Glaucome chronique à angle ouvert

1. Glaucome chronique à angle ouvert Dr HEUSSE Service OPH Rennes

2. Définition • Neuropathie optique dégénérative liée le plus souvent à une hypertonie oculaire par diminution de l’élimination de l’HA • Bilatérale, souvent asymétrique • Epidémiologie: • Âge: 40- 50 ans • ATCD familiaux de glaucome • Aggravé par fdr cardio-vasculaires • Evolution: lente et insisidieuse, maladie asymptomatique • Maladie cécitante en l’absence de traitement

3. Rappels • Humeur aqueuse • Formation: par les procès ciliaires, dans la chambre postérieure de l’œil. • Mécanismes: passif par ultrafiltration à partir du sang des capillaires des procès ciliaires, et actif par gradient chimique (sécrétion ionique avec appel osmotique) • Composition: Na+, Ca2+, Cl-, HCO3-, Mg2+, glucose, lactates, ascorbate, protéines. • Transfert: de la CP à la CA par la pupille • Elimination: par le trabéculum,dans l’angle irido-cornéen.

5. Rappels • Anatomie de l’angle iridocornéen: • Description: 2 parois, antérieure et postérieure, 1 sommet • Paroi antérieure: face interne de la cornée, qui rejoint la sclère au niveau de l’anneau de Schwalbe. Forme la gouttière scérale, contenant le trabéculum et le canal de Schlemm • Paroi postérieure: base de l’iris qui s’insère sur le corps ciliaire. • Sommet: fibres du muscle ciliaire

7. Rappels • Anatomie du trabéculum: • Tapisse la gouttière sclérale, entre l’anneau de Schwalbe en avant et l’éperon scléral en arrière. • Filtre constitué de mailles formées de cellules contractiles. • En rapport direct avec le canal de Schlemm: canal circulaire drainant l’HA depuis le trabéculum jusque dans les veines épisclérales.

8. Rappels • Anatomie de la tête du nerf optique: • Formée par la convergence d’1 million de fibres optiques (axones des cellules ganglionnaires), qui se coudent à angle droit. • Contenue dans le canal scléral • Taille variable (petite chez HM, grande chez M) • Contient les vaisseaux centraux de la rétine et un tissu de soutien • Forme verticale ovalaire, présence parfois physiologique d’une petite excavation centrale

10. Examens chez le patient glaucomateux • Acuité visuelle • Tonus oculaire (aplanation) • Pachymétrie • Gonioscopie • Fond d’œil (examen de la papille optique) • Champ visuel automatique 24-2

11. Tonométrie- Pachymétrie • Def: mesure du tonus oculaire par déformation de la cornée • Méthodes: • A aplanation au tonomètre de Goldman: référence+++, examen de contact (goutte d’anesthésique local) • A air: envoi d’un jet d’air pulsé, surestime parfois la tension, très utile pour dépistage de masse • Normale: entre 10 et 21 mmHg • Facteur de variation: épaisseur cornéenne (pachymétrie normale entre 520 et 560 µm. TO sous-estimée si < 520µm; sur-estimée si > 560µm)

12. Gonioscopie Def: étude de l’angle irido-cornéen par un verre de contact pupille non dilatée Permet de classer le glaucome: Description: recherche degré d’ouverture de l’angle: ouvert: trabeculum visible pas de fermeture possible Fermé: trabeculum invisible, GAFA possible Aspect: pigmenté, synéchies, néovaisseaux

14. Fond d’oeil • Pupille dilatée si possible • Etude de la papille optique • Taille • Couleur • Excavation: rapport cup/disc (C/D), normalement <0.3, suspect si > 0.3 et/ou asymétrique • Emergence des vaisseaux centraux de la rétine • Atrophie péripapillaire

16. Champ visuel automatique 24-2 • Etude des 24 degrés centraux du champ visuel • Reproductibilité +++ pour comparaison au fil du suivi du patient • Principe: fixation d’une cible, et projection de stimuli lumineux dans le champ visuel du patient; patient presse un bouton lorsqu’il voit le stimulus • Examen difficile: fiabilité parfois mauvaise et CV non interprétable • Altérations du champ visuel signe la neuropathie optique

19. Formes cliniques • Hypertonie oculaire isolée: • FO et CV normaux: surveillance • Glaucome à pression normale (GPN): • TO normale mais FO et CV altérés • Glaucome pigmentaire: • Trabeculum obstrué par du pigment irien; angle irido-cornéen très pigmenté • Glaucome pseudo-exfoliatif: • Matériel blanchâtre se déposant dans l’œil: trabéculum, capsule antérieure du cristallin

20. Traitement • But: diminuer le tonus oculaire pour protéger le NO • Les fibres optiques déjà perdues ne se régénèrent pas • TTT vise à stabiliser le déficit campimétrique • Moyens: médical, laser, chirurgical • TTT à vie +++

21. Traitement • Médical: • Collyres hypotonisants • 4 classes: • Analogues des prostanglandines: ouvrent la voie d’élimination uvéo-sclérale de l’HA (Travatan*, Xalatan*) • CI: inflammation oculaire, OM, herpès • EI: œil rouge, allongement cils, modification couleur iris • Β bloquants: diminuent la sécrétion d’HA (Timoptol*, Cartéol*) • CI: Asthme, TR cardiaque, migraine, GPN • EI: rougeur œil, bradycardie, baise de la libido,

22. Traitement • Inhibiteurs de l’anhydrase carbonique: réduisent la formation d’HA (Trusopt*, Azopt*) • CI: allergie aux sulfamides, dystrophies endothéliales de cornée • EI: conjonctivite allergique • Adrénergiques α2 agonistes: réduisent formation HA et augmentent élimination uvéo-sclérale (Alphagan*) • CI: enfant, sujet âgé, IMAO, insuff cardio-respiratoire • EI: asthénie, somnolence, céphalées

23. Traitement • Associations fixes: Xalacom* (β- et Prost) Cosopt* (β- et IAC) • Schéma thérapeutique • Monothérapie Prost ou β- selon CI • Si insuffisant: bithérapie Prost et β- si pas de CI • Si insuffisant: trithérapie avec IAC ou α2 agonistes • Si ttt médical insuffisant: laser ou chirurgie

24. Traitement • Laser: • Trabéculoplastie Argon, verre de gonioscopie Impacts sur le trabéculum pour l’ouvrir Réservé au GPAO, G pigmentaire et PEC Délai d’action environ 4 à 6 semaines Durée d’action environ 2 ans

25. Traitement • Chirurgie: • Trabéculectomie: chirurgie perforante • Création d’un passage direct entre la CA et l’espace sous-conjonctival; • Sclérectomie profonde: non perforante • Ablation du toit du canal de Schlemm, pas d’ouverture de la CA

26. Traitement • Schéma thérapeutique: • 1- TTT médical • 2- TTT laser (1 intention si observance mauvaise TTT médical) • 3- TTT chirurgical (1 ou 2 selon observance et réponse au laser)