JULIANA CHINCHILLA GUERRERO ABOGADA DEL GRUPO PARA LA PROTECCIÓN DE LA COMPETENCIA

1. PROBLEMÁTICA DE COMPETENCIA EN EL SECTOR SALUD EN COLOMBIAII REUNIÓN ANUAL DEL GRUPO DE TRABAJOSOBRE COMERCIO Y COMPETENCIA DEL SELA JULIANA CHINCHILLA GUERRERO ABOGADA DEL GRUPO PARA LA PROTECCIÓN DE LA COMPETENCIA 18 y 19 de Junio de 2012 – Lima, Perú

2. PROBLEMÁTICA DE COMPETENCIA EN EL SECTOR SALUD EN COLOMBIA 1. Autoridad Única de Competencia 2. Autoridades de Regulación, Control y Vigilancia de la Industria de la Salud en Colombia 3. La Industria de la Salud en Colombia 4. Actuaciones adelantadas por la SIC en la Industria de la Salud • 5. Estudio del Sector de la Salud en Colombia y Recomendaciones • 6. Conclusiones sobre la Protección de la Competencia en la Industria de la Salud en Colombia

3. PROBLEMÁTICA DE COMPETENCIA EN EL SECTOR SALUD EN COLOMBIA • 1. Autoridad Única de Competencia • ¿En su país las normas de competencia establecen alguna excepción a la aplicación en relación con el sector Salud?

4. LEY 1340 DE 2009 ARTÍCULO 6o. AUTORIDAD NACIONAL DE PROTECCIÓN DE LA COMPETENCIA. La Superintendencia de Industria y Comercio conocerá en forma privativa de las investigaciones administrativas, impondrá las multas y adoptará las demás decisiones administrativas por infracción a las disposiciones sobre protección de la competencia, así como en relación con la vigilancia administrativa del cumplimiento de las disposiciones sobre competencia desleal. 1. Autoridad Única de Competencia • DECRETO 1663 DE 1994 • ARTICULO 10. APLICACION DE NORMAS SOBRE COMPETENCIA. • Sin perjuicio de las funciones asignadas a la Superintendencia Nacional de Salud por el Decreto - ley 1298 de 1994, corresponde a la Superintendencia de Industria y Comercio la aplicación de las normas sobre promoción de la competencia y prácticas comerciales restrictivas en el mercado de los servicios de salud, en los términos contemplados por el presente Decreto, por la Ley 155 de 1959 y el Decreto 2.153 de 1992, así como por aquellas normas que las modifiquen, sustituyan o complementen.

5. REGLAMENTACIÓN ESPECIAL DECRETO 1663 DE 1994 Artículo 1. - Derecho a la Libre y Leal Competencia. De conformidad con lo establecido en el artículo 333 de la Constitución Política, en la Ley 155 de 1959, en el Decreto 2153 de 1992, en el Decreto Ley 1298 de 1994 y en el presente decreto, el Estado garantizará la Libre y Leal Competencia dentro del mercado de los servicios de salud, dentro del cual se entiende comprendido el de los insumos y equipos utilizados para la prestación de dichos servicios. 1. Autoridad Única de Competencia

6. REGLAMENTACIÓN ESPECIAL DECRETO 1663 DE 1994 SERVICIOS DE SALUD: Conjunto de procedimientos e intervenciones, así como la aplicación de los insumos y equipos que se utilizan en la promoción y el fomento de la salud; y en la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad. AMBITO DE APLICACIÓN: EPS IPS Profesionales del Sector Asociaciones, Sociedades Científicas o de Profesionales Todas las personas naturales o jurídicas que participen del sector 1. Autoridad Única de Competencia

7. REGLAMENTACIÓN ESPECIAL DECRETO 1663 DE 1994 (Artículo 3) Están prohibidos: Todos los acuerdos, actos o convenios, prácticas y decisiones concertadas que, directa o indirectamente tengan por objeto o como efecto impedir, restringir o falsear el juego de la libre competencia dentro del mercado de los servicios de salud; o 1. Autoridad Única de Competencia

