Indication of Konus crown

1. Indication of Konus crown

2. double crown retained RPD 치료의 기본 이론 • Cross-arch splinting 함으로써 RPD의 movement를 제한하고 RPD base와 교합면 모든 구조를 일체화하여 교합압이 어디에 가해지더라도 모든 support area에 고루 전달되게 하고 stress가 한곳에 집중되지 못하게 하는 것

3. 용어 • telescopic [tèləskɑ́pik / -skɔ́p-] a. • 망원경의; 망원경으로 본; 육안으로는 보이지 않는; 먼 곳까지 보이는, 멀리 볼 수 있는; 끼워넣을 수 있는; 신축자재의.

4. 목차 • Double crown 의 분류 • 기존의 RPD 와의 차이점 • 여러 double crown 들의 특성 • 생체역학적 성질 • Konus crown 의 생체역학적 성질 • Double crown retained RPD 의 indication 과 design

5. Double crown 의 분류

6. 기본 형태에 따른 텔레스코프의 분류(Korber) • 원통형(cylinder 형) 텔레스코프 • Konus crown • 탄성 (resilience) 텔레스코프 • 계란 형태 • 형태가 정해지지 않은 캡

7. “Telescope는 전통적인 key and keyway 방식으로 내관(inner crown) 과 외관 (outer crown)으로 이루어져 있으며, 내관과 외관의 모양에 따라 상당히 많은 종류로 다시 구분된다. 그 적용 범위, 응용 방법 등등 상이한 biomechanics를 가진다 하겠다. 몇 가지만 적어 보더라도 konus crown과 crown and sleeve-coping(C.S.C.), hybrid double crown 그리고 channel shoulder pin(C.S.P.) 등등의 용어가 쓰이고 있는데, 각각의 용어가 가지는 미세한 뜻의 차이가 있기 때문에 그 대표성을 가지는 용어를 고른다면 double crown이 가장 보편적인 용어가 아닌가 싶다. 따라서 이 후 내관과 외관으로 이루어지는 모든 종류의 telescopic crown을 대표하는 용어로 double crown을 사용하겠다. “ (이석형-강남 삼성 의요원 치과 진료부 보철과)

8. 분류(이석형)

11. 기존의 RPD 와의 차이점

12. 결손된 치열을 수복하는 방법 • 고정성 보철 • 가철성 보철 • Clasp 을 이용하는 방법(일반적) • Attachment 를 이용하는 방법 • Double crown 을 이용하는 방법

13. Double crown 과 clasp 을 retainer 로 사용하는 RPD 의 생역학적 차이점 • 두 치료 방법의 가장 큰 차이는 movement • Clasp RPD는 • movement를 허용 • movement에 따라 clasp과 connector 등 RPD 구성 성분의 디자인이 바뀜. • 훌륭한 RPD보철 치료가 되기 위해서는 fulcrum line을 중심으로 하는 RPD의 movement를 잘 이해하여 RPD 설계시 이 모든 것을 고려하여야만 훌륭한 치료가 가능하다. flexible support!!

14. double crown을 retainer로 하는 RPD는 • 보철물의 movement를 허용하지 않음 • fulcrum line이 존재하지 않음. • RPD의 디자인 보다는 적절한 double crown의 선택과 각 치료 단계에서의정밀성이 더 중요하게 요구된다. rigid support !!

15. Clasp 을 이용한 RPD의 단점 • 심미적이지 않다. • 위생적이지 않다. • Clasp 으로 인한 과풍융에 의해 치태 조절 잘 안됨 • 지대치에 torque stress • Rest 가 근심이건 원심이건 지대치의 장축에 일치하게 교합력을 가하기가 어렵다.

16. 교합압을 균일하게 분산시키지 못함 • 건강하지 않은 치주조직을 갖는 지대치가 분산되어 있는 경우 각 지대치와 clasp 간에 약간의 유동성이 존재하므로 한 쪽으로 저작하면 그 저작력은 해당 치아가 대부분 감당해야 함. • 치주가 좋지 않고 지대치가 몇 개 없는 환자의 경우 primary splinting 이 교합압을 가장 균일하게 분포. But 각 지대치의 침하량의 차이가 크면 cement 파절 초래. Attachment 사용시 <치관내-치수 손상, 치관외-과풍융,하중이 치아 장축방향 아님,제작과정 복잡,수리 어려움> 등의 문제가 있음 • 치주가 좋지 않은 경우 clasp 이 발치용 forcep 과 같은 작용. • 이 경우에 가장 좋은 방법이 원추관(Konus crown)을 이용하는 방법.

