TEMA 6

1. TEMA 6 PSICOPATOLOGIA DE LA PERCEPCION Y LA IMAGINACION

2. INTRODUCCION • Las alteraciones de la percepción y de la imaginación son temas centrales en psicopatología • Signos inequívocos de trastorno mental grave (TMG).

3. Asunciones previas: • La percepción no implica una mera copia de la realidad. • Es un proceso mental constructivo • Proceso constructivo o interpretativo que se fundamenta en: • Las experiencias y predisposiciones previas, expectativas y el juicio. • Lo anterior implica y explica las inexactitudes perceptivas • distorsiones • Y los errores perceptivos que realizamos sobre lo que son, sencillamente, imágenes o representaciones mentales. • Alucinaciones • Hay que tener en cuenta • El contexto donde se desarrollan las interpretacionesy proporcionan las reglas y guías.

4. EN SUMA • Trataremos con un conjunto de experiencias mentales anómalas • Relacionadas con las representacionesmentales e imágenes: • Percepción: imágenes mentales producidas por perceptos y que experimentamos fuera. • Imaginación: imágenes mentales sin perceptos y que se experimentan dentro

5. II. CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS PERCEPTIVOS Y DE LA IMAGINACION • Se clasifican como (ver tabla 6.1; pag. 140): • Distorsiones perceptivas: • Un E. captado por los sentidos, es percibido de modo distinto al que cabría esperar. • De naturaleza más orgánica y transitoria (delirium, aura epiléptica, tóxicos) • Engaños perceptivos:

6. Engaños perceptivos: • Se produce una experiencia perceptiva nueva • Que suelen convivir con el resto de percepciones normales. • No se fundamentan en EE realmente existentes fuera, solo son un mero supuesto • Alucinaciones (no fundamentada en ee reales) • Pseudo-percepciones (fundamentada en ee reales ya no presentes): • Ejemplos: Imágenes eidéticas, parásitas, consecutivas • Son por tanto meras alteraciones de la imaginación

7. III DISTORSIONES PERCEPTIVAS O SENSORIALES A. ANOMALIAS EN LA PERCEPCION DE LA INTENSIDAD DE LOS ESTIMULOS • Por exceso (hiperestesia), por defecto (hipoestesias), ausencia total (anestesia) • La intensidad depende de: • Las características del estímulo • El contexto y • Del que percibe. • Las alteraciones son especialmente debidas al “receptor” y suelen tener carácter • Neurológico-tóxico: aura epiléptica, epilepsia extática, éxtasis por drogas, alcohol (y/o) • Funcional: depresiones (todo negro), estados maníacos, esquizofrenia y otras.

8. III DISTORSIONES PERCEPTIVAS O SENSORIALES B. ANOMALIAS EN LA PERCEPCION DE LA CUALIDAD • Cambios en la cualidad de la percepción: color, nitidez, detalles • Las alteraciones son especialmente debidas también al “receptor” y suelen tener carácter • Neurológico-tóxico: mescalina, otras drogas, alcohol (y/o) • Funcional: depresiones (todo negro, sin color), esquizofrenia y otras.

9. III DISTORSIONES PERCEPTIVAS O SENSORIALES C. METAMORFOPSIAS (TAMAÑO Y FORMA) • Distorsiones en la percepción visual de la forma • Dismorfopsias • Distorsiones en la percepción visual tamaño • Dismegalopsias: micropsias y macropsias • Autometamorfopsias ( referidas al propio cuerpo) • Las alteraciones son especialmente debidas también al “receptor” • Suelen tener carácter neurológico-tóxico: mescalina, epilepsia, lesiones L. parietal

10. III DISTORSIONES PERCEPTIVAS O SENSORIALES D. ANOMALIAS EN LA INTEGRACION PERCEPTIVA • Dificultad para integrar las diferentes modalidades perceptivas • Por ejemplo: auditiva/visual • Se da en estados orgánicos (tóxicos, delirios) y esquizofrenias • Escisión perceptiva: • morfolisis; metacromías (neurológico/tóxico) • Sinestesia: • ver colores cuando se escucha música (neurológico/tóxico)

11. III DISTORSIONES PERCEPTIVAS O SENSORIALES E. ANOMALIAS EN LA ESTRUCTURACION DE ESTIMULOS AMBIGUOS: LAS ILUSIONES • Es una percepción equivocada de un objeto concreto en general ambiguo • Las personas tenemos tendencia a organizar, a dar significado, a lo percibido, si el E es ambiguo • La vida cotidiana ofrece múltiples ejemplos de estas experiencias: • pareidolia (nubes); • sentido de presencia (sensación de que no se está solo, corriente en los estados emocionales intensos. • Importancia diagnóstica de las ilusiones (HAMILTON): • Por su asociación con otros signos y síntomas • Indicativos de un estado emocional elevado • Por la posible base etiológica de falta de claridad perceptiva.