8. REGLAMENTACIÓN ESPECIAL DECRETO 1663 DE 1994 (Artículo 3) (ii) Aquellos que impidan, restrinjan o interrumpan la prestación de los servicios de salud. (iii) Abusar de una posición de dominio. (Concordante con el art. 1 de la Ley 155 de 1959) 1. Autoridad Única de Competencia

9. REGLAMENTACIÓN ESPECIAL DECRETO 1663 DE 1994 (Restricciones Especiales) Prohibición a las Asociaciones o Sociedades Científicas y de profesionales o Auxiliares. Art. 4 D.1663/94 Acuerdos Anticompetitivos. Art. 5 D.1663/94 Actos Anticompetitivos. Art. 6 D.1663/94 Abuso de Posición de Dominio. Arts. 8 y 9 D.1663/94 y Num. 8 Art. 3 D. 1018/07 Competencia Desleal. Ley 256/96 - Arts. 11 y 12 D.1663/94 Integración Vertical. Arts. 15 y 16 Ley 1122/07 1. Autoridad Única de Competencia

10. III. EXCEPCIONES AL RÉGIMEN GENERAL ARTICULO 49. EXCEPCIONES. Para el cumplimiento de las funciones a que se refiere el artículo del presente Decreto, no se tendrán como contrarias a la libre competencia las siguientes conductas: 1. Las que tengan por objeto la cooperación en investigaciones y desarrollo de nueva tecnología. 2. Los acuerdos sobre cumplimientos de normas, estándares y medidas no adoptadas como obligatorias por el organismo competente cuando no limiten la entrada de competidores al mercado. 3. Los que se refieran a procedimientos, métodos, sistemas y formas de utilización de facilidades comunes. 1. Autoridad Única de Competencia

11. PROBLEMÁTICA DE COMPETENCIA EN EL SECTOR SALUD EN COLOMBIA 2. Autoridades de Regulación, Control y Vigilancia de la Industria de la Salud en Colombia

12. COMISIÓN NACIONAL DE PRECIOS DE MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS MEDICOS (CNPMD) 2. Autoridades de Regulación, Control y Vigilancia de la Industria de la Salud 1. 6. 2. MINISTERIO DE PROTECCIÓN SOCIAL (MPS) INSTITUTO NACIONAL DE VIGILANCIA DE MEDICAMENTOS Y ALIMENTOS (INVIMA) SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD (SNS) INDUSTRIA DE LA SALUD 5. 3. SUPERINTENDENCIA DE INDUSTRIA Y COMERCIO (SIC) 4. COMISIÓN DE REGULACIÓN EN SALUD (CRES)

13. PROBLEMÁTICA DE COMPETENCIA EN EL SECTOR SALUD EN COLOMBIA 3. La Industria de la Salud en Colombia

14. 3. Cadena de la Industria de la Salud en Colombia Los agentes que participan de un mismo mercado en la industria de la salud en Colombia se agremian en diferentes tipos de asociaciones. Enmarca el Mercado de Aseguramiento en Salud. Enmarca el Mercado de Prestación de Servicios de Salud ASOCIACIONES, GREMIOS, SOCIEDADES CIENTIFICAS O DE PROFESIONALES Enmarca los diferentes mercados de bienes y servicios necesarios para la prestación de servicios de salud. Señala las relaciones de contratación de bienes y servicios por parte de los agentes que participan en el mercado de aseguramiento y de prestación de servicios de salud. Señala las relaciones de contratación de los servicios de aseguramiento de salud, de prestación de servicios de salud y de bienes y servicios de salud por parte de los usuarios.

15. PROBLEMÁTICA DE COMPETENCIA EN EL SECTOR SALUD EN COLOMBIA 4. Actuaciones adelantadas por la SIC en la Industria de la Salud • ¿En su país se ha llevado a cabo alguna investigación sobre prácticas anticompetitivas (prácticas monopolísticas absolutas o relativas, abuso de posición de dominio), que concierna al sector Salud? • ¿En su país se ha analizado desde el punto de vista de la Competencia y/o del Comercio, alguna concentración económica en la que las empresas objeto de la concentración sean empresas activas en el sector Salud? • ¿En su país la Autoridad de Competencia ha elevado alguna opinión al gobierno, al Legislativo o alguna otra institución, sobre algún proyecto de normativa, o alguna normativa en vigor, en el sector Salud?