17. 여러 Double crown들의 특성

18. Telescopic crown • 기본적인 double crown • 형태 • 내관의 margin 부위부터 top까지 “0”도로 milling 되어 지는 직사각형의 내관 모양 • 내관과 외관의 유지는 milling 면의 마찰력에 의해서 유지 • 지대치의 길이가 길어지면 milling 면이 길어지기 때문에 내관과 외관의 마찰면이 많아져서 매우 강력한 유지력을 가지게 됨.

19. 장점 • 1. 유지 장치를 달아서 여러 가지 double crown으로 변형이 가능하다.<예:Channel shoulder pin crown(C. S. P.) > • 단점 • 1. 내관과 외관의 유지력은 RPD의 오랜 장착으로 마찰력이 상실되면 복원이 힘들다. • 2. “0”도 milling 이므로 여러 개 지대치를 하나의 path로 맞추는 것이 쉽지 않다. • 3. 외관이 착탈 시 내관의 top부터 bottom까지 지대치에 마찰력이 가해지므로 지대치에 무리한 힘이 전달될 가능성이 매우 높다.

20. Konus crown • 1. telescope crown의 단점을 보완하여 제작되었다. • 2 내관과 외관은 “6”도 - “10”도의 각도를 이룬다. • 경사가 급할수록 유지력은 증가 • 지대치의 길이와 지대치의 수에 따라 내관의 경사도 즉 milling 각도를 조절 • 지대치가 많고 치관 길이가 길면 각도를 “8”도 또는 “10”도를 사용하고, 지대치 수가 적고 치관 길이가 짧으면 “6”도 정도를 사용

21. 3. 유지력은 쐐기 작용(wedge action)이다. • 쐐기 작용이 만들어지기 위해서는 내관과 외관 사이에 0.2-0.3mm 정도의 공간이 존재해야 함 • 내관이 외관으로 계속 해서 들어가려는 action이 있는 한 유지력은 유지 • 4. 내관과 외관 사이에 0.2-0.3mm 공간이 필요하다. • 5. 지대치의 수와 치관 길이에 따라 경사도를 조절하여 RPD의 유지력을 조절할 수 있다.

22. 장점 • 1. 내관과 외관의 착탈 시 one point에서 착탈이 일어나므로 지대치에 과도한 힘 전달이 없다. • 2. 유지력이 상실되지 않고 오래 지속된다. • 3. technique sensitivity가 “0”도 milling crown보다 덜 하다. • 4. “0”도 milling crown 보다 시술도 용이하다.

23. 단점 • 1. 지대치 삭제가 많다. • 2. retention hook을 가지므로 비심미적이다. • 3. 내관 margin 부위의 dead space로 인하여 비심미적이다. • 4. 유지력 상실 시 회복이 거의 불가능하다. • “0”도 milling 면을 가진 double crown들은 유지력을 상실 할 경우 유지력을 증가시키는 여러 가지 방법들이 소개 되고 있고 이러한 방법이 상당히 효과적 좋은 결과를 보인다. • 5. RPD를 지지하는 점막은 firm 해야한다

24. Hybrid crown • 1. telescope crown과 konus crown의 장점만을 살려서 만들어진 double crown이다. • 2. “0”도 milling crown이다. • 내관의 bottom부터 약 3mm이내의 “0” milling 면을 가지고 나머지 top까지는 치아의 외형을 따라 내관이 그대로 올라간다 • 3. 마찰력으로 유지된다.

26. 장점 • 1. 내구성이 우수하다. • konus crown에 비해서 치아 삭제가 적으면서도 오히려 내관의 크기가 작아서 외관이 over-contour되지 않으면서 외관을 충분히 두껍고 견고하게 제작할 수 있어 내구성이 우수한 • 2. 치아 삭제가 적다. • 내관의 bottom부터 약 3mm이내의 “0” milling 면을 가지고 나머지 top까지는 치아의 외형을 따라 내관이 그대로 올라가므로 • 3. 내관과 외관 착탈 시 무리한 힘을 가하지 않아 지대치를 보호한다. • “0”도 milling 면이 3mm이내로 짧기 때문에 지대치에 무리한 힘을 가하지 않고 지대치를 보호 • 4. 임상적으로도 치료가 용이하다.

27. 5. 심미적으로 우수하다. • 지대치의 순측에 shoulder를 형성하여 내관에 여유 공간을 허용하고 외관에서 facing resin을 두껍게 처리 할 수 있어서 심미적 • 마찰에 의한 유지력을 가지므로 konus crown처럼 외관의 margin이 내관의 margin보다 0.3mm정도 짧게 형성 될 필요가 없으므로, 내관의 margin 부분을 외관의 margin과 거의 같은 level로 형성 하면 metal line이 보이지 않아 심미적으로 우수해 진다. • 6. 유지력의 회복이 간단하다.

28. 단점 • 1. RPD를 지지하는 점막이 firm 해야 한다.

