F ONDAZIONE IRCCS I STITUTO N AZIONALE DEI T UMORI

1. LA RETE ONCOLOGICA LOMBARDA SETTE ANNI DOPO: RITORNO AL FUTURO Milano, 11 giugno 2013 La ROL e lo scenario Europeo Marco A. Pierotti FONDAZIONE IRCCS ISTITUTO NAZIONALE DEI TUMORI

2. il cancro è in aumento a livello globale (WHO) 2008 12,4 milioni nuovi casi 2030 20 milioni nuovi casi 2008 8,3 milioni di decessi 2030 12,9 milioni di decessi 2008 28 milioni di casi prevalenti 2030 82 milioni di casi prevalenti

3. il problema cancro Con 25 milioni di casi prevalenti, il cancro sta diventando una delle malattie croniche più diffuse E’ responsabile di in numero maggiore di decessi rispetto all’ AIDS, malaria e tubercolosi considerati insieme (WHO, 2007) Il cancro rappresenta quindi un importante problema sociale anche in termini di sostenibilità economica per i sistemi sanitari

4. Il problema cancro in Europa • In Europa nel 2006 sono stati stimati 1.7 milioni di decessi * • Aumento di nuovi malati oncologici: l’incidenza è in aumento: nel 2006: 3,2 milioni di nuovi malati di cancro in Europa • L’invecchiamento della popolazione europea provocherà l’aumento di tali stime • La prevalenza aumenta in maniera maggiore • I pazienti con malattia oncologica cronica vivono più a lungo • Visione olistica del paziente - ulteriori nuovi bisogni • * Ferlay et al. Estimaates of the cancer incidence and mortality in Europe in 2006. Ann Oncol 2007; 18(3):581-92

5. Conclusioni dalle analisi epidemiologiche • Il cancro è una delle principali malattie croniche • Il trend attuale relativo al miglioramento della percentuale di sopravvivevenza per cancro in Europa non è sufficiente a diminuire il numero dei decessi per cancro nelle prossime decadi • Contestualmente: la biologia del cancro e le moderne tecnologie offrono nuove possibilità per modificare queste tendenze negative

6. lo scenario Europeo: il problema cancro I dati di outcome e di sopravvivenza variano nelle diverse Nazioni europee Esistono difformità tra le diverse Nazioni nei Servizi per l’ oncologia con impatto sulla qualità di cura al paziente

8. EPAAC – European Partnership for action against cancer Scopo: identificare e stabilire la “best care practice” in oncologia nei Servizi Sanitari Europei, promuovendo lo scambio di esperienze con approccio innovativo in ambito organizzativo. Obiettivo primario: il paziente • Settori chiave: • Multidisciplinarietà e Reti oncologiche su base nazionale e/o regionale • Standardizzazione dei trattamenti, cure palliative, • Standard delle cure pediatriche

9. Reti Oncologiche in Europa • GB, 28 reti territoriali • Scozia, 3 reti territoriali • Francia, 1 rete (Rhone-Alpes) • Spagna, 1 rete (Catalogna) • Belgio, 1 rete (Iridium cancer network) • Paesi Bassi, 1 rete (South Eindhoven) • Danimarca, 1 rete • Italia, 6 reti regionali • (Piemonte, Lombardia, Friuli, Trentino, Toscana, Umbria)

10. La Salute in Lombardia ….alcuni dati 9.7 milioni di residenti: 16,3 % della popolazione italiana BUDGET >17 Miliardi € 29 Aziende Ospedaliere pubbliche (95 presidi ospedalieri) 91 Ospedali privati accreditati 15 Aziende Sanitarie Locali 18 IRCCS ( 42% dell’Italia) 9.000 MMG & Pediatri di Libera Scelta 30.000 Operatori Sanitari INTENSA ATTIVITA’ DI RICERCA 35% delle biotech italiane 12 Università di cui 7 Milano > 400 Centri di Ricerca nel campo delle Biotecnologie e di Trasferimento Tecnologico Attrattività: >10% di pazienti da altre Regioni (50% in oncologia)