16. 4. Actuaciones adelantadas por la SIC en la Industria de la Salud en Colombia • I. INVESTIGACIONES POR PCR Y CDA En el transcurso de los últimos once años la SIC ha dado trámite a siete (7) investigaciones por prácticas comerciales restrictivas de la competencia y competencia desleal administrativa en la Industria de la Salud en Colombia, de las cuales cuatro (4) han sido resueltas y las tres (3) restantes se encuentran aún en etapa de investigación. Adicionalmente, a la fecha se están atendiendo un total de siete (7) quejas y cuatro (4) averiguaciones preliminares en materia de salud. • II. INTEGRACIONES EMPRESARIALES

17. 4. Actuaciones adelantadas por la SIC en la Industria de la Salud en Colombia INVESTIGACIONES POR PCR ASOCIACIONES, GREMIOS, SOCIEDADES CIENTIFICAS O DE PROFESIONALES

18. 4. Actuaciones adelantadas por la SIC en la Industria de la Salud en Colombia • ASHORALDA La Superintendencia de Industria y Comercio, mediante Resolución 41687 de 2011 impuso sanción a la Asociación de Hospitales de Risaralda por infringir la prohibición consagrada en el artículo 4º del Decreto 1663 de 1994, y a su representante legal por haber ejecutado y tolerado las conductas anticompetitivas realizadas por la agremiación. Lo anterior, por cuanto dicha agremiación en desarrollo de su actividad, adoptó decisiones que tuvieron por objeto y como efecto restringir y falsear el juego de la libre competencia en el mercado, al participar directamente como asesora y representante de las Empresas Sociales del Estado -ESE-  en las negociaciones de la contratación realizadas con  Entidades Promotoras de Servicios de Salud del régimen subsidiado -EPS-S- en el Departamento de Risaralda, fijando condiciones de contratación y precios concertados y uniformes para los servicios ofrecidos por las ESE agremiadas, y por tanto, excediendo el papel que les es legalmente permitido a las Asociaciones gremiales. Dichas conductas, tuvieron como efecto que  todas las EPS-S contrataran con las ESE bajo las mismas condiciones contractuales y a las mismas tarifas durante el periodo comprendido entre los años 2004 a 2008.

19. 4. Actuaciones adelantadas por la SIC en la Industria de la Salud en Colombia • ACEMI La Superintendencia de Industria y Comercio, mediante Resolución No. 46111 de 2011 impuso sanción a la Asociación Colombiana de Medicina Integral - ACEMI- por infringir la prohibición consagrada en el artículo 4º del Decreto 1663 de 1994, así como a 14 EPS del Régimen Contributivo agremiadas a dicha asociación por haber realizado un acuerdo anticompetitivo en el mercado del aseguramiento en salud, así como a cada uno de sus representantes legales por haber ejecutado y tolerado las conductas anticompetitivas realizadas por la agremiación y las EPS-C. Lo anterior, toda vez que las EPS-C agremiadas en ACEMI, teniendo a esta como escenario y como instigadora activa del acuerdo, de manera concertada realizaron acordaron, (i) Afectar los niveles de prestación de servicios en salud en el mercado de aseguramiento, a través de la definición de un listado de procedimientos que debían ser negados a los afiliados, permitiendo a quienes realizan el acuerdo de manera conjunta y en detrimento de los afiliados y del mercado mismo dejar de competir (ii) Impedir la transparencia de la información requerida por el regulador para determinar la Unidad de Pago por Capitación, por cuanto dicha agremiación impartía instrucciones sobre el contenido de la información que debía remitirse y a su vez en el seno de la asociación permitía y realizaba intercambios de información sensible entre competidores y (iii) Crearon un mecanismo tendiente a fijar la UPC, entendida como el precio del aseguramiento, y por tanto definieron indirectamente el precio de aseguramiento en salud. Dichas conductas, fueron desarrolladas por ACEMI y sus 14 EPS-C afiliadas durante el periodo comprendido entre los años 2007-2010

