310 likes | 488 Views
Gecompliceerd Divertikellijden van het colon. Theater De Veste Delft H.G. Gooszen. Operatieve Strategieën bij Acute Diverticulitis. De kernvraag: Primair Anastomose in Acute Omstandigheden?. Acute omstandigheden. Acuut ziek Koorts boven 38 0 C Leuco’s/CRP: verhoogd
E N D
Gecompliceerd Divertikellijden van het colon Theater De Veste Delft H.G. Gooszen
Acute omstandigheden • Acuut ziek • Koorts boven 380 C • Leuco’s/CRP: verhoogd • locale “prikkeling” • “defense musculaire”
De strategieën • Drainage + beschermend stoma • Resectie / Hartmann • Resectie, anastomose + beschermend stoma • Resectie met anastomose
Dus: Hartmann vs primaire naad RCT?
“…….van eigen bodem ….” “een potpourri van eigen bodem”
“…….van eigen bodem ….” • Prospectieve cohort als pilot voor RCT… (BJS, 2002) • Poging tot RCT: Hartmann of primaire anastomose • De RELAP – trial(JAMA, 2007) • 200 patiënten uit R’dam(Dig Surg, 2007)
“…….van eigen bodem ….” • Prospectieve cohort als pilot voor RCT… (BJS, 2002) • Poging tot RCT: Hartmann of primaire anastomose • De RELAP – trial(JAMA, 2007) • 200 patiënten uit R’dam(Dig Surg, 2007)
Resection and primary anastomosis, no stoma • 45 consecutive patients • 4 centres • inclusion: acute complicated diverticular disease • exclusion: irradiation, incontinence • APACHE, MPI, Hughes
Relatie tussen Complicaties en Indicatie Gooszen & Gooszen, BJS 2001
Cohort Studies chirurgische therapie van acute diverticulitis
“…….van eigen bodem ….” • Prospectieve cohort als pilot voor RCT… (BJS, 2002) • Poging tot RCT: Hartmann of primaire anastomose • De RELAP – trial(JAMA, 2007) • 200 patiënten uit R’dam(Dig Surg, 2007)
RCT’s bij Divertikelziekte • Geen RCT • chirurgie - geen behandeling • chirurgie - medicamenteuze behandeling • chirurgie open - laparoscopisch • 2 RCT’s vergelijking van verschillende types van operatie Clin Evid 2005: Simpson & Spiller 14:1-2
RCT 3in Nederlandacute gecompliceerde diverticulitis • 1997-2004 • RCT, 4 centra (n=50, 23 H en 27 PA) • Lekkage 14% • Mortaliteit: 4.4% vs 11%, (ns) • Gestopt wegens te lage ‘accrual’
“…….van eigen bodem ….” • Prospectieve cohort als pilot voor RCT… (BJS, 2002) • Poging tot RCT: Hartmann of primaire anastomose • De RELAP – trial(JAMA, 2007) • 200 patiënten uit R’dam(Dig Surg, 2007)
“…….van eigen bodem ….” • Prospectieve cohort als pilot voor RCT… (BJS, 2002) • Poging tot RCT: Hartmann of primaire anastomose • De RELAP – trial(JAMA, 2007) • 200 patiënten uit R’dam(Dig Surg, 2007)
De Rotterdamse ervaringenVermeulen et al, Dig Surg 2007;24:361-66 1995-2005: 200 patienten met acute geperforeerde diverticulitis 139 HP 61 PA (25% ook ontlastend ileostoma) Overall mortaliteit 27% (54 pat) Reinterventies 27%(54 pat)
De Rotterdamse ervaringenVermeulen et al, Dig Surg 2007;24:361-66
De Rotterdamse ervaringenVermeulen et al, Dig Surg 2007;24:361-66
De Rotterdamse ervaringenVermeulen et al, Dig Surg 2007;24:361-66
De Rotterdamse ervaringenVermeulen et al, Dig Surg 2007;24:361-66
Operative strategies for diverticular peritonitis Fazio: Ann Surg 2007 245 • Hinchey 3-4 • Gepoolde data 6879 patienten • Analyse : • gewonnen Qaly, • kans op permanent stoma • M&M level 4
Uitkomsten M & M fazio 2007 Mb MT stoma Primaire Anastomose (135) 55% 30% Primaire Anas met stoma (126) 40% 25% 8% Hartmann Procedure (6619) 35% 20% 27% level 4
Uitkomsten M & M fazio 2007 gewonnen Qaly’s Primaire Anastomose (135) 9.98 Primaire Anas met stoma (126) 9.94 Hartmann Procedure (6619) 9.2 level 4
Het advies: • Prospectieve cohort als pilot voor RCT… (BJS, 2002) • Poging tot RCT: Hartmann of primaire anastomose • De RELAP – trial(JAMA, 2007) • 200 patiënten uit R’dam(Dig Surg, 2007)
Het advies: Primaire anastomose bij: • De jonge patiënt: <50 • Onafhankelijk van contaminatie • Onafhankelijk van ASA • De echte “oudere” patiënt: >80 • Onafhankelijk van contaminatie • Onafhankelijk van ASA • Mits: continent