11. EPIDEMIOLOGIA DEL CANCRO IN LOMBARDIA Tutti i tumori, M+F età 0-84 Incidenza: 47.000 nuovi casi/anno Prevalenza: 385.000 casi/anno Mortalità 22.000 decessi/anno Da: “I Tumori in Italia”

12. Regione Lombardia • per garantire equità nell’erogazione dei servizi sanitari di alta qualità e migliorare l'integrazione tra assistenza primaria, secondaria e terziaria(continuità di cura) • Appropriatezza • Sostenibilità • Efficienza

13. La prospettiva di Regione con il modello di Rete • Realizzare una governance clinica: • INNOVATIVA, fattibile, misurabile, basata sulla rete di servizi, che fornisca benefici per la salute per il paziente per : • diagnosicorretta, • trattamentiappropriati, • continuità di cura, • accessorazionaleallerisorse

14. La prospettiva dei professionisti: • Lavorare in Rete per lo sviluppodellacollaborazionemultidisciplinare • condivisionedeicasiclinici • e condivisione di • buona pratica clinica

15. Architettura di rete I punti fondanti del modello ROL • SviluppareunaCommunity di clinici e ricercatori • Creare un LinguaggioComuneper la condivisione e l'aggiornamento di Linee Guida diagnostiche e terapeutiche per la pratica clinica • Generare e raccogliere i dati clinici tramite “ROL-DOC”: referto di dimissione ospedaliera / visita ambulatoriale strutturato e integrato alle Linee Guida ROL pubblicate sul FSE finalizzate al disease management clinico • SviluppareunaReteClinicaGestita (Managed Clinical Network) • Attuarepercorsiassistenzialiintegrati

16. Migliorare la qualità di cura(semplificazione ed efficacia) Appropriatezza (linee guida) Riduzione dei costi (efficienza) Maggior circolazione delle informazioni-dati Minor migrazione sanitaria Miglioramento dell’accessibilità alla diagnosi e cura (Razionalizzazione dell’ accesso alle risorse - riduzione dei tempi di attesa) Supporto all’Health Technology Assessment Facilitazione e sviluppo della Ricercaclinica e pre-clinica OBIETTIVI DEL MODELLO DI MANAGED CLINICAL NETWORK

17. ORGANIZZAZIONE: ATTORI FONDAZIONE IRCCS ISTITUTO NAZIONALE DEI TUMORI Ente Attuatore • Direzione Generale Salute • Commissione Oncologica Regionale • Sub-commissioni della COR • Governance Community dei medici e ricercatori regionali operanti in ambito oncologico Coordinatori di Patologia Oncologica A.S.L. – D.O.M. Dipartimenti Interaziendali Provinciali Oncologici – D.I.P.O. Enti di Ricerca in Lombardia Partner Tecnologico

18. I vantaggi del modello • Appropriatezza & qualità di cura • il farmacoappropriato al paziente “giusto” • al momentogiusto, alla dose corretta, • Equità: per ognipazienteoncologico • la diagnosi e curamigliori • Economia di scala Condivisione delle infrastrutture (diagnostiche,terapeutiche, biobanche,...) Condivisione delle piattaforme tecnologiche (Next-Generation Sequencing..)

19. START-UP: Settembre 2006 in 22 Aziende Ospedaliere pubbliche ...TODAY: 119 ospedali / strutture sanitarie hanno aderito alla ROL 10 Organizzazioni di Ricerca circa 1800 specialisti di diverse discipline 19

20. La priorità: condivisione delle informazioni cliniche dei pazienti oncologici al centro del sistema ROL, integrata al CRS-SISS rappresenta un modello di interazione organizzativa tra gli stakeholders: specialisti, MMG, tutti gli altri operatori sanitari e il Volontariato oncologico .

