KARACİĞER TÜMÖRLERİ

1. KARACİĞER TÜMÖRLERİ Doç. Dr. Tamer Akça

2. I. Primer Malign Tümörler A. Primer Epitelyal Karsinoma a. Hepatoselüler karsinoma (%80-90) b. Kolanjyokkarsinoma c. Hepatoblastoma B. Mezenkimal Tümörler a. Mikst tümörler, rabdomiyosarkoma, anjiyosarkoma, sarkoma II. Metastatik (sekonder) Malign Tümörler (en sık) III. Benign Tümörler

3. PRİMER MALİGN TÜMÖRLER

4. İnsidans PrimerMalign Tümörler • Çocuklarda genellikle 2 yaşından önce • Yetişkinlerde daha çok erkeklerde ve 50-60 yaş • Hepatoblastoma;en sık çocukluk çağı primer malign tümörü • Primer karaciğer tümörlerinin 2/5’i hepatoselüler karsinoma ve hepatoblastoma • Fibrolameller karsinoma, hepatoselüler Ca’nın bir türü • Son yıllarda anjiyosarkoma oranlarında belirgin bir artış mevcut

5. Etyoloji • Aspergillus flavustan açığa çıkan aflotoksin • Kwashiorkor • Siroz • Malnütrisyon veya alkolizme sekonder olarak gelişen Laennec sirozu en fazla sorumlu tutulan siroz tipi • Hemokromatozis • Hepatitis B • Doğum kontrol hapları (benign tümörler) • Anjiyosarkomaların etyolojisinde, thorotrast, vinil klorür ve arsenik gibi bazı karsinojenler

6. Patoloji • Hepatoselüler Ca, en sık görülen primer karsinom • Tümör hücreleri parankim hücrelerini andırır • En sık kronik hepatit B ve alkolizm sonucu • Kolanjiyo Ca safra yolları epitelinden gelişir • Hepatoblastoma, hepatik hücreli Ca’nın tam gelişmemiş bir tipidir

7. Here is an hepatocellular carcinoma. Such liver cancers arise in the setting of cirrhosis. Worldwide, viral hepatitis is the most common cause, but in the U.S., chronic alcoholism is the most common cause. The neoplasm is large and bulky and has a greenish cast because it contains bile. To the right of the main mass are smaller satellite nodules.

8. The satellite nodules of this hepatocellular carcinoma represent either intrahepatic spread of the tumor or multicentric origin of the tumor

9. Here is another hepatocellular carcinoma with a greenish yellow hue. One clue to the presence of such a neoplasm is an elevated serum alpha-fetoprotein. Such masses may also focally obstruct the biliary tract and lead to an elevated alkaline phosphatase

10. Yayılım • Sentrifugal yayılım; • nodüler genişleme çevre karaciğer dokusuna baskı • Parasinüzoidal yayılım; • parasinüzoidler veya sinüzoidler arasından tümör çevre parankim dokuya ilerler. • Venöz yayılım; • tümör, retrograt olarak ana portal vene ulaşır • Uzak metastazlar; • lenf kanallarına veya vasküler sisteme invazyon ile • bölgesel lenf nodüllerinde • kemiklerde • akciğerde (hepatosellüler Ca)

11. Klinik Belirti ve Bulgular • Karakteristik bir klinik belirtisi yok • %86 hastada kilo kaybı ve halsizlik • 1/2 veya 2/3’ünde karın ağrısı (epigastrium veya sağ üst karında, sırta veya göğüse yayılır) • Nekrotik nodüllerin veya kan damarlarının erozyonuna bağlı %8-10 olguda peritona kanama • Paraneoplastik sendrom • hiperkalsemi • polisitemia • ateş

12. Sorun; karaciğerin primer karsinomu ile sirozu ayırt etmekte • Genellikle sirotik hastalarda semptom ve bulguların hızla artması ve genel durumun bozulması hepatik karsinomayı düşündürmeli • Çocuklarda karında bir kitle ile ortaya çıkar • %25’inde ateş, karın ağrısı, iştahsızlık ve halsizlik • Sarılık ve asit nadir