20. 4. Actuaciones adelantadas por la SIC en la Industria de la Salud en Colombia • ASOHOSVAL La Delegatura de Protección de la Competencia, mediante Resolución 47786 de 2010 abrió investigación para determinar si la Asociación de Hospitales y Empresas Sociales del Estado -ASOHOSVAL-, su directora ejecutiva y su representante legal, incurrieron en conductas violatorias del régimen sobre protección de la competencia, consagradas en el artículo 4º del Decreto 1663 de 1994 y el numeral 16 del artículo 4 del Decreto 2153 de 1992. Lo anterior, porque al parecer dicha asociación en desarrollo de su actividad, adoptó decisiones e impartió instrucciones a sus afiliados que tuvieron por objeto y como efecto restringir y falsear el juego de la libre competencia en el mercado de proveedores de servicios de salud, al participar de manera activa en los procesos de concertación de las condiciones de los contratos celebrados entre los hospitales asociados y las EPS que operan en el departamento del Valle del Cauca, relacionadas con tarifas, formas de pago, objeto del contrato-servicios, demanda inducida, PyP, entre otras.

21. 4. Actuaciones adelantadas por la SIC en la Industria de la Salud en Colombia • MEDICAMENTOS La Delegatura de Protección de la Competencia, mediante Resolución 26273 de 2011 abrió investigación para determinar si doce (12) EPS del Régimen Contributivo y sus representantes legales, incurrieron en conductas violatorias del régimen sobre protección de la competencia, consagradas en el artículo 1º de la Ley 155 de 1959, el artículo 3º del Decreto 1663 de 1994 y los numerales 1 y 10 del artículo 5º del mismo Decreto. Lo anterior, toda vez que del análisis de la información suministrada por el MPS se pudo establecer que las inconsistencias encontradas, consecuencia de información carente de veracidad aportada por las EPS, ponen de presente una situación que evidenciaría el interés de estas 12 EPS del régimen contributivo de aumentar el gasto en salud, con el fin de inducir un aumento en la UPC, toda vez que el cálculo de la prima depende del reporte de gasto que efectúen las EPS al MPS, todo lo cual afecta la debida transparencia en el mercado de aseguramiento en salud.

22. 4. Actuaciones adelantadas por la SIC en la Industria de la Salud en Colombia • EMPRESAS SOCIALES DEL ESTADO DEL META La Delegatura de Protección de la Competencia, mediante Resolución 43152 de 2011 abrió investigación para determinar si trece Empresas Sociales del Estado -ESE- del Departamento del Meta y sus representante legal, incurrieron en conductas violatorias del régimen sobre protección de la competencia, consagradas en el artículo 3 º del Decreto 1663 de 1994, los numerales 1, 7 y 8 del artículo 5º del mismo Decreto y el numeral 16 del artículo 4º del Decreto 2153 de 1992. Lo anterior, porque al parecer las Empresas Sociales del Estado del Departamento del Meta estarían llevando a cabo un acuerdo anticompetitivo tendiente a realizar negociaciones colectivas con las EPS-S que prestan sus servicios en esta región, y en el mismo escenario habrían realizado acciones con el fin de intervenir en el proceso de determinación de las tarifas para la prestación de servicios de salud de primer nivel.

23. 4. Actuaciones adelantadas por la SIC en la Industria de la Salud en Colombia • PEDIATRAS La Delegatura de Protección de la Competencia, el 22 del julio de 2011, dio traslado del Informe Motivado adelantado dentro de la investigación No. 09-58320, al Superintendente de Industria y Comercio, mediante el cual recomendó sancionar a la Sociedad Colombiana de Pediatría y Puericultura Regional Santander y sus representantes legales, por incurrir en conductas violatorias del régimen sobre protección de la competencia, consagradas en el artículo 4 del Decreto 1663 de 1994 y el numeral 16 del artículo 4º del Decreto 2153 de 1992. Lo anterior, porque dicha sociedad estableció un reglamento de contratación en el cual se fijaban las tarifas por concepto de atención pediátrica especializada al momento de contratar con las IPS, ESE, entre otros, en el Departamento de Santander. Dicha conducta se llevó a cabo durante el periodo comprendido entre 2007 -2010.