21. Risultato (1) - La Community Il pazientedefiniscedirettamente con lo “Specialista ROL” il reparto “virtuale” che risponde alle sue necessità, allargando o circoscrivendo il perimetro di circolazione delle informazioni (la privacy è sempre garantita) L’approccio innovativo si basa sulla gestione di documenti strutturati: informazioni cliniche codificate, definite e condivise dalla comunità oncologica dei medici lombardi Elemento unificante di ROL: … “l’evento clinico” Core business: La condivisione degli eventi clinici

22. Il Linguaggio comune Community clinici lombardi operanti in oncologia ha prodotto tramite processo di consenso REQUISITI CLINICI DI SISTEMA • Condivisione e definizione sintassi e semantica dei ROL-DOC • Lettere di dimissione di ricoveri oncologici ordinari • Lettere di dimissione di ricoveri oncologici Day Hospital • Referti di visite oncologiche ambulatoriali • Richieste e Risposte di teleconsulti oncologici

23. Standard Individualizzate: adatto per uso clinico individuale Solo in fase di sperimentazione Risultato (2) - Linee Guida ROL a partire dalle raccomandazioni cliniche di Opzioni diagnostico-terapeutiche evidence based aggiornate su base annua:

24. Risultati (3) - il ROL-DOC Approccio innovativo • Lettera di dimissioneospedaliera (Day Hospital, ricovero) • Relazioneclinica di visitaambulatoriale • Teleconsultazione • Anamnesi • Eventi anamnestici non oncologici • Trattamenti in base alla fase di malattia • Stato del paziente Il ROL-DOC è un documento “strutturato” < x > Linguaggio comune: condivisione della codifica e della semantica

25. FASE 1 (Prototipo) FASE 2 FASE 1 a Studio e analisi clinico/metodologica Realizzazione compiuta di ROL Consolidamento del prototipo ed estensione a: colon, retto e polmone Sviluppo della piattaforma tecnologica Estensione a tutti i tumori solidi Utilizzo clinico, analisi dati di test Patologie considerate: mammella, melanoma, t. rari maggio 2007 – marzo 2008 gennaio 2009 – gennaio 2011 ottobre 2005 – aprile 2007 Attuale FASE 3 Diffusione della ROL Realizzare ed espandere una solida “community” clinico scientifica costituita da tutti i clinici e ricercatori coinvolti in rete. 2011 - 2013

26. ROL e la Ricerca Il cancro è una malattia genica che ha luogo a seguito dell’accumulo nella stessa cellula di alterazioni dei geni di differenti categorie (oncogeni e geni oncosoppressori)

27. UN NUOVO SCENARIO Strumenti High-throughput Caratterizzazione molecolare dei tumori Terapia a bersaglio molecolare definito Classificazione molecolare

28. TERAPIA A BERSAGLIO MOLECOLARE DEFINITO CLASSIFICAZIONE MOLECOLARE • Una nuova classificazione dei tumori sulla base di lesioni genetiche determina: • Stesso farmaco per differenti tipologie tumorali sul piano istologico(i.e. Imatinibper CML, GIST, DFSP e Cordomi) • - Trattamenti differenti per tumori dello stesso istotipo con differenti lesioni genetiche (i.e. Herceptin nel ca. mammario con Her2 amplificato , Erbitux/Iressa nel cancro del colon e TKI diversi per NSLCC con alterazioni di EGFR,ALK, RET,ROS …)

29. NUOVE TERAPIE PERSONALIZZATE (TP) NUOVE SFIDE Piramide demografica rovesciata Alta incidenza del cancro Sotto pressione la sostenibilità economica del sistema sanitario: TP costano 10 volte più delle le chemioterapie

30. BARRIERE • Aumento dei costi delle nuove terapiee… • Necessità di un numero elevato di campioni tumorali per caratterizzazioni diagnostiche (tissue bank) • Necessità di un numero elevato di pazienti con lo stesso target (farmacogenetica) (trial clinici altamente stratificati) • Necessità di migliorare gli strumenti di bioinformatica per meta-analisi di database contenenti risultati di un numero elevato di analisi high through-put (proiezioni su diversi data-sets)