29. Resilience crown • 1. 내관의 margin에서 “0”도로 milling한 면이 치관의 중간까지 이어지고 그 위는 치아 외형을 따른다. • resilience crown은 hybrid crown과 거의 유사한 모양을 하고 있지만 내관의 margin 부위에 shoulder가 없이 margin에서 바로 “0”도 milling 면이 만들어진다 • 2. resilience action을 한다. • resilience crown은 RPD가 구강 내에 장착 되었을 때 외관이 내관을 따라 tissue ward movement를 할 수 있는 구조 • RPD의 지지를 담당 하는 점막이 견고하지 못할 경우나 의치상이 짧은 경우 retainer로 선택 • 3. 유지력은 마찰력과 음압이다.

30. 장점 • 1. 치아 삭제가 적어 치수 자극 적다. • 2. 착탈 시 또는 기능 시 지대치에 무리한 힘을 가하지 않는다. • 3. 치조제 점막에도 교합압을 균등하게 분배한다

31. 단점 • 1. 지대치 삭제가 적어 외관이 over-contour 될 수 있다.

32. 생체역학적 성질

33. Double crown 의 공통된 생체역학적 성질 • 1. 치주조직 부하의 동시성 및 균일성 • 2. Cross arch splinting 효과 • 3. 함입효과 • 4. Hammer effect • 5. 생리적 범위 내에서의 동요 효과 • 6. 교정 효과

34. 1.치주조직 부하의 동시성 및 균일성 • 독일 튀빙겐 대학의 Dr. Briede • joint의 종류에 따른 치조제 점막의 피압량을 구강 내에서 계측 • 그 결과 stress break joint는 제 2 소구치 부위 점막과 2 대구치 부위 점막 사이의 피압량 차이가 2배를 넘어 많은 차이를 나타냈으며 그 평균적인 피압량 또한 매우 강하여 점막에 심한 교합압이 가해지는 것으로 나타났다. • 이렇게 과도한 교합압이 특정 부위에 가해지면 치조제의 흡수를 야기하여 RPD의 동요는 더 심해지며 이러한 증상은 더 심화되게 된다. • stress break를 허용하지 않는 rigid joint를 사용한 실험에서는 제 2 소구치 부위 점막과 2 대구치 부위 점막 사이에 심한 피압량의 차이를 보이지 않으며 평균적인 피압량 또한 매우 적게 나타났다. 이것은 치조제 점막의 특정 부위에 교합압이 집중되지 않는다는 것을의미하며 전체적으로 받는 피압량 또한 낮아서 치조제의 심한 흡수는 일어나지 않는다.

35. 2. Cross arch splinting 효과 • Cross-arch splinting • rigid joint로 한악궁 내의 모든 치아를 연결한다면 치아들은 하나의 치열궁을 이루며 때에 따라서 이러한 연결(고정)이 치아 및 치주조직, 더 크게는 상 하악 저작근 및 악관절을 안정시킬 수 있다. • Double crown retained RPD는 외관(outer crown)에 의해서 한 악궁 내의 전 치열이 one-unit으로 고정되기 때문에 치아를 splinting 하는 것과 같은 형태이므로 cross-arch splinting 의 효과를 노릴 수 있다.

36. Cross-arch splinting 의 분류 • 1차 고정 • 치아를 bridge 하는 것 같이 지대치와 bridge를 cement로 바로 연결 • 지대치의 동요도가 거의 없고 지대치들의 동요도의 차이가 거의 없으며 긴 missing area가 없이 비교적 비슷한 missing area들을 갖는 경우 좋은 결과 • 2차 고정 • double crown처럼 내관(inner crown)으로 치아를 먼저 cement 하고 외관으로 내관을 연결하는 방식 • 지대치의 동요도가 있고 지대치들 간의 동요도의 차이도 있으며 missing area도 길다면 2차 고정을 고려 • 지대치들 간의 동요도의 차이는 저작시 bridge의 많은 움직임을 허용하기 때문에 동요도가 많은 지대치 보다 동요도가 없는 지대치의 cement가 녹아 없어질 가능성이 높으며, 이것은 2차 우식으로 연결되어 보철물 실패의 원인이 되기 때문 • long span을 가진 지대치도 마찬가지로 2차 우식과 보철물 실패로 연결

37. 3. 함입효과(침하효과) • 생리적 침하효과 • 기능력이 가해지는 교합면의 바로 아래 위치하는 지대치나 치조제 조직에 수직적인 교합력이 전달되면 생리적인 범위 내에서 수직적인 변위가 일어나려고 하는 효과 • 기계적 침하효과 • double crown의 종류에 따라서 교합압이 발생하면서 외관이 내관을 향하여 더 들어가려는 힘이 계속 작용

38. 지대치들을 내관으로 수복하고 외관으로 2차 고정하게 되면 교합의 일체화 이루어짐 • 교합력이 가해졌을 때 모든 교합력은 지대치의 장축 방향으로 전달되게 된다. • 교합압이 가해진 부위의 지대치만이 교합력을 받는 것이 아니라 교합면의 한 곳에 집중된 교합압이 전 지대치에 고르게 분산 되면서 수직적인 생리적 침하만 일어나게 됨 • 저작압에 대하여 생리적으로 충분한 저항이 가능해 진다. • 내관과 외관 사이에서의 기계적인 침하와 생리적인 침하는 denture base와 치조제 점막과의 적합도를 훨씬 더 우수하게 한다.

