SEDAÇÃO, ANALGESIA E BLOQUEIO NEURO-MUSCULAR

1. SEDAÇÃO, ANALGESIA E BLOQUEIO NEURO-MUSCULAR Odin Barbosa HEMOPE / HR / Santa Joana

2. Analgesia Sedação Bloqueio Neuromuscular

3. Trabalhos mostram que 70 a 90% dos pacientes internados em UTIs americanas usam analgésicos, sedativos ou bloqueadores neuromusculares

4. HUMANIZAR • Cuidar do paciente como um todo – incluindo família e contexto social • Incorporar valores, esperanças, aspectos culturais • Ouvir • Dar atenção • Compartilhar • Mostrar envolvimento • Cortesia • Compaixão • Respeito • Dignidade • Sinceridade • Empatia

5. ANALGÉSICO/SEDATIVO IDEAL • Fácil administração • Início e eliminação rápidos e previsíveis • Sem efeitos colaterais graves • Sem interações medicamentosas importantes • Não acumula no organismo, mesmo com disfunção orgânica • Barato

6. Dependência e Vício • A dependência terapêutica está relacionada a eficácia terapêutica da droga usada para o controle do sintoma ou do processo patológico. • A dependência física é uma propriedade farmacológica dos opióides definida pelo desenvolvimento de síndrome de abstinência que se segue à diminuição abrupta da dose ou administração de um antagonista. • Vício se refere a síndrome psicológica e comportamental caracterizada por desejo contínuo de um opióide para conseguir um efeito psíquico estando associada á um comportamento aberrante relacionado á droga. • O uso médico (agudo) de opióides é raramente associado a vício.

7. Dor é um sintoma, logo é subjetiva

8. Respostas Fisiológicas à Dor

9. Avaliação da Dor Caráter Intensidade Localização – Irradiação Etiologia Duração Padrão de ocorrência Fatores desencadeantes Fatores agravantes e atenuantes

10. Escala numérica visual 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Escala de avaliação facial

11. Expressões associadas à dor • Mímica facial • Fechamento dos olhos • Movimentos dos membros • “Briga” com o respirador • Rigidez • Gemidos • Punhos cerrados • Inquietação no leito

12. Analgesia Não Medicamentosa • estabilização de fraturas • posicionamento adequado no leito • eliminação de estímulos físicos irritantes • termoterapia ou crioterapia • massagens de conforto • acupuntura • musicoterapia • estimulação elétrica (TEENS)

13. OPIÁCEOS • Analgésicos potentes • Agem sobre os receptores opióides - analgesia, sedação, depressão respiratória, bradicardia • Morfina é o protótipo do grupo • Fentanil, Remifentanil, Sulfentanil

14. OPIÁCEOS - Efeitos Colaterais • Depressão Respiratória • Náuseas e vômitos • Hipotensão arterial • Liberação de histamina • rubor, taquicardia, broncoespasmo • Lentificação do trânsito intestinal • Prurido • Retenção urinária

15. MORFINA (Amp = 10mg/1ml) • IV início de ação em 1 min • dose inicial – 2-15 mg (cada 3/4h) • pico em 5 a 30 min • duração de 4-6 horas • infusão contínua de 0,05-0,5 mg/kg/h • meia-vida de 1,5-4 horas • Metabolismo hepático – eliminação renal • uso epidural -1 a 10 mg a cada 8 a 12 horas

16. FENTANIL (F.Amp 10ml = 50mcg/ml) • sintético • início de efeito em  30 segundos • pico em 5-15 min • duração de 30-60 min • iniciar com 1-2 μg/kg • infusão de 1-2 μg/kg/h • epidural em bolos de 1 a 2 μg/kg • metabolismo hepático

17. TRAMADOL (Amp 1-2ml = 50mg/ml) • Inibe recaptação de norepinefrina, estimula liberação de serotonina e metabólitos atuam em receptores  • metabolismo hepático • eliminação renal • efeito em 10/30 min, perdurando por 4-6 horas • injeções venosas de 100 mg, até 6/6h

18. Causas de Sedação em UTI Procedimentos Hipermetabolismo Agitação Delírios Ventilação Mecânica Intolerância ao TOT Sono Noturno Proteção do Paciente Não há comprovação que o uso de sedativos reduz sequelas psiquiátricas de uma internação em UTI