12. IV. ENGAÑOS PERCEPTIVOS • Se produce una experiencia perceptiva nueva, • Que suele convivir con el resto de percepciones reales, • No se fundamentan en EE existentes fuera • Alucinaciones, • Algunas pseudo-percepciones • Imágenes eidéticas (se mantienen a pesar de que el E inicial ya no está presente)

13. IV. ENGAÑOS PERCEPTIVOS: ALUCINACIONES • Es el trastorno más característico de la psicopatología de la percepción • Su presencia determina TMG • No siempre indica presencia de trastorno mental • Aspectos culturales, religiosos

14. EL CONCEPTO DE ALUCINACION • La primera definición se atribuye a ESQUIROL (1832) • “percepción sin objeto”. • O “falsa percepción” de BALL (1890) • A su amparo, multitud de definiciones perceptualistas: • Imágenes intensas, una representación exteriorizada • Un recuerdo intensode una estimulación señorial previa (como si estuviera presente) • JASPER habla de corporeidad (cualidades objetivas) y especialidad. • SCHARFETTER: “las alucinaciones son una experiencia próxima a la percepción sensorial • OSFORD TEXBOOK OF PSICHIATRY: la alucinación es un percepto que se experimenta en ausencia de un E externo. • APA: “percepción sensorial sin E externo del receptor correspondiente”

15. EL CONCEPTO DE ALUCINACION • CRITICAS a las definiciones perceptualistas: • El paciente que alucina distingue perfectamente entre su imaginación y sus experiencias alucinatorias • No hacen referencia al trastorno de la conciencia o alteración del juicio de realidad o convicción que casi siempre les acompaña.

16. EL CONCEPTO DE ALUCINACION Enfoque intelectualista: • Subraya la importancia de la convicción íntima frente a los componentes sensoriales. • Sería más un trastorno de juicio y creencia, difícilmente distinguibles de los delirios (“creencia alucinatoria”): • Permite distinguir entre alucinación psicopatológica / experimental (no está convencido) • Problema: la constatación clínica de que el sujeto, cuando recuerda su alucinación, la sigue recordando con carácter perceptivo. Postura mixta: • La alucinación sería tanto un pensamiento como una percepción.

17. EL CONCEPTO DE ALUCINACION Postura actual (SLADE y BENTALL, 1988). • Definen la alucinación como: • Una experiencia similar a a la percepción • Que ocurre en ausencia de un estímulo apropiado: • criterio que permite diferenciar entre ilusión/alucinación • Que tiene toda la fuerza e impacto (alto grado de convicción) correspondiente a una percepción real: • permite diferenciar entre alucinación / pseudoalucinación • Que no es susceptible de ser dirigida ni controlada voluntariamente: • criterio que permite distinguir entre alucinación / otra clase de imágenes vividas

18. Clasificación de las alucinaciones • Según su complejidad • elementales (más neurológicas) • Complejas (esquizofrenia y otros TMG) • Según sus contenidos • Miedos, deseos, recuerdos, experiencias anteriores • Contenidos culturales y / o religiosos • Situaciones vitales especiales: reclusión. • Relacionadas con los contenidos de los delirios o de otras psicopatologías

19. Clasificación de las alucinaciones Según la modalidad sensorial • Auditivas: • Las más comunes. • Elementales (acoasmas) / estructuradas. • Familiares / desconocidas. • De tono imperativo (peligrosas), comentadoras, dialogo en 2ª (depresión) o 3ª persona, “eco de pensamieto”. • Significado diagnóstico: • las alucinaciones en 2ª persona son más características de la depresión, • mientras las de en 3ª persona son más características de la esquizofrenia.

20. Clasificación de las alucinaciones Según la modalidad sensorial • Visuales: • Elementales (fotopsias) / complejas. • Tamaño natural / reducido (liliputienses) / gigantesco. • Con / sin perspectiva. • La autoscopia positiva / negativa. • Con / sin exaltación y tono afectivo (Santa Teresa, delirios eróticos). • Las alucinaciones visuales son más características de estados orgánicos agudos, demencias de CL,..