13. Laboratuvar Bulguları • Karaciğer fonksiyonlarını değerlendirecek tek bir laboratuvar testi yok • Primer veya metastatik karaciğer karsinomunu gösteren veya her ikisini ayırt etmeye yarayan bir test mevcut değil • En fazla anormal bulunan bromsülfalein (BSP) retansiyon testi (ancak nonspesifik) • Alkalen fosfataz da, % 30-50 oranında yükselen karaciğer fonksiyon testlerinden • SGOT ve SGPT %50’den azında artar • Serum bilirübin değerleri

14. AFP; hepatoselüler Ca’nın tanı ve araştırılmasında en önemli ve yararlı test • %30-75 arasında pozitif • CEA daha çok metastatik karaciğer tm.tanısında • Au antijeni daha çok siroz olasılığı • Çocuklarda AFP hepatoblastomaların çoğunda, hepatoselüler Ca.larda %90 oranında pozitif • Rezeksiyonu takiben değerler genellikle düşer • Anjiyosarkomların ½ - 1/3’ünde trombositopeni • Alkalen fosfataz ve SGOT %70-85 pozitif

15. Karaciğer sintigrafisi. 2.5 cm.den büyük lezyonlarda etkili karaciğerin primer lezyonlarında %92 etkili Ultrasonografi Ucuz, yararlı ve yan etkisi yok Karaciğerin kistik lezyonları ve apselerinin metastatik tümörlerden ayırt edilmesinde faydalı Bilgisayarlı Tomografi Metastatik tümörlerin solid veya multipl olduğunun gösterilmesinde yararlı Anjiyografi. En invaziv. 2 cm.den daha küçük hipervasküler lezyonların araştırılmasında bilgisayarlı tomografiden daha yararlı Radyolojik Çalışmalar

16. Peritoneoskopi • Lokal anestezi • Tanıyı koyma ve karaciğerin tümörünün operabilitesini tayin etmek mümkün İğne Biyopsisi • Koagülasyon bozukluğu olmamalı • Trombositler normal bulunmalı • Karaciğer hemanjyomu veya kist hidatikten kuşku duyulduğu zaman uygulanmamalı

17. Tedavi Hepatik Rezeksiyon • Primer karaciğer Ca’nın tedavisi cerrahi rezeksiyon Hepatik Rezeksiyon Kriterleri • Hastanın genel durumu iyi olmalı • Metastaz bulgusu olmamalı • Lezyon karaciğerin bir lobunda veya rezeksiyon yapılabilir bir kısmında bulunmalı • Karsinoma ile birlikte ciddi bir siroz olmamalı • Karaciğer fonksiyonlarında önemli bir bozukluk, belirgin bir sarılık veya asit olmamalı • Karaciğerin %70-80’inin rezeksiyonu mümkün

18. Kemoterapi • Karaciğerin primer karsinomunda küratif değil • Çocuklarda görülen hepatoblastoma, kemoterapi ile nonrezektabl durumdan, rezektabl duruma dönüştürülebilir • 5 FU,Mtx, Cp), vinblastin ve nitrojen mustard Hepatik Arter Bağlanması • Kemoterapi ile birlikte kullanılması daha etkili Radyoterapi • Tedavide fazla bir yeri yok, palyatif Karaciğer Transplantasyonu • Önemi giderek artmakta

19. METASTATİK (SEKONDER) MALİGN TÜMÖRLER

20. Karaciğerin en sık görülen malign tümörleri • Karaciğer metastazı bulunma oranları: • kolon %65, • mide %45, • böbrek %27 • İnce barsak tümörleri arasında karaciğere en sık metastaz yapan karsinoid tümör

21. Metastatik TümörlerinUlaşım Yolları • Portal venöz sistem (en sık) • Lenfatik kanallar • meme lezyonları • akciğer lezyonları • Hepatik arteryel sistem • akciğer lezyonları • melanomalar • Çevre organlardan doğrudan yayılım • safra kesesi ve yolları • mide tümörleri • kolon tümörleri

22. Note the numerous mass lesions that are of variable size. Some of the larger ones demonstrate central necrosis. The masses are metastases to the liver. The obstruction from such masses generally elevates alkaline phosphatase, but not all bile ducts are obstructed, so hyperbilirubinemia is typically not present. Also, the transaminases are usually not greatly elevated.

23. This computed tomographic (CT) scan without contrast of the abdomen in transverse view demonstrates multiple mass lesions resulting in a markedly enlarged liver extending from right to nearly the left side of the upper abdomen. These are metastases from a colonic adenocarcinoma. A normal sized spleen is seen at the lower left.