19. DELIRIUM • Comum mas pouco diagnosticado • Fator independente de morbi-mortalidade em UTI • Alteração da memória a curto prazo • Percepção anormal • Desorientação • Flutua de intensidade • Costuma agravar à noite • Pode haver lentificação do EEG

20. INTERVENÇÕES NÃO-FARMACOLÓGICAS • Apoio • Comunicação • Visitas de familiares • Ciclos regulares de sono • Musicoterapia • Técnicas de relaxamento • Evitar contençõesfísicas

21. ESCALA DE SEDAÇÃO DE RAMSEY

22. Escala de Richmond de Agitação-Sedação • Procedimento da medida do RASS: • Observar o paciente • Paciente está alerta, inquieto ou agitado.(0 a +4) • Se não está alerta, dizer o nome do paciente e pedir para ele abrir os olhos e olhar para o profissional. • Paciente acordado com abertura de olhos sustentada e realizando contato visual. (-1) • Paciente acordado realizando abertura de olhos e contato visual, porém breve. (-2) • Paciente é capaz de fazer algum tipo de movimento, porém sem contato visual. (-3) • Quando paciente não responde ao estimulo verbal realizar estímulos físicos. Paciente realiza algum movimento ao estímulo físico. (-4) • Paciente não responde a qualquer estímulo. (-5)

23. BENZODIAZEPÍNICOS • Diazepam, Midazolam, Lorazepam • Agem nos receptores GABA/canais de Cl • Sedativos moderados • Fortes ansiolíticos, anticonvulsivantes e miorrelaxantes • Não possuem efeito analgésico • Potencializam efeitos dos opióides • Eliminação lenta após uso contínuo • São antagonizados pelo Flumazenil

24. PROPOFOL • Ação rápida • Eliminação rápida • Início em 1-2 min • Efeito por 10-20 min • 0,5 a 4,0 mg/kg/h, • Reduz fluxo e metabolismo cerebral • Reduz PIC • Solução lipídica – aporte calórico • Riscos de contaminação • Deve ser retirado gradualmente

25. DEXMEDETOMIDINA • α2 agonista de efeito central • Derivado da clonidina • Tem efeito analgésico (medula espinhal) • Despertar breve a estímulos moderados • Reduz a pressão intracraniana • 0,2-0,7 μg/kg/h (1 μg/kg em 10 min?) • Bradicardia / hipotensão • Uso por 24h x Uso prolongado

26. Dexmedetomidine vs Midazolam for Sedation of Critically Ill Patients A Randomized Trial Richard R. Riker, Yahya Shehabi, E. Wesley Ely et al. JAMA, February 4, 2009—Vol 301, No. 5 Objective To compare the efficacy and safety of prolonged sedation with dexmedetomidine vs midazolam for mechanically ventilated patients. Design, Setting, and Patients Prospective, double-blind, randomized trial conducted in 68 centers in 5 countries between March 2005 and August 2007 among 375 medical/surgical ICU patients with expected mechanical ventilation for more than 24 hours. Sedation level and delirium were assessed using the Richmond Agitation- Sedation Scale (RASS) and the Confusion Assessment Method for the ICU. Interventions Dexmedetomidine (0.2-1.4 μg/kg per hour [n=244]) or midazolam (0.02-0.1 mg/kg per hour [n=122]) titrated to achieve light sedation (RASS scores between −2 and 1) from enrollment until extubation or 30 days. Main Outcome Measures Percentage of time within target RASS range. Secondary end points included prevalence and duration of delirium, use of fentanyl and openlabel midazolam, and nursing assessments. Additional outcomes included duration of mechanical ventilation, ICU length of stay, and adverse events.

27. Dexmedetomidine vs Midazolam for Sedation of Critically Ill Patients A Randomized Trial Richard R. Riker, Yahya Shehabi, E. Wesley Ely et al. JAMA, February 4, 2009—Vol 301, No. 5 • Results • There was no difference in percentage of time within the target RASS range (77.3% for dexmedetomidine group vs 75.1% for midazolam group; ( P=0.18). • The prevalence of delirium during treatment was 54% (n=132/244) in dexmedetomidine treated patients vs 76.6% (n=93/122) in midazolam-treated patients (P=0.001). • Median time to extubation was 1.9 days shorter in dexmedetomidine-treated patients (3.7 days vs 5.6 days (P=0.01) • ICU length of stay was similar (5.9 days vs 7.6 days (P=0.24). Dexmedetomidine treated patients were more likely to develop bradycardia (42.2% [103/244] vs 18.9% [23/122]; P.001), with a nonsignificant increase in the proportion requiring treatment (4.9% [12/244] vs 0.8% [1/122]; P=.07), but had a lower likelihood of tachycardia (25.4% [62/244] vs 44.3% [54/122]; P.001) or hypertension requiring treatment (18.9% [46/244] vs 29.5% [36/122]; P=.02).

