Sağlık Kurumlarında Tüberkülozdan Korunma

1. Sağlık Kurumlarında Tüberkülozdan Korunma Dr. Haluk C. Çalışır İstanbul Süreyyapaşa Göğüs ve Kalp Damar Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi

2. Sağlık kuruluşunda tüberkülozdan korunma Negatif basınçlı havalandırma İzolasyon Bize bir şey olmaz!... HEPA filtre N95 Maske Laminar Akım $$$$ Çok pahalı $$$$

3. Tüberküloz ve Sağlıkçılar • Morgagni • Bichat • Laennec • Saranac Sanatorium hastalarının %9’u sağlıkçı * Geiseler PJ. Et al.Tuberculosis in physicians: Acontuining problem. ARRD 1986;133:773-8

4. Enfeksiyon-HastalıkRisk Faktörleri • Yüksek Risk • AIDS 170.0 • HIV 113.0 • Transplantasyon 20-74 • Silikozis 30 • KBY 10.0-25.3 • Baş boyun Kanser 16.0 • Yakın zamandaki inf.(<2yıl) 15.0 • Abnormal AC Filmi 6.0-19 *Menzies D and Pourier L.:Diagnosis of tuberculosis infection and disease. In: Canadian Tuberculosis Standarts.Ed:Long R. 5th Ed. 2000

5. Kimler risk altında?* • Düşük sosyoekonomik düzey • Kalabalık yaşam koşulları • Hapishanelerde, akıl hastaneleri ve bakım evlerinde bulunanlar • Evsizler • Alkolikler, ilaç bağımlıları • Kronik böbrek yetmezliği,diabet,gastrektomi • İmmünosüpresif durumlar(örn. HİV) • Sağlık çalışanları • *Stead WW, Dutt AK. Epidemiology and host factors. In : Schlossberg D. Tuberculosis. New York: Springer Verlag, 1994; 1-12.

6. Hastane İçi Bulaşda Riskler • Yayma (+) hastalar • Tanı konulmamış hastalar • İzole edilmemiş hastalar • Tedaviye başlanılmamış hastalar • Akciğer, Endobronşiyal, Larenks Tb. • Bronkoskopi gibi öksürük doğuran işlemler

7. Hastanelerde Hastalık Hızları (n/100 000) • Meredith S (İngiltere) 11,8 (1988-1993) • Burrill D (Kanada) 26 (1969-1979) • Geiseler PJ.(ABD) 140 (1938-1981) • Ashley MJ(Kanada) 202 (1966-1969) • Kwan SYL. (Hong Kong) 393 (1957-1987)

8. Çeşitli Hastane Çalışanlarında Hastalık Hızları (n/100 000) • Tuğ T (Elazığ) 781,3 (1996) • Seyfettin S(Diyarbakır) 252,5 (1985) • Ünsal M (AGHH) 332,2 (1991) • Çalışır HC (AGHH) 385,1 (1985-1998) • Aral B (Kayseri) 423 1994

9. Atatürk GHGCM çalışanlarında 1985-1998 yılları arasında tahmini tüberküloz peryot prevalansı (n/100 000) Çalışır HC., Saka D, Bakan N, Öğretensoy M. Toplum ve Hekim. 1999,14:6, 435-40

10. Atatürk GHGCM’de ve Türkiye’de yıllara göre tüberküloz insidansı n/100 000 (1985-1998) Çalışır HC., Saka D, Bakan N, Öğretensoy M. Toplum ve Hekim. 1999,14:6, 435-40

11. Kılınç O,Uçan ES, Respir Med 2002;96:506-10 • Harries AD, Maher D, Nunn P. Bull World Health Organ 1997;75:477-89 • TB kliniğinde hemşireler %13 • Diğer kliniklerde çalışanlar %3 Göğüs hastalıkları klinikleri ne kadar riskli?

12. Riskli Bölgeler • Hasta odaları • Müdahele odaları, Ameliyathaneler • Otopsi salonları • Laboratuvarlar( balgam incelemesi) • Acil servisler • Poliklinik odaları • Bakımevleri

13. Hastaya ait bulaşmada önemli olan faktörler • Hastalığın akciğer, larenks ve havayolunda olması • Öksürük • Balgamda basil bulunması • Kaviter lezyonların bulunması ve yaygınlığı • Öksürük sırasında ağzın kapatılmaması Guidelines for The Prevention of Tuberculosis in Health Care Facilities in Resource-Limited Settings.WHO/TB/99.269

14. Sağlık personelinin bulaşa katkısı • Tedaviye başlamada gecikme • Yetersiz tedavi rejimi başlama • Aerosol oluşturan ve öksürüğe neden olan işlemler • Gereksiz hastane tedavisi Guidelines for The Prevention of Tuberculosis in Health Care Facilities in Resource-Limited Settings.WHO/TB/99.269

