PTCA ή CABG ΣΕ ΠΟΛΥΑΓΓΕΙΑΚΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ

1. PTCA ή CABGΣΕ ΠΟΛΥΑΓΓΕΙΑΚΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΑΔΕΣΗΣ ΑΘΑΝΑΣΙΟΣ ΕΠΙΜΕΛΗΤΗΣ Α΄ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΘΩΡΑΚΟΣ-ΚΑΡΔΙΑΣ-ΑΓΓΕΙΩΝ Γ.Ν.Θ. “Γ.ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ”

2. Στεφανιαία νόσος (CAD) - μείζων πρόβλημα στην σύγχρονη κλινική πρακτική Επιλογές θεραπείας • Φαρμακευτική θεραπεία (MT) • Διαδερμική αγγειοπλαστική (Ballon angioplasty, BMS, DES) • Χειρουργική αορτοστεφανιαια παράκαμψη (CABG)

3. Επιλογή θεραπείας εξαρτάται • Σοβαρότητα των συμπτωμάτων ισχαιμίας και βαθμού λειτουργικής ικανότητας • Εγγύτητα - ανατομική πολυπλοκότητα βλαβών • Βαθμό δυσλειτουργίας της αριστεράς κοιλιάς • Παρουσία άλλων παθήσεων (ΣΔ) • Κίνδυνοι κατά την επέμβαση (PCI,CABG) • Κόστος • Προτίμηση ασθενή

4. Στόχος βέλτιστης στρατηγικής επαναγγείωσης • Μείωση του ποσοστού θνησιμότητας • Βελτίωση των συμπτωμάτων • πρόληψη των καρδιακών nonfatal εκδηλώσεων (ΕΜ, ΑΕΕ) • ↓ πιθανότητας επανάληψης PCI ή CABG

5. Mελέτεςπρο stent εποχής • Δεκαετία 1980 (ασθενεις σχετικά χαμηλού κινδύνου και κανονικής λειτουργίας LVEF> 50%) • Παρέχουν δεδομένα σχετικά με πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα κάθε θεραπευτικής μεθόδου • Περιορισμοί των κλινικών δοκιμών λόγω׃ →Εξέλιξης τεχνικών(PCI,CABG) → Αποκλεισμός ασθενών με συνοδές παθήσεις (ΑΕΕ, CABG,LVdysfunction, ΧΝΑ)

6. Ανάγκη επανάληψης παρέμβασης PTCA > GABG ΒARI (1) 1996, 1.829 ασθενείς • PTCA vs CABG5-έτη επιβίωση (86,3% vs 89,3% · 95% CI, -0,2% -6,0% · P =. 19), • επανάληψη παρέμβασης:54% PTCA έναντι 8% CABG • 5-ετής επιβίωση διαβητικών ασθενών ׃CABG 80,6% vs 65,5% PTCA(P =. 003) N Engl J Med 1996;335(4):217-25 CABRI (2) (1995) 1.054 ασθενείς • 1-ετές ποσοστό θνησιμότητας, για CABG 2,7% vs 3,9% PTCA • επανάληψη παρέμβασης:PTCA 33,6% vs 6,5% CABG • Κλινικά σημαντική στηθάγχη ↑σε PTCA ομάδα σε 1 έτος Lancet 1995;346(8984):1179-84 EAST (3) (1994) 392 ασθενείς • ποσοστό θνησιμότητας για CABG vs PTCA (6,2% vsι 7,1%,P =. 73) • 3 έτηεπανάληψη παρέμβασης: ομάδαCABG CABG (1%) - PTCA (13%) ομάδαPTCA CABG (22%) - PTCA (41%)N Engl J Med 1994;331(16):1044-50

7. BMS ΕΠΟΧΗ • 2000 80% των PCI πραγματοποιούνται με την χρήση stents με σαφή οφέλη σε σύγκριση με μπαλόνι αγγειοπλαστικής ↓επαναστένωσης,↓επείγουσα CABG • Βελτίωση αντιθρομβωτικής αγωγής Circulation 2002;106(13):1592-4

8. ARTS Study • No of patients 1205 • 2/3 2vessel ,1/3 3v Circulation 2004;109(9):1114-20

9. SOS trial (53 κέντρα Europe/USA ) No.of patients CABG(n=500)PCI(n=488) Lancet 2002;360(9338):965-70

10. ERACI II No.of patients 450 J Am Coll Cardiol 2001

13. Annals Thoracic Surgery 82(4): 1420-8;2006 Oct

14. Annals Thoracic Surgery 82(4): 1420-8;2006 Oct

15. Annals Thoracic Surgery 82(4): 1420-8;2006 Oct

18. DES εποχή Πολλά υποσχόμενη, όπως συμβαίνει με όλες τις νέες εξελίξεις Περίοδος ευφορίας που ακολουθείται από αμφιβολία, προβληματισμό και τέλος μια περίοδος σταθεροποίησης με μεγαλύτερη προσοχή στη χρήση-ενδείξεις

