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F. NESSI. Bari, 7 ottobre 2013. Il paziente: quale paziente per quale lesione ?. Dott. Franco Nessi U.O. Chirurgia Vascolare Ospedale Mauriziano Umberto I, Torino . Trattamento dell’arteriopatia periferica. Gravato, indipendentemente dalla tecnica, da un elevato tasso di restenosi

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  1. F. NESSI

  2. Bari, 7 ottobre 2013 Il paziente:quale paziente per quale lesione? Dott. Franco Nessi U.O. Chirurgia Vascolare Ospedale Mauriziano Umberto I, Torino

  3. Trattamento dell’arteriopatia periferica Gravato, indipendentemente dalla tecnica, da un elevato tasso di restenosi (fino all’80%) Stephen et al. Localdrug delivery topreventrestenosis. JVS 2013

  4. Devices per trattamento dell’arteriopatia periferica Aterotomi Cutting balloon Laser Crioplastica … e a rilascio di farmaco • Drug Eluting Stent (DES) • DrugEluting Balloon • (DEB)

  5. Drugeluting balloon • Inizialmente sviluppati a partire dagli anni ‘80 • Presentano alcuni vantaggi rispetto ai DES: • Assenza di corpi estranei • Minore iperplasia dell’intima • Restenosi più aggredibili • Rilascio uniforme del farmaco Stephen et al. Localdrug delivery topreventrestenosis. JVS 2013

  6. Paclitaxel • Inibitore dell’assemblamento dei microtubuli • Inibitore della proliferazione e migrazione di cellule muscolari lisce • Inibitore della deposizione di matrice extracellulare • Idrofobico e lipofilico (uptake) Axelet al. Paclitaxelinhibitsarterialsmoothmusclecellproliferation and migration. Circulation 1997

  7. Evidenze sull’utilizzo dei DEB • Inizialmente sviluppati per analogia con l’utilizzo coronarico. • A differenza di quest’ultimo, l’albero periferico: • È sede di lesioni più lunghe, spesso calcifiche o multisegmentali • Ha spesso un run off limitato Henri et al. POBA plus. Circulation 2008

  8. THUNDER e FEM PAC trial •  Late Lumen Loss •  Target Lesion Revascularisation 154 pz (48 DEB) 87pz (45 DEB) • Campioni poco numerosi • Follow up di 6 mesi • Incluse lesioni Rutherford 1-4 Tepeet al. NEnglJMed 2008 Werket al. Circulation 2008

  9. Levant1 e Levant2 trial • 101 pz (49 DEB) • Rutherford 2-5 • Lesioni da 4 a 15 cm •  Late Lumen Loss 0.36 vs 1.08 •  TRL 6% vs 21%

  10. Pacifier trial • 91 pz (44 DEB) • Lesione media di 7±5 cm • Rutherford 2-5 • FU di 6 mesi •  Late Lumen Loss -0.01 vs -0.65 (P<.001) •  Target Lesion Revasc 7.1% vs 27.9% Werket al. CircCardiovascInterv 2012

  11. Un po’ di chiarezza • Metanalisi sui DEB nel distretto fem-pop • 381 pz (186 DEB) • FU medio 10.8 mesi •  Restenosi a 18.5% vs 45.5% (P<.oooo1) •  TLR 12.2% vs 27.7% (P<.oooo1) Casseseet al. Circulation 2012

  12. Indicazioni secondo i trials • Utilizzo dei DEB nel distretto femoro-popliteo: • Steno occlusioni brevi • Steno occlusioni lunghe • Preferibilmente lesioni non calcifiche • Provisionalstenting non controindicato • Ricanalizzazioni subintimali?

  13. Registri In assenza di evidenze certe, Sembra importante partecipare a trial che ne definiscano con precisione l’efficacia e la sicurezza

  14. LEVANT 1: Lessionlearned 49 DEB

  15. Corretto utilizzo

  16. Geographic miss

  17. Stesse considerazioni per il distretto tibiale?

  18. DEBATE BTK trial • Pz diabetici • Rutherford 4 o > • Occlusioni o stenosi > 4 cm (media 12±8 cm) • 158 lesioni (74 DEB) • 20% procedure subintimali •  Restenosi (12 mesi) 27% vs 74% P(<.001) •  TLR 18% vs 43% (P<.002) •  TL Occlusion 17% vs 55% (P<.001) Liistroet al. Circulation 2013

  19. MAURIZIANO

  20. L’esperienza DEB Mauriziano Agosto ‘12-Agosto ’13 237 PTA / 58 pz PTA con DEB

  21. Esperienza Mauriziano Agosto ‘12-Agosto ’13 / 58 pazienti (237 PTA)

  22. Restenosi AFS a 3 mesi post PTA Pre dilatazione con pallone del calibro < 1mm rispetto al lume

  23. DEB SFA Angioplastica con DEB (no geographicmissing)

  24. DEB SFA

  25. Provisionalstenting dopo DEB? • RAPID trial • DEB+nitinolstenting vs conventional PTA + nitinolstenting • Agosto 2015

  26. Restenosiintrastent

  27. DEB intrastent

  28. Controllo angiografico

  29. DEB BTK

  30. Conclusioni 1 • L’utilizzo dei DEB sembra giustificato: • Nel distretto femoro-popliteo per il trattamento delle restenosi • Nel distretto tibiale per le restenosi e per le stenosi primitive • Accurata selezione dei pazienti: • Evitare stenosi particolarmente calcifiche

  31. Conclusioni 2 • Il corretto utilizzo del device ne garantisce le migliori prestazioni (concetto valido anche per angioplastica con pallone non medicato)

  32. Problema dei costi ? British Journal ofSurgery. 2013

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