 473 « non » • 2642 incertain • 13 880 non réceptioné • 194 726 réponses « intéressé » (53%) • 24 294 exclus

18. Résultats • 170 432 randomisation • groupe contrôle: 113 195 >>> 112 939 • groupe intervention: 57 237 >>> 57 099

19. Résultats • Groupe intervention (n=57 237) • 71% participation (n=40 674) • Après dépistage (SS) • 95% RAD (n=38 525) • 5% coloscopie conseillée (n=2131) • 2051 réalisées (96%) • 1745 programme de surveillance

20. Résultats • Dans chaque groupe • Femmes: 51% • Age moyen: 60ans • Perdus de vue: < 1% • Durée du suivi: 11,2 ans (10,7 - 11,9)

21. Résultats • Cohorte analysée: 2674 CCR • 97% confirmation histologique (n= 2588) • 3% Dg clinique (n=68) • 1% certificat DC (n=18) • exclusion des types histologiques atypiques • >>2617 CCR inclus • chez 2524 sujets (86: 2 ou +)

22. Résultats

23. Résultats Expert indépendant: + 132 décès probablement attribuables au CCR

24. Résultats

25. Résultats (int ttt)

26. Résultats

27. Résultats • Analyse per-protocole • non-observants: similaires au groupe contrôle • Ajustement sur la non-observance • incidence CCR • tous sites: -33% • distal: -50% proximal: -3% • mortalité par CCR: -43%

28. Résultats (perprotocole)

29. Résultats

30. Résultats • Nb de personnes à dépister pour prévenir • 1 Dg CCR: 191 (IC95%=145-277) • 1 décès par CCR: 489 (IC=343-852)

31. Discussion • Etude NORCCAP: pas d’effet sur l’incidence à 7 ans de suivi • Résultats d’autres études à venir • Autres études C/T: réduction incidence et mortalité de 70% >>> ici 50% • Recrutement: • puissance augmentée: étude efficacité • surestimation de la compliance

32. Discussion • Sous-estimation possible des décès dus au CCR: pas de DS après ajustement • Pas d’effet sur le CCR distal: risque prédictible? • Recherche de sang occulte dans les selles • depuis 07/2006 au RU • 59 Dg (45 / 14) >>> analyse de Se: ØDS

33. Discussion • Analyses économiques • diminution potentielle des coûts • par diminution de l’incidence • >>> à répéter avec les données de l ’étude • Mortalité toutes causes sauf CCR: diminution (non signif) >>> pas d’EI inattendus (graves)

34. Discussion • En Europe • 1/2 pays: recommandations • 44%: règles pratiques • 62% Recherche de sang occulte dans les selles (Hemoccult) • 38% Choix entre coloscopie et Hemoccult +/- coloscopie

35. Conclusion • Efficace: incidence -1/3, mortalité >-40% (surtout pour le CCR distal) • Sure, réalisable, acceptable • Protection notable et à long terme contre CCR • Méthode à comparer avec le dépistage actuel