21. Rates of Revascularization within 18 Months after Initial Procedure CABG 7437pts, DES 9963pts Hannan E et al. N Engl J Med 2008;358:331-341

22. Hazard Ratios for Death and for Death or Myocardial Infarction after CABG and after Treatment with a Drug-Eluting Stent, According to Selected Subgroups of Patients CABG 7437pts, DES 9963pts Hannan E et al. N Engl J Med 2008;358:331-341

23. Conclusions: In the ‘real world’ clinical practice, overall major adverse cardiac and cerebrovascularevents rate continues to be higher after DES-PCI due to an excess of redo revascularization compared with CABG

24. Αdverse cardiac and cerebrovascular event rate is higheramong diabetic patients with left main and/or 3-vessel disease treated with PES compared with CABG, driven byan increase in repeat revascularization. However, the composite safety end point (death/stroke/myocardial infarction)is comparable between the 2 treatment options for diabetic and nondiabetic patients.

25. After three years working with investigators from 10 different clinical trials around the world, Stanford University School of MedicineMarch 18, 2009 • Βάση δεδομένων από 8,000 υπό μελέτη ασθενείς • ασθενείς με πολυαγγειακή Σ.Ν. • με Σ.Δ. • Άνω των 65 ετών Η CABGθεωρείται καλύτερη επιλογή θεραπείας σε σύγκριση με την PCI • Ασθενείςκάτω των 55 ετώνη PCI θεωρείται καλύτερη επιλογή θεραπείας

26. Trials of DES vs CABG in Multivessel CAD Patients • FREEDOM (NIH) • SYNTAX (BSI) • CARDia (UK & Ireland) • VA study (US) • COMBAT (CORDIS) • EXCEL

28. Ποιο είναι το μέγεθοςτου προβλήματος – κόστος επιλογής? • 3,600 επιπλέον θάνατοι/χρόνο στις ΗΠΑ σε ασθενείς με πολυαγγειακή Σ.Ν. οι οποίοι αντιμετωπίστηκαν με DES αντί CABGπαρά τις αντίθετες ενδείξεις αυξημένης απώτερης επιβίωσης με CABG (P.Smith) • 2,200 επιπλέον θάνατοι/χρόνο από θρόμβωση των stent (S. Kaul)

29. Το κρίσιμο ερώτημα του ασθενή • Είναι πιο πιθανό να πεθάνω αν αντιμετωπιστώ με DES? • H απάντηση είναι ΝΑΙ αν έχετε νόσο 3 αγγείων και υποβληθείτε σε DES ή ΒΜS εμφύτευση αντί για GABG

30. Συμπέρασμα Ι • Η προοπτική του DES να επιλύσει το πρόβλημα ↑ θνητότητας του BMS στην πολυαγγειακή Σ/Ν • είχε ως αποτέλεσμα την μαζική εξάπλωση των ενδείξεων και της χρήσης της DES • όμως αυτή η προοπτική ΔΕΝ ΕΧΕΙ ΓΙΝΕΙ ΠΡΑΓΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ

31. Συμπέρασμα ΙΙ • Μονομερής ενημέρωση των ασθενών εκ μέρους των καρδιολόγων (κλειδοκράτορες των εργαστηρίων) • Προτείνουν τη λιγότερο επεμβατική μέθοδο αντιμετώπισης (PCI vs CABG) • Κυριαρχεί η άποψη ότι μόνο η αντένδειξη για PCI αποτελεί ένδειξη για CABG!!!

32. Συμπέρασμα ΙΙΙ Στην πολυαγγειακή Σ/Ν η καλύτερη θεραπεία είναι η CABG γιατί προσφέρει • Πλήρη επαναιμάτωση • Παρατεταμένη απουσία συμπτωμάτων • Μικρότερη ανάγκη επανάληψης επέμβασης • Εφαρμόσιμη σε νόσο στελέχους, χρόνια απόφραξη αγγείου, διάχυτες και ανατομικά δύσκολες βλάβες • Αυξημένη επιβίωση παράλληλα με την αύξηση της βαρύτητας της στεφανιαίας νόσου

33. Εποχή τεκμηριωμένης ιατρικής πράξης Κοινά αποδεκτές κατευθυντήριες οδηγίες για CABGvsPCI ώστε να τίθενται σωστές ενδείξεις και να αποφεύγονται τα ιατρικά λάθη

34. Ευχαριστω για την προσοχή σας