21. Clasificación de las alucinaciones Táctiles o hápticas: • Los pacientes se sienten tocados, manoseados. • Activas / pasivas (más frecuentes). • Térmicas / Hídricas / parestesias / formicación (delirios orgánicos) Olfativas: • Poco frecuentes. A veces son delirios. • Depresión / esquizofrenia / estados orgánicos Gustativas: • Similar a las olfativas

22. Clasificación de las alucinaciones Somáticas o viscerales: • Procedentes del interior de su propio cuerpo. • Son sensaciones de estar hueco, petrificado, zoopáticas. • Se asocian a delirios bizarros en la esquizofrenia. Cinestésicas: • Percepción de movimiento de ciertas partes del cuerpo que no se están moviendo. • Esquizofrenia, parkinson Multimodales o mixtas

23. Clasificación de las alucinaciones Variantes fenomenológicas de la experiencia alucinatoria • Pseudoalucinaciones: • Tienen un reconocimiento de subjetividad(cuestión de grado), • Con idéntica viveza que la alucinaciones y no dependen de la voluntad de las personas: • Pueden darse en personas sanas en momentos de crisis (alucinaciones de viudedad) • Las personas se suelen referir a ellas como “visiones” (no las considera reales) • Actualmente se apela a un continuo en la dimensión de convicción de realidad de la experiencia alucinatoria • Puede que la persona haya experimentado alucinaciones en el pasado, ahora ha aprendido a cuestionarla

24. Clasificación de las alucinaciones Variantes fenomenológicas de la experiencia alucinatoria • Alucinación funcional. • El E causa y / o desencadena la alucinación, • pero es percibido al mismo tiempo que la alucinación • y en la misma modalidad sensorial (campana / voz de dios) • Alucinación refleja: • Un E de un campo visual produce una alucinación en otra modalidad sensorial (estornudo / dolor). • Alucinación negativa: • El sujeto no percibe algo que existe • pero tampoco se comporta como si su ausencia fuera real (¿T. Disociativo?) • Autoscopia: • Se ve a sí mismo como reflejado en un espejo • También se da el fenómeno contrario o “autoscopia negativa” • Alucinación extracampina: • Alucinaciones que se experimentan fuera del campo visual

25. Guías para el diagnóstico de las experiencias alucinatorias • ¿Estamos ante una alucinación u otro tipo de “engaño perceptivo”? • Importante el D. Diferencial por las implicaciones que tiene: diagnóstico, terapéuticas y pronóstico

26. Guías para el diagnóstico de las experiencias alucinatorias • Consejos a seguir por el clínico: • La claridad del informe verbal del paciente • No suponer que un paciente que presenta delirios debe presentar también alucinaciones • Solo presentan alucinaciones un 35% de los que presentan delirios. • Si alucinaciones, el 90% también delirios. • 20% se dan mezcla de alucinaciones de distintas modalidades sensoriales • Aunque las más frecuentes, o más identificables, las auditivas y visuales • Tener en cuenta la historia de enfermedad del paciente • Cuanto menos formadas, más probable el origen neurofisilógico. • No correspondencia entre los trastornos y la modalidad sensorial de las alucinaciones • Aunque si se da en cierta manera.

27. Guías para el diagnóstico de las experiencias alucinatorias Repercusiones comportamentales / emocionales de las alucinaciones que también ayudarán a su correcto diagnóstico: • Terror, miedo, fobia • Desagrado, asco, rechazo • Agrado, placer, bienestar • Indiferencia en el caso de los crónicos • Curiosidad • Retirada, evitación, retraimiento. Explicación parcial de los síntomas negativos • Huida, escape. A veces con consecuencias fatales • Violencia (caso del cartero)

28. Cómo y dónde aparecen las experiencias alucinatorias Esquizofrenia • Explicar brevemente los tres síndromes dimensionales de la E:positivo/paranoide, desorganizado/ebefrénico, negativo/esquizoide • Es en el primero donde más se dan. • Más modalidad auditiva: • acusadoras, demandantes, imperativas; oye comentarios sobre su conducta; las voces hablan en tercera persona (DSM IV); el paciente oye sus propios pensamientos (eco). • En los crónicos se pueden dar en cualquier modalidad.

29. Cómo y dónde aparecen las experiencias alucinatorias Episodio depresivo • Las alucinaciones no suelen ser frecuentes (¿25%?). Si las ilusiones • Congruentes (voces que le acusan, que se mate, insultan) y no-congruentes Episodio maniaco • Las alucinaciones no suelen ser frecuentes (¿25%?). Si las ilusiones • De naturaleza imperativa: misiones redentoras

30. Cómo y dónde aparecen las experiencias alucinatorias Síndrome orgánico del estado de ánimo • Similar a las que se presentan en los estados de ánimo: depresivo/maniaco Deficiencias sensoriales Variaciones fisiologicas: temperatura, desnutrición Enfermedades del SNC

31. PSEUDOPERCEPCIONES O IMÁGENES ANOMALAS • Imágenes hipnopómpicas e hipnagógicas • Imágenes alucinoides • Imágenes mnémicas • Imágenes consecutivas o postimágenes • Imágenes parasitas