15. Tedaviye başlamada gecikme* • Hasta gecikmesi: 82.6±70 gün (0-30) • Doktor gecikmesi:41.4 ±55.8 gün(0-3) • Tüberküloz kliniğinde gecikme: 5.6 ±3.8 gün *Çalışır HC,Yurdakul AS, Öğretensoy M. Tüberküloz kontrolünde hasta ve doktor gecikmesi. Tüberküloz ve Toraks.2001

16. Sağlık Kurumlarında Tüberkülozdan Korunma 1.İdari önlemler 2.Mühendislik önlemleri 3.Kişisel koruyucular

17. Fiziksel İzolasyon Kimyasal İzolasyon

18. Enfeksiyon kontrolünde temel felsefe(İdari Önlemler) Enfeksiyöz hastayı erken bulup,doğru tedavi rejimini erken başlamak

19. İdari önlemler • Sağlık personelinin enfeksiyöz hasta ile temasını azaltılmalı.

21. Enfeksiyon kontrolünde temel felsefe • 2-3 haftadan uzun öksürüğü olanlara 24 saat içinde 3 balgam bakısı • ARB (+) olanlara hemen tedavi • Hasta eğitimi • Ayaktan tedavi (hastane tedavisi yerine)

22. Bulaşmayı kolaylaştırıcı Faktörler • Yayma (+) bir hasta ile dar bir mekanda yaşama • Ortam havalandırmasının yeterli olmaması • Solunan havanın yeniden sirküle etmesi

23. Hastanede İdari önlemler • Yüksek riskli alanların belirlenmesi • Poliklinikler, servis ve koğuşlar, röntgen lb, acil servis, bronkoskopi, spirometri, otopsi • Erken tanı • Ayaktan tedaviyi teşvik • Hastanede tb için özel klinikler, ayrı bina • Taburculuğu hızlandırmak • MDRTB kliniği • Hastaların izolasyonu Guidelines for The Prevention of Tuberculosis in Health Care Facilities in Resource-Limited Settings.WHO/TB/99.269

24. Özel alanlar (Röntgen) • Röntgen laboratuarının en iyi havalanan odaya yapılması • Hastalara cerrahi maske • Enfeksiyöz hastalara öğleden sonra film çekilmesi

25. Özel alanlar • Balgam çıkarma yerleri • Cerrahi ve otopsi salonları • Yoğun bakım üniteleri

26. Hastanede idari önlemlerHastaların izolasyonu ? ? ? • Hastaların odalarından çıkmaması teşvik edilmesi • Hasta odalarının dışında muayene ve işlem yapılması • Enfeksiyöz hastaların cerrahi maske takmaları • Vizitlerin mümkünse açık havada yapılması • İki haftadan uzun süre gözetim altında tedavi gören ve klinik iyileşme gösteren hastaların taburcu edilmesi • Enfeksiyon kontrolü • İzlem ? ? ? ? ? Guidelines for The Prevention of Tuberculosis in Health Care Facilities in Resource-Limited Settings.WHO/TB/99.269

27. Hastane Bulaşında Önlemler • Kontrolden sorumlu bir görevli • Riskin belirlenmesi • Erken tanı, tedavi • Çevresel kontrol(mühendislik) • Kişisel koruyucular • Öksürük uyarıcı girişimler için önlem • Personel eğitimi • Tarama, erken tanı • Yeniden değerlendirme

28. Birinci basamakta İdari önlemler • Riskli alanların belirlenmesi • Poliklinik odası, laboratuar, ilaç dağıtım yeri, bekleme salonu • Ünitenin kendisinde ve bölümlerde yılda görülen enfeksiyöz TB hasta sayısı • Hastaların ilgili bölümlerde bekleme süreleri • İşlemler (balgam çıkarma) • Enfeksiyon kontrol planı • Sağlık personelinin eğitimi • Erken tanı • Hasta eğitimi • Balgam toplama (açık hava) • Triyaj • Laboratuarda bulaşın önlenmesi • Enfeksiyon kontrol önlemleri

29. İşyeri Riskleri* • Düşük risk 6 hasta/yıl dan az • Orta risk 6 hasta/yıl dan fazla • Yüksek risk 6 hasta/yıldan fazla ve enfeksiyon ve hastalık gözlenen işyerleri. *CDC/NIOSH

30. TB’ den kuşkulanma Tedavi Başlama Balgam muayenesi Balgam isteme Balgam sonucu Başvuru Gereksiz gecikmeler hastalığın yayılmasına neden olur

31. Çevresel kontrol ve mühendislik Önlemleri • En basit yolu, doğal ventilasyonu artırmaktır. • Kapıları pencereleri açmak, tavana vantilatör • Biraz daha kompleks yolu ise, pencereye aspiratör takmak, ventilasyon sistemleri, • En pahalı ve kompleks yöntem ise, filtrasyon ve UV irradiyasyondur.

