Les Etats Démentiels

1. Les Etats Démentiels IFSI Boulogne sur Mer – mars 2010 Docteur D.HANIQUE

2. Définition :syndrome organique cérébral déficitaire à type d’affaiblissement acquis et global de toute l’activité psychique. • Ce déficit est d’installation progressive et son évolution est souvent irréversible. • L’âge de survenue est variable fonction de l’étendue suffisante des lésions de la maladie causale. • Leur fréquence particulièrement élevée à un âge avancé de la vie a fait associé communément la démence et la vieillesse. • Epidémiologie :la démence touche surtout le sujet âgé. 5% des sujets de 65 ans pour 20% des sujets de plus de 80 ans. La démence de type Alzheimer est de loin la plus répandue suivie des démences artériopathiques (AVC)représentant à elles deux 75% des démences. Les démences liées à un traumatisme crânien, à l’alcoolisme … sont moins fréquentes mais peuvent toucher des sujets plus jeunes. Son coût social est colossal.

3. Le vieillissement • L’allongement de la durée de vie : liée au progrès d’hygiène, de prévention, des traitements des maladies physiques … • Les mutations sociales : dislocation des générations vivant avec des objectifs et valeurs différents. La personne âgée, mémoire de la famille et de la nation, référence culturelle et religieuse, n’est plus un personnage marquant et devient un membre oublié de la communauté, un laissé pour compte. Dans ces conditions, sans reconnaissance ni lien affectif avec les autres générations, la personne âgée devient vulnérable à toutes les tensions physiques, psychiques ou sociales. Si le vieillissement s’accompagne d’une certaine baisse des aptitudes physiques et psychiques, cette dernière ne provoque pas le même processus de désorganisation selon les contextes : telle personne âgée à la mémoire déclinante, un peu confuse et incontinente sera considérée comme une personne aimable et trouvera de l’affection dans un foyer d’accueil alors qu’une autre présentant les mêmes troubles pourra être jugée mentalement malade (les troubles du comportement peuvent avoir bon dos !) et expulsée vers un service de psychiatrie.

4. La conservation des relations sociales, l’intérêt marqué de la famille élargie sont autant de facteurs d’acceptation de la personne âgée par un milieu donné. • L’âge avançant, les personnes seules (célibataires, veufs ou séparés)deviennent vulnérables et leur faiblesse d’adaptation au milieu se traduit une perte d’initiative comme de but aboutissant à un état de dépendance ,appel à autrui pour être pris totalement en charge. • La vieillesse s’accompagne d’une sensibilité extrême aux pertes affectives, aux modification socio-économiques, aux changements socio-culturels. Une tendance à privilégier le passé comme un temps idéal constitue un aménagement permettant une revalorisation personnelle et un refuge. • Tout vieillissement implique une perte qu’il faut relativiser en fonction des capacités d’adaptation antérieures du sujet, de sa motivation et de ses buts personnels. • Reste qu’il y a de grandes variations d’un individu à l’autre entre l’âge chronologique, l’état physique et l’état psychologique.

5. La démence du sujet âgé : • Début : • Troubles de mémoire: porte souvent sur les faits récents. Le patient a conscience du trouble. • Baisse du rendement intellectuel avec perte de liquidité mentale : le sujet détermine moins bien et moins vite les relations entre les concepts, les images et les faits. Il perd le sens de l’abstrait, est gêné pour les opérations de synthèse. • Troubles du comportement et modification des traits du caractère il n’apprécie plus ou mal la valeur des événements et la portée lointaine des actes (possibles actes absurdes avec désinhibition morale) ; devient irritable, opposant. • Banalisation du langage et du comportement : l’aptitude à l’effort original est atteinte (perte de volonté ou aboulie) ; les attitudes et expressions deviennent poncives et stéréotypées, conformistes. • Rétrécissement progressif des champs d’intérêt avec incuriosité et répulsion pour les nouveautés (misonéisme). • Apparition de troubles psychiatriques : syndrome dépressif d’installation insidieuse ou expression d’un délire le plus souvent à thèmes de préjudice ou d’hostilité ambiante.