24. Here are liver metastases from an adenocarcinoma primary in the colon, one of the most common primary sites for metastatic adenocarcinoma to the liver.

25. This computed tomographic (CT) scan with contrast of the abdomen in transverse view demonstrates multiple mass lesions representing metastases from a colonic adenocarcinoma. A normal spleen appears at the lower right in the image (on the patient's left).

26. %67’sinde ağrı asit sarılık hepatomegali iştahsızlık kilo kaybı Fizik muayenede; palpasyonla hepatomegali karaciğerde duyarlılık %50’sinde nodülarite Karsinoid sendromda; yüzde kızarma sulu diare vb. de karaciğer metastazına bağlıdır Belirti ve Bulgular

27. Tanı • %80’inde alkalen fosfataz yükselir • 2/3’ünde SGOT değerleri de artar • AFP negatif • Kolorektal Ca’ya bağlı karaciğer met. CEA artar • Metastatik karsinoid tümörlerde –özellikle semptomatik olanlarda- 5 HIAA kısmen duyarlı • Ultrasonografi • Bilgisayarlı tomografi • Manyetik rezonans

28. Tedavi Cerrahi rezeksiyon için bulunması gereken şartlar • Primer tümörün tedavisinin sağlanmış olması • Başka karın içi veya sistemik metastaz bulunmaması • Hastanın genel durumunun büyük bir ameliyatı kaldıracak kadar iyi olması

29. Metastatik lezyonun cerrahi rezeksiyon için uygun olması • En iyi sonuçlar kolon-rektum ve Wilm’s tümörlerinden oluşan karaciğer metastazlarında • Ayrıca dearteriyelizasyon ve kontrollü embolizasyon • Hepatik arterden verilen kemoteröpotikler

30. BENİGN TÜMÖRLER

31. Benign solid lezyonlar çok az görülür En Sık Görülenler • Hemanjiyom • Hepatoselüler adenom • Fokal nodüler hiperplazi • Mezenkimal hamartom

32. I.Epitelyal Tümörler A.Hepatoselüler yapıdakiler a.Hepatoselüler Adenoma b.Fokal Nodüler Hiperplazi c.Nodüler Değişim Gösterenler B.Kolanjioselüler yapıdakiler a.Adenom b.Bilier Kistadenoma II.Mezenkimal Tümörler A.Hemanjiyoma B.Lipoma C.Lieyomiyoma D.Benign mezotelyoma III.Mikst Epitelyal ve Mezenkimal Tümörler A.Mezenkimal hamartoma B.Benign teratoma

33. Hemanjiyom • En sık görülen benign tümördür • %10’u multipl, genellikle 30-40 yaşları • Etyoloji; benign, vasküler tümörler, konjenital hamartoma veya doğumsal doku malformasyonları   • Hemen daima kavernöz, tek veya multipl • Karaciğer ve pankreas kistleri ile birlikte

34. 4 cm.nin üstünde bası, ağrı, karın içi kanama • Nadiren tıkanma sarılığı, biliyer kolik • FM; epigastrium veya sol üst karında kitle • Spesifik bir laboratuvar testi yok • En önemli tanı yöntemi anjiyografi • Sıklıkla takip edilir • Cerrahi tedavinin yeri de tartışmalı

35. Adenoma • Oral kontraseptif kullanma süresi ve dozu ile ilişkiliolarak adenoma gelişme olasılığı artar • Patoloji; genellikle düzgün, yumuşak tümör • Klinik olarak dört ayrı şekilde kendilerinigösterir      • BT ve US’de tesadüfen görülürler. • Karaciğerde bir kitle olarak ortaya çıkarlar

36. Muhtemelen tümör içine kanama, kapsülde gerilme sonucu sağ üst kadranda ağrı • Karın içine rüptürü, periton içi kanama ve şok • Genellikle karaciğerin malign tümörü olasılığı ortadan kaldırıldıktan sonra konservatif tedavi • Akut abdominal ağrı veya karın içi kanamada cerrahi rezeksiyon

37. At the upper right is a well-circumscribed neoplasm that is arising in liver. This is an hepatic adenoma

38. The cut surface of the liver reveals the hepatic adenoma. Note how well circumscribed it is. The remaining liver is a pale yellow brown because of fatty change from chronic alcoholism.