1 / 49

Case study 50

This case study explores the evaluation of a 34-year-old pregnant Thai woman who presents with abnormal vaginal bleeding in the emergency department. The patient's history, physical examination, and differential diagnosis are discussed, with a focus on placenta previa.

selinaa
Download Presentation

Case study 50

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Case study 50 Facilitator: Pawin Puapornpong

  2. CASE ผู้ป่วยหญิงไทยตั้งครรภ์อายุ 34 ปี มารับการตรวจที่แผนกฉุกเฉินด้วยเรื่อง มีเลือดออกจากช่องคลอดผิดปกติ ประวัติปัจจุบัน • 1 day PTA มีเลือดออกจากช่องคลอดเป็นหยดๆ ไม่มีไข้ ปัสสาวะอุจจาระปกติ

  3. CASE ประวัติทางสูติ-นรีเวช • มีบุตร 2 คน คนโตอายุ 6 ปี คนเล็กอายุ 3 ปี • ประจำเดือนมาทุกเดือน เดือนละ 3-5 วัน ใช้ผ้าอนามัยจำนวนปกติ ประจำเดือนครั้งสุดท้ายประมาณ 8 เดือนก่อน ประวัติโรคประจำตัว ประวัติส่วนตัวและครอบครัว • ไม่มีประวัติโรคเลือด ไม่เคยมีจ้ำเลือดออกผิดปกติ • ไม่มีประวัติแพ้ยาหรือกินยาชนิดใดเป็นประจำ • ผู้ป่วยทำงานที่บ้าน • ที่พักอยู่กับสามีและลูก 2 คน สามีอาชีพรับจ้าง

  4. HISTORY TAKING • เลือดที่ออกปริมาณเท่าไหร่ ระยะเวลา • ลักษณะของเลือดเป็นอย่างไร • อาการเจ็บครรภ์ เจ็บช่องคลอด น้ำเดิน มีมูกเลือดผิดปกติร่วมด้วยหรือไม่ • ลูกยังดิ้นดีหรือไม่ • ไข้ ประวัติเกี่ยวกับเรื่อง Infection ตกขาวผิดปกติ • ปัสสาวะอุจจาระปกติหรือไม่ • ประวัติเกี่ยวกับการฝากครรภ์ ANC risk • ประวัติการตั้งครรภ์ครั้งก่อน • ภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์ • ประวัติรกลอกตัวก่อนกำหนดในครรภ์ก่อน

  5. HISTORY TAKING • ประวัติการได้รับบาดเจ็บบริเวณท้อง เนื้องอกมดลูก • ประวัติโรคประจำตัว เช่นโรคเลือด • สูบบุหรี่ การเสพสารเสพติด • ประวัติครอบครัว : • พี่สาว/น้องสาวมีประวัติรกลอกตัวก่อนกำหนด

  6. PHYSICAL EXAMINATION • Vital signs • Signs of shock • HEENT • Abdomen • Fundal height : ทำเครื่องหมายสังเกตว่ามดลูกขนาดโตขึ้นอย่างรวดเร็วหรือไม่ • Uterine contraction : duration, interval, intensity, tone and tenderness • Leopold’s maneuver : lie, presentation, engagement, EFW • FHR monitoring : NST, CST • PV, PR : ห้ามตรวจจนกว่าจะสามารถ R/O placenta previa ได้ • Extremities : pitting edema

  7. Problem list • Antepartum hemorrhage 1 day PTA • Uncertain LMP • FHS unclear • The fetus is in transverse lie

  8. Differential diagnosis • Placenta previa • Abruptio placentae • Ruptured vasa previa

  9. LAB INVESTIGATION • CBC with platelet count • Grouping and matching for whole blood or PRC 2-6 units • Coagulogram : PT , PTT , INR • Fibrinogen and D-dimer or fibrin degradation product(FDP) • Venous clotting time(VCT) • Ultrasound

  10. Placenta previa

  11. Placenta Previa • Definition: Presence of placental tissue over or adjacent to the cervical os • Total placenta previa • Partial placenta previa • Marginal placenta previa • Low lying placenta previa

  12. Placenta previa • Obstetric emergency • Preterm birth, Perinatal mortality • Maternal morbidity and mortality

  13. Placenta Previa • Incidence • 0.5% of pregnancy • Previous placenta previa-> 2-3% • Prior ceasarean delivery -> 5% (grand multipara)

  14. Placenta Previa • Placental migration • Near term • Increase lower uterine segment • Trophoblastic tissue growth away from the fundus

  15. Placenta Previa • Risk factor • Increasing Parity and/or Maternal age • age 35 yrs 1% , 40 yrs 2% ( normal 0.5) • Maternal race • Cigarette smoking (3 times) • Residence of higher elevation • Previous placenta previa • Prior curettage • Prior cesarean delivery • MSAFP • รกใหญ่หรือรกผิดปกติ

  16. Placenta Previa • History and Physical Examination • Painless third-trimester bleeding • Anemia • True labor paimuterine contraction • Abnormal presentation • Cephalic presentationno engagement • Normal FHR

  17. Placenta Previa • Radiology • Transabdominal Ultrasound • 95% • False Positive : Bladder distension • False negative : รกเกาะด้านบนแต่คลุมลงมาด้านล่าง • Transvaginal Ultrasound • 100% • If can’t see in transabdominal • Transperineal ultrasound • MRI

  18. Placenta Previa • Pervaginal examination • Double set-up

  19. Placenta Previa • Management • 3 FACTORS • Fetal age and thus maturity • Labor • Bleeding and its severity

  20. Placenta Previa • Early management • Admit LR • Maternal monitoring: Vital sign, Urine input/output • Fetal heart rate monitoring • CBC • Grouping and Matching for whole blood and PRC • NPO, IV fluid