39. 4. Hammer effect • 교합면을 일체화->교합력이 가해 졌을 때 모든 지대치는 거의 동시에 기능력을 받게 되고 지대치는 수직적인 침하 • 이 때 지대치에 가해지는 기능력의 방향은 장축 방향이지만 그 받는 부하는 조금씩 달라서 기능력을 직접 받는 지대치는 최대의 하중을 받게 되며 기능력이 가해지는 부위와 멀어질수록 지대치에 가해지는 하중은 작아진다. • 변위량 역시 최대 하중을 직접 받는 부위는 변위가 심하고 최대하중 부위에서 멀어질수록 변위 또한 작아진다. 이는 교합이 일체화되어 있는 경우 음식물 저작시 최대 하중을 받는 부위는 시시각각 바뀌기 때문에 모든 지대치의 침하량도 시시각각 바뀌게 되어 한 곳으로 집중되는 부하를 막고 모든 지대치가 비슷한 기능력을 받게 되는 것으로 hammer effect라 한다. • 일체하된 지대치군은 그 가동성이 크게 제한되며 수평방향으로 벼누이되지 않으며 변위의 주방향은 치아 본래의 기능방향인 수직방향

41. 5. 생리적 범위 내에서의 동요 효과 • Double crown을 이용한 RPD 의 경우 지대치 이후의 denture base area가 길면 길수록 지대치의 동요는 적게 일어난다. • 종래의 유리단 의치의 설계 개념과는 대조적으로서 Rigid support 를 가장 특징적으로 표현하는 것.

42. Rehm 등의 실험 • 목적 • RIGID SUPPORT 에 의한 유리단 의치에 관하여 기능시 지대치의 변위가 생리적 운동 범위 내에 있다는 것을 입증하기 위함 • 방법 • 하악 제 1 소구치(후방 치아 없음) 와 치조제의 별도의 생리적 변위량 측정 • 하악 제1소구치를 지대치로 하여 의치상을 견고하게 연결 • 의치의 동요량과 그에 의한 지대치의 변위량 계산. • 그 변위량이 생리적 변위량 범위 안에 있다면 Rigid support 가 성립된다고 봄.

43. 결과 • 제 1소구치의 생리적인 범위 내에서의 치아의 원심 방향으로의 변위량- 150μ • 제 1대구치의 치근단으로의 변위- 70μ • 치조제 점막의 수직적인 변위량은 0.3mm • 의치상의 경사,회전에 의한 지대치의 원심방향으로의 변위량-약 100μ

44. 의치상이 길면 길수록, 원심부위의 점막이 단단하면 단단할수록, 지대치의 원심변위량이 적게 됨

45. 6. 교정 효과 • Double crown retained RPD는 reline과 rebase가 필요없다. • 치주조직과 일체화된 의치는 저작압 자체가 지대치에 수직적인 교정력으로 작용하여 지대치의 침하를 가져오고 이러한 지대치의 침하는 의치 상이 점막과 계속적인 좋은 접촉을 가능하게 하기 때문이다.

46. Konus crown 의 생역학적 특징

47. 쐐기작용 • konus crown은 내관 경사를 가지므로 쐐기 작용(wedge action)에 의해서 유지력을 얻게 된다 • margin 부위에서 top까지 일정한 각도를 가지는 단일면을 가지며 면의 중간에 어떠한 변형이 있어서는 안된다.

48. 쐐기 작용의 장점 • telescopic crown은 마찰력이 떨어지면 유지력이 소실되는데 반해서 konus crown은 쐐기 작용에 의해서 계속적으로 내관이 외관 안으로 밀려들어가면서 유지력을 지속시켜줄 수 있다.

49. 이것이 가능하기 위해서는 내관의 머리부분과 외관 내면의 머리부분 사이에 항상 공간이 존재하여 내,외관 축면끼리만 긴밀한 접촉이 이루어지게 해야 한다. • Konus 각도가 적절한데도 유지력이 발현되지 않는 경우 외관과 내관상면과의 접촉을 생각할 수 있다. • 내관과 외관의 머리 부분에서 두 관 사이의 공간이 존재하며 margin 부분에서도 그 만큼의 공간이 존재하여야 침하량에 대한 보상이 가능

50. Double crown retained RPD의 indication과 design