28. Dexmedetomidine vs Midazolam for Sedation of Critically Ill Patients A Randomized Trial Richard R. Riker, Yahya Shehabi, E. Wesley Ely et al. JAMA, February 4, 2009—Vol 301, No. 5 • Conclusions • There was no difference between dexmedetomidine and midazolam in time at targeted sedation level in mechanically ventilated ICU patients. • At comparable sedation levels, dexmedetomidine-treated patients spent less time on the ventilator, experienced less delirium, and developed less tachycardia and hypertension. • The most notable adverse effect of dexmedetomidine was bradycardia.

29. HALOPERIDOL • primeira escolha em delírio • antagoniza a neurotransmissão mediada pela dopamina • estados delirantes • meia-vida 20-40h • início 30-60 min • 2-10 mg cada 4-8h • risco de Síndrome Neuroléptico- Maligna

30. PROTOCOLOS DE SEDAÇÃO Observacional 242 pacientes Pacientes recebendo sedação endovenosa contínua (CIVS) ou intermitente (No CIVS).

31. INTERRUPÇÃO DIÁRIA NEJM 342:1471, 2000 128 pacientes Sedação contínua (Ramsay 3-4) + Ventilação Mecânica Controle X Interrupção diária

32. INTERRUPÇÃO DIÁRIA

33. NEJM 342:1471, 2000 Em conclusão, a interrupção diária da infusão de sedativos é uma abordagem prática e segura para o tratamento pacientes que estão recebendo ventilação mecânica. Esta prática diminui a duração da ventilação mecânica, o tempo de permanência na UTI e as doses de benzodiazepínicos usados. Também melhora a capacidade dos médicos para realizar diariamente exames neurológicos e reduz a necessidade de estudos de diagnóstico para avaliar as alterações inexplicáveis no estado mental.

34. A systematic review of the impact of sedation practice in the ICU on resource use, costs and patient safety Daniel L Jackson, Clare W Proudfoot, Kimberley F Cann, Tim Walsh Critical Care 2010, 14:R59 Revisão da literatura 1988-2008 – pacientes sedados em ventilação mecânica • Pontos chave • Cuidado com a sedação durante a doença crítica tem sido foco de interesse crescente, particularmente na última década. • Há uma forte associação entre uma abordagem sistémica para melhorar a sedação e redução da duração da ventilação mecânica e permanência na UTI. • Evidências de alta qualidade sugerem que a inclusão de suspensão diária da sedação é benéfica. • A prática da sedação pode influenciar fortemente os custos dos cuidados na saúde e o aperfeiçoamento dessa prática pode beneficiar não apenas os pacientes mas também reduzir custos.

35. A systematic review of the impact of sedation practice in the ICU on resource use, costs and patient safety Daniel L Jackson, Clare W Proudfoot, Kimberley F Cann, Tim Walsh Critical Care 2010, 14:R59 Revisão da literatura 1988-2008 – pacientes sedados em ventilação mecânica Conclusões: A evidência disponível não sugere aumento de efeitos deletérios de intervenções para reduzir dose e duração da sedação e o risco de pneumonia adquirida na UTI provavelmente diminui com essas estratégias Intervenções sistemáticas para melhorar a prática e manter um nível ótimo de sedação na UTI podem melhorar o prognóstico do paciente e otimizar o uso de recursos

36. SONO NA UTI • Ciclos incompletos • Pobreza de sono REM • Privação do sono pode comprometer a função imune e a regeneração de tecidos • Tentar manter diferenças dia/noite

37. Riscos da Sedação • Necessidade de maior vigilância • Interferência na avaliação neurológica • Alterações hemodinâmicas • Maior risco de infecções • Retardo na nutrição/redução de massa muscular • Risco aumentado de TVP e escaras • Efeitos colaterais próprios de cada fármaco