31. RISPOSTE PAROLE CHIAVE: Lavorare in RETE • Cooperazione vs Competizione • Investimenti tecnologici • Coinvolgimento di tutti gli attori • Condivisione degli obiettivi • Essere attrattivi per le Pharma per la Ricerca clinica • (daticlinici, biomolecolari and imaging molecolare • per una validazione rapida dell’efficacia dei farmaci )

32. Dati molecolari Diagnosi/Terapia Sinergia tra Assistenza e Ricerca per l’appropriatezza nella diagnosi e cura Contestualizzare la ricerca dell’ Accademia Distribuzione dei campioni Raccolta dei campioni Processamento e conservazione dei campioni

33. Il problema della sostenibilità finanziaria del SSN: il paradigma dell’oncologia l’ obiettivo: Gli investimenti per la salute (9% del PIL) devonodiventareproduttivi. llmodello di Rete consentealleinformazioni (daticlinici e biomolecolari) integrate e strutturate di generare valoreeconomico e promuoverepartnership pubblico-privato L’innovazione produce nuova ricchezza

34. Nuovimodelli di collaborazione in Rete È auspicabile siano proposti nuovi modelli di collaborazioni e condivisione delle responsabilità, delle capacità e della proprietà intellettuale tra: Accademia, le Pharma e gli Enti di governo locale. Parte della Mission dei Centri accademici (enti di Ricerca e Ospedali) e le amministrazioni locali dovrebbe essere indirizzata al Miglioramento del processo Drug Discovery / Development

35. IL MODELLO DA MODIFICARE Industria Farmaceutica Know-how nel drug development, ma possibiie limitazioni verso nuove strategie terapeutiche Prodotti: Drug Discovery & Development (3D) Hit►Lead►Drug FASI I / II / III l________________l_____________l Fasi Cliniche Fasi Precliniche Target Discovery & Validation (TDV) |_______________| Accademia Pone le basi per terapie mirate,   ma è carente sia per forma mentis che per risorseper produrre i nuovi farmaci Prodotti: Spesso limitati a pubblicazioni scientifiche

36. Il modello della Biobanca regionale (Banca Tessuti Biologici) AO S.Gerardo, Monza AO Vimercate Altre Aziende sanitarie regionali

37. Obiettivo della Biobanca virtuale regionale: collegare i campioni biologici distribuiti nel territorio con i referti clinici dei Pazienti oncologici Possibilità di effettuare ricerca clinica innovativa, su una base ampiamente territoriale come raramente è possibile ipotizzare, e parallelamente creare un collegamento con la ricerca biologica, come sempre più è richiesto dalla tipologia dei nuovi farmaci a bersaglio molecolare e dalle nuove tecnologie

39. Sinergie per la deframmentazione della Ricerca e generazione di un processo continuo virtuoso nel Drug Discovery & Drug Development RICERCA PRE-CLINICA ROL bersagli molecolari brevettabili infrastrutture (piattaforme) ed expertise NMS Supporto agli studi clinici Ideazione RICERCA CLINICA ROL

40. Nel 2010-2011 sono state realizzate 3 Call per nuova progettualità nell’ambito ROL/REL Ricerca clinica: Studi clinici indipendenti 21 sottomissioni – 15 progetti selezionati Riapertura della Call: 49 nuove sottomissioni – 35 progetti selezionati Call 1 Call 2 Regione Lombardia finanzia: Ricerca pre-clinica: Identificazione di nuovi target allo scopo di sviluppare farmaci per Terapia a bersaglio molecolare definito presso NMS. 30 sottomissioni – 8 progetti selezionati - 6 drugdevelopment su nuovo target - 2 target validations Call 3

41. Le sfide del futuro • Una Rete clinica gestitaPercorsi Diagnostico Terapeutici Assistenziali Integrati • Tutti i pazienti nella Rete • Qualificazione dell’offerta Quali servizi e in quali ospedali • diagnostico/terapeutica (economie di scala) • Misure di performance della Rete Outcomeresearch • Favorire l’integrazione tra Pubblico (Accademia) / privato (Pharma) • Aumentare l’attrattività regionale per gli studi clinici • Portare l'innovazione al letto del paziente