24. 4. Actuaciones adelantadas por la SIC en la Industria de la Salud en Colombia • III. ABOGACÍA DE LA COMPETENCIA El pasado 26 de agosto de 2011, la SIC rindió concepto respecto del Proyecto de Acuerdo "Por el cual se establece un factor de ajuste a la UPC para las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios - EAPB del Régimen Contributivo con concentración de afiliados en los grupos etarios mayores de 50 años" remitido por la CRES. Al respecto, la SIC señaló que existían motivos suficientes para considerar acertado el proyecto de acuerdo. No obstante, recomendó a la CRES la evaluación del parámetro de tope mínimo de concentración de afiliados en edades avanzadas (37%) para acceder a la prima adicional, con el propósito de hacer extensivo este beneficio a otras EPS participantes en el mercado de aseguramiento y por esta vía generar un incentivo a la competencia entre las EPS por una prima mayor en razón del grupo etario.

25. PROBLEMÁTICA DE COMPETENCIA EN EL SECTOR SALUD EN COLOMBIA 5. Estudio del Sector de la Salud en Colombia y Recomendaciones • ¿1. ¿En su país hay algún estudio o informe sobre cuestiones de Competencia y/o Comercio en el sector Salud, elaborado por el sector público o privado? ¿Tiene conocimiento de que se haya realizado algún estudio o informe sobre estas mismas cuestiones y en este mismo sector, en el ámbito regional o subregional?

26. 5. Estudio del Sector Salud en Colombia y Recomendaciones • I. DIAGNÓSTICO • ASIMETRIAS DE INFORMACIÓN. Se presentan entre el Usuario de los servicios de salud y el Médico. Se pueden configurar dos fenómenos: (i) riesgo moral, en los casos en los que un paciente requiera un servicio y no le sea suministrado; o (ii) inducción a la demanda, cuando la financiación de los tratamientos corresponde a un tercer pagador y quién prescribe se ve beneficiado por su demanda. • SELECCIÓN ADVERSA en los mercados de salud se presenta cuando el asegurador selecciona del conjunto de los usuarios de los servicios de salud que ostentan diferentes tipos de riesgo, a aquellos con menor riesgo, que le representen una menor probabilidad de siniestros y por esta vía un menor gasto. • PROBLEMAS DE AGENCIA.En los que la información es imperfecta y se distribuye asimétricamente entre el principal y el agente, en este caso, el ente regulador y el asegurador, respectivamente. En efecto, los aseguradores que participan en el mercado cuentan con mayor información que los reguladores, razón por la cual existe cierta probabilidad de que el regulador sea defraudado en su intento por regular los mecanismos del mercado.

27. 5. Estudio del Sector Salud en Colombia y Recomendaciones • I. DIAGNÓSTICO • MANEJO DE RECURSOS PÚBLICOS. Los recursos del SGSSS son manejados en gran parte por las EPS, quienes son las encargadas de prestar los servicios de aseguramiento en salud, toda vez que las mismas cumplen un rol organizador. • COMPETENCIA EN CALIDAD. Dada la estructura del SGSSS la variable de competencia fácilmente identificable es la calidad de los servicios ofrecidos por los agentes que participan del sistema, sin que dicha variable sea claramente reconocida por los usuarios. Tampoco se identifican otro tipo de variables como la oferta de servicios o el precio del aseguramiento. • PROBLEMAS DE EFICIENCIAS. No existe un traslado de las eficiencias al SGSSS. Ni de aquellas obtenidas en general por los distintos agentes del mercado así como tampoco aquellas obtenidas por las EPS como producto de las Integraciones Verticales.

28. 5. Estudio del Sector Salud en Colombia y Recomendaciones • II. RECOMENDACIONES • Cambios Regulatorios – Métodos de Supervisión 1. Introducción