38. A protocol of no sedation for critically ill patients receiving mechanical ventilation: a randomised trial Thomas Strøm, Torben Martinussen, Palle Toft www.thelancet.com Published online January 29, 2010 140 pacientes em AVM por >24h Analgesia – morfina IV, 2,5-5mg, ACM Grupo 1 – sem sedativo Grupo 2 – Propofol (48h) seguido de Midazolam Nº de dias sem ventilação em 28 dias - 13,8 x 9,6 (p=0,019) Tempo de permanência em UTI e hospital 27 excluidos – morte ou extubação com 48h

39. Toward less sedation in the intensive care unit: A prospective observational study Salgado DR, Favory R, Goulart M, Brimioulle S, Vincent JL Department of Intensive Care, Erasme Hospital, Brussels, Belgium Objetivo: sedação excessiva está associada a ventilação mecânica prolongada e maior permanência em unidade de cuidados intensivos (UTI) e no hospital. Nós avaliamos a viabilidade do uso de sedação mínima na UTI. Métodos: estudo observacional prospectivo numa UTI médico-cirúrgica com 34 leitos num hospital universitário. Todos os pacientes adultos que permaneceram na UTI por mais de 12 horas, durante um período de 2 meses, foram incluídos. Diagnóstico de admissão na terapia intensiva, escores de gravidade, uso de sedativos e / ou opiáceos, duração da ventilação mecânica, tempo de permanência na UTI e mortalidade de 28 dias foram registrados para cada paciente.

40. Toward less sedation in the intensive care unit: A prospective observational study Salgado DR, Favory R, Goulart M, Brimioulle S, Vincent JL Department of Intensive Care, Erasme Hospital, Brussels, Belgium Resultados: Dos 335 pacientes (idade média de 61 anos) admitidos durante o período do estudo, 142 (42%) receberam alguma sedação, mais comumente com midazolam e propofol. Agentes sedativos foram administradas predominantemente por curtos períodos de tempo (apenas 10% dos pacientes receberam sedação por > 24 horas). 155 pacientes (46%) receberam ventilação mecânica, perfazendo 15.240 horas de ventilação mecânica; desses, apenas 2.993 (20%) horas foram acompanhados por infusão contínua de sedativos. Auto-extubação ocorreu em 6 pacientes, mas apenas um necessitou reintubação. Conclusões: Numa UTI médico-cirúrgica mista, o uso mínimo de sedação contínua parece viável sem aparentes efeitos adversos.

41. Toward less sedation in the intensive care unit: A prospective observational study Salgado DR, Favory R, Goulart M, Brimioulle S, Vincent JL Department of Intensive Care, Erasme Hospital, Brussels, Belgium

42. Indicações de Bloqueio Neuromuscular • Intubação traqueal • Tétano • Facilitação da ventilação artificial, principalmente em pressão controlada, inversão I/E e hipercapnia permissiva • Prevenção de picos de hipertensão intracraniana durante agitação, tosse ou aspiração traqueal • Prevenção de lesão corporal em status epilepticus • Redução da demanda metabólica em tremores ou rigidez

43. SUCCINILCOLINA • despolarizante • ação em  1 min • dose de 0,6-2,0 mg/kg • age por 4 a 8 min • metabolizada pela colinesterase plasmática • uso apenas para intubação • fasciculações / dor • hiperkalemia • aumento da PIC • desencadeia hipertermia maligna

44. PANCURÔNIO • não despolarizante • inicio em  2-4 min • ativo por até 90 min • dose inicial de 0,06-0,1 mg/kg • 0,02-0,03 mg/kg/h • bolos ou infusão contínua • metabolização hepática • 80% eliminado pelo rim • libera histamina • taquicardia,hipertensão, ICC

45. ATRACURIUM • ação plena 2-3 minutos • permanece por 20-30 min • dose inicial de 0,3-0,5 mg/kg • infusão contínua de 5-15 g/kg/min • hidrolisada no plasma • independe das funções hepática e renal

46. EFEITOS ADVERSOS • Não têm efeito analgésico ou sedativo • Atrofia muscular • Risco de TVP • Úlceras de pressão • Úlcera de córnea • Paralisia muscular prolongada

47. Obrigado! Odin Barbosa odinbs@terra.com.br