  21. Placenta Previa • Maternal complication • Death: <1:1,000 • Placenta accreta/increta/percreta • Cesarean delivery • 1 ครั้ง 20-25% • 2 ครั้ง  50% • Cesarean Hysterectomy • Postpartum hemorrhage • Infection

  22. Placenta Previa • Neonatal complication • Preterm birth, Perinatal Mortility • Birth Asphyxia

  23. Abruptio placenta

  24. Abruptio placenta • Placental abruption, Ablatio placentae, Premature separation of the normally implanted placenta • Definition

  25. Abruptio placenta Cause and risk factor • Gestational hypertension & Preeclampsia • Prior abruption • Old age maternal • Race • Family history • Preterm premature rupture of membrane • Smoking • Cocaine • Thrombophilias • Traumatic abruption • Leiomyoma • Multifetal gestation • Iatrogenic trauma • Chorioamnionitis • Shortened umbilicus • Circumvillatte placenta

  26. Abruptio placenta Diagnosis • History : sign & symptoms • Ultrasound • PV • Examination of the placenta

  27. Abruptio placenta Management • Lab investigation : CBC, BUN/Cr, coagulogram, fibrionogen+FDP • Correct anemia, hypovolemia, hypoxia, electrolyte imbalance • Record input/output • Consumptive coagulopathy -> FFP, cryoprecipitate, fresh whole blood

  28. Abruptio placenta Management • Termination of pregnancy C/S -> เมื่อมีindication เช่น fetal distress • Conservative treatment-> GA<34 wk • Tocolytic -> MgSo4

  29. Abruptio placenta: Complication

  30. Vasa previa

  31. Contents • Placenta • Velamentous cord insertion • Pathogenesis • Vasa previa • Pathogenesis • Physical examination • Diagnosis • Management

  32. Placenta

  33. Velamentous cord insertion • Fetal blood vessels insert into area between amnion and chorion instead of placenta • Unprotected by Wharton’s jelly

  34. Velamentous cord insertion • 1% of singleton gestation • 15% of monochorionic twin gestations

  35. Pathogenesis • Remains unknown; most likely hypothesis is: • Cord initially inserts centrally • Part of the placenta actively proliferates toward the well-vascularized uterine fundus (trophotropism); while the other part involutes • Cord unable to follow the migration of the placenta • Progressively becomes peripheral

  36. Vasa previa • Passage of blood vessels over the internal os below the presenting part of fetus • “Velamentous insertion” over internal os

  37. Vasa previa • Very rare: 1 in 2500 pregnancy • Fetal mortality 60% if rupture • Pathogenesis: similar to velamentous cord insertion • Types • Type 1: Occur with velamentous insertion • Type 2: Occur with bilobed placenta or placenta with succenturiate lobe

  38. Vasa previa • Physical examination: • Rarely found • Pulsatile vessel over cervical os • Palpable on digital examination

  39. Vasa previa • Prenatal diagnosis: • Perform if: • Velamentous cord insertion • Pregnancies conceived following use of assisted reproductive technologies in vitro fertilization • 2nd trimester low-lying placentas • Placenta previa [even if it has resolved] • Bilobed or succenturiate lobe placentas in the lower uterine segment • Multiple gestations

  40. Vasa previa • Prenatal diagnosis: • Real-time transvaginal color Doppler ultrasound imaging • Highly diagnostic • Sensitivity 78% • Specificity 91% • MRI when diagnosis via Doppler ultrasound is uncertain

  41. Vasa previa • Transvaginal ultrasound images showing a posterior placenta with an anterior succinturiate lobe complicated by vasa previa

  42. Vasa previa • Clinical diagnosis: • Suspect when rupture of membrane occur with fetal bradycardia [particularly sinusoidal pattern or bradycardia] • Due to fetal distress  Need of immediate delivery  Post-partum diagnosis by placental examination

  43. Vasa previa • Confirmation test: • To differentiate fetal blood from maternal blood • e.g.: Apt test, Kleihauer-Betke test, Ogita’s test, Londersloot’s test, etc. • Not done clinically due to time requirement

  44. Vasa previa • Apt test: • “Alkali denaturation test” or “Apt–Downey test” • Mix blood with water for hemolysis  mix with NaOH • Positive test: fetal blood [remains pink] • Negative test: maternal blood [turns to yellow-brown]

  45. Vasa previa • Treatment • Requires Cesarean section for delivery • Always look for pulsatile vessels over cervical os before performing artificial rupture of membrane • Emergency Cesarean delivery if: • Premature rupture of membranes • Repetitive variable decelerations refractory to tocolysis • Vaginal bleeding accompanied by fetal tachycardia, a sinusoidal heart rate pattern, or evidence of pure fetal blood by Apt test or Kleihauer-Betke assessment

  46. References and image sources • Drife J, Magowan BA. Clinical Obstetrics and Gynaecology. Edinburgh, UK: Saunders, 2004 • ACOG, Beckmann CRB, Ling FW, Barzansky BM, Herbert WN, Laube DW, Smith RP. Obstetrics and Gynecology, 6th edition. Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins, 2010 • http://www.uptodate.com/contents/velamentous-umbilical-cord-insertion-and-vasa-previa?source=machineLearning&search=vasa+previa&selectedTitle=1~16&sectionRank=1&anchor=H9#H15678079 • http://www.medivisuals.com/images/products/detail/697029-01X.jpg • http://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=OBGYN%2F72943&topicKey=OBGYN%2F6807&rank=1~16&source=see_link&search=vasa+previa&utdPopup=true • http://www.md.ucl.ac.be/didac/anat110/Chapitre1/Placenta4.png

More Related