33. Merkezi havalandırma

34. Negatif Basınçlı Ventilasyon İZOLASYON ODASI Kapı Hasta Yatağı

35. Çevresel kontrol ve mühendislik Önlemleri • Enfeksiyöz damlacık konsantrasyonunu azaltmayı amaçlar • İdari önlemlerden sonra ikinci sırada yer alır. • İdari önlemler yetersizliğinde çevresel ve mühendislik yöntemleri riski önlemez

36. Çevresel Kontrol • Ventilasyon sistemi • Negatif basınçlı HEPA filtreli sistemler • Uygun mimari yapı. (antre, v.b..)

37. Çevresel kontrol ve mühendislik Önlemleri • UV Tavan irradiasyon • Yüksekliği 2.40 m. den alçak olan yerlerde yapılmamalı • 2,10 m. ye takılır. • Etkinliği moniterize edilmelidir. • Duvarlar ve tavanın yansıtmaması için uygun boya • Montajı uzmanlık gerektirir. • Ultraviyole kullanımı • Odanın üst kısmının irradiasyonu • Yerden 2/3 üst kısma 18 m2 ye 30 watt

38. Avantajları Merkezi havalandırmaya göre daha ucuzdur. Oda oda kurulabilir Büyük bir onarım, v.b.gerektirmez Gürültü yapmaz Dezavantajları Hasta ve personel için zararlı olabilir Etkinliği belli değil Montajı özel uzmanlık gerektirir Her montaj yapıldığı yere özgüdür Sadece TB a özgüdür, toz ve diğer partikülleri uzaklaştırmaz Nemli ortamlarda etkinliği düşük Işığı hastayı rahatsız edebilir Hasta ve personeli huzursuz edebilir. UV İrradiasyon

40. 254 nanometre 18 m2 ye 30 W 1 UV LAMBASI 2-3

41. Kişisel Koruyucular • Respiratörler • Maskeler • N95 HEPA maskeler • Cerrahi maskeler , takan kişiyi tüberkülozdan korumaz!

42. Kişisel koruyucular • Ortamın diğer önlemlerle yeterince temizlenemediği durumlarda kullanılır.

43. Kişisel koruyucular maske tipleri • N: Yağa dirençli değil

44. Kişisel koruyucular • Hasta izolasyon odaları • Balgam çıkarma yada işlem sırasında • Bronkoskopi üniteleri • Otopsi salonları • Spirometri odası

45. Maskeler • 0.3 micron çapında partiküllerin %95’ini filtre edebilmelidir. • Nemli yerlerde etkinliği bozulabilir • Kırıştırılmamalıdır • Uygunluk testi Guidelines for The Prevention of Tuberculosis in Health Care Facilities in Resource-Limited Settings.WHO/TB/99.269

46. Laboratuar Güvenliği • Yayma muayenesi* • Yayma muayenesi ile bulaş gösterilmemiş • Yayma muayenesi açık bir tezgah üzerinde güvenle yapılabilir • Yayma muayenesi sırasında çevresel veya kişisel koruyucu kullanımına gerek yoktur. * İşlem sırasında santrifüj yapılmıyorsa Guidelines for The Prevention of Tuberculosis in Health Care Facilities in Resource-Limited Settings.WHO/TB/99.269

47. Laboratuar güvenliği • Basil suspansiyonu hazırlanan koşullar, aerosol oluşturma potansiyelleri nedeniyle, oldukça risklidir. • Santrifüj, kültür, direnç testleri • Bu işlemlerin yapıldığı yerde ventilasyon artırılmalı. • Bu işlemleri yapan laboratuarların sayısı • Sadece güvenlik kabinleri olan laboratuarlar

48. Güvenlik Kabinleri • Klas I kabinler: Sağlık çalışanını ve çevreyi enfekte aerosollerden korur, materyalin kontaminasyonunu önlemez • Klas II kabinler: Sağlık çalışanı, çevre ve materyali korur.(pahalıdır)

49. Enfeksiyon Kontrolünün Temelleri • Erken tanı • Etkili Tedavi • İzolasyon • Çevresel önlemler

50. Öneriler • Hastaneler, çalışanlar için işyeridir ve çeşitli mesleki riskler sözkonusudur. • Tüberküloz bu risklerden birisidir. • Tüberkülozlu bir sağlık çalışanı aynı zamanda hastalar içinde risk oluşturur. • Gerçek anlamda işyeri hekimliği uygulaması yapılmalıdır.