6. Divers tests vont permettre d’objectiver l’évolution de l’affaiblissement démentiel : en évaluant les fonctions motrices, opératoires, mnésiques, praxiques, gnosiques et langagières. - Stade 1 : difficulté de reconnaissance des images visuelles ou d’objets, manque de mots (réduction du vocabulaire), début d’apraxie constructive graphique ; - Stade 2 : périphrases de remplacement, rabattement dans les reproductions praxiques constructives ; - Stade 3 : confusion de mots, altération des dessins du cube, difficulté d’imitation des gestes ; - Stade 4 : déformation des mots, apraxie idéo-motrice, déformation du dessin du cube …

7. Le Mini Mental State Evaluation : - Orientation : (10pts) - Quel est le nom de cet hôpital ou endroit ? Dans quelle ville sommes nous ? Quelle année ? Quel mois? Quelle date ? Dans quelle région ? Dans quel département ? A quel étage ? Quel jour de la semaine ? Quelle saison ? - Mémoire : nommer trois objets et demander au patient de les répéter. S’il ne peut répéter les trois, les lui répéter jusqu’à ce qu’il s’en souvienne. (3pts) - Attention et calcul : soustraire 7 de 100 … jusque 65. (5pts) - Rappel : des trois objets cités plus haut.(3pts) - Test de langage : qu’est ce que c’est ? Montre, crayon …(1pt) ; Répéter : « pas de si ni de mais » (1pt) ; Compréhension : prenez cette feuille dans la main droite, pliez la en deux et jetez la à terre (3pts) ; Lire et exécuter le commandement « fermez les yeux » (1pt) ; Ecrire une phrase (sujet-verbe complément. (1pt) - Dessin : recopiez le dessin ci-dessous.(1pt) Total : /30pts ( <25 = atteinte des fonctions cognitives).

8. Etat : 1 – Troubles mnésiques : de la dysmnésie légère à l’amnésie totale. La mémoire de fixation est la première atteinte, réalisant l’oubli à mesure. La mémoire d’évocation n’est jamais indemne. 2 – L ’orientation temporo-spatiale :constante, tributaire des troubles mnésiques, plus marquée dans le temps que dans l’espace. Revêt volontiers un caractère absurde compte tenu de l’altération du jugement. Retentit sur le comportement. 3 – Les Troubles du comportement : constants mais de date d’apparition variable. Polymorphes mais témoignant toujours du désordre de l’esprit et de l’absence d’autocritique. Négligence de soi : incurie, gâtisme, négligence vestimentaire ne gênant en rien le malade. Actes illogiques et absurdes : particulier à chaque malade et anecdotiques. 4 – Déficit acquis de l’intelligence : - attention : constamment atteinte ; - opérations mentales de base (écriture, lecture, calcul) sont longtemps conservées. Leur atteinte témoigne d’un processus avancé (en l’absence de confusion).

9. - cours de la pensée et raisonnement : très perturbés. Intuition,déduction, analyse et synthèse deviennent impossibles. Ce contraste avec la conservation des opérations de base est très évocateur. - l’acquisivité : capacité d’adaptation et d’intégration de l’intelligence est réduite sinon abolie. - Le jugement : est profondément altéré conduisant à une inconscience des situations et à une perte d’autocritique. L’ensemble de ces troubles aboutit à la désinsertion sociale. 5 – troubles psychiatriques associés : - troubles de l’humeur : essentiellement dépressifs; - troubles caractériels : subagitation, agressivité ; - idées délirantes : délire à thèmes de préjudice d’expression pauvre, centré sur l’entourage ; - hallucinations : essentiellement auditives. 6 – troubles somatiques associés : - neurologiques : syndrome aphaso-apraxo-agnosique ; akinésie et troubles de la marche. - état cardio-vasculaire : rechercher vasculopathie cérébrale, cardiopathie coronarienne et HTA. - état général : il va s’altérer progressivement sous l’influence de l’incurie et de l’anorexie. Les roubles de déglutition sont loin d’être rares.

10. Face à un tel tableau clinique il faudra se préoccuper de trois points : - l’âge de survenue des pemiers troubles : une démence peut survenir à tout âge depuis l’enfance (dans certaines dégénérescences ou dans les suites d’encéphalopathies graves …) jusqu’à l’extrême vieillesse. - L’état intellectuel antérieur : l’état démentiel est un appauvrissement d’une « richesse antérieure ». - Les antécédents familiaux : démences des parents, grand-parents … Classification des états démentiels : 1 – états démentiels dégénératifs : - démences atrophiques : - maladie d’Alzheimer, - maladie de Pick, - démences artériopathiques : 2 – états démentiels secondaires : - traumatiques : trauma crânien, démence des boxeurs ; - toxiques : alcool, stupéfiants … oxyde de carbone …; - tumoraux : - infectieux : Sida, encéphalites virales, Creutzfeld-jacob … - métaboliques : insuffisance hépatique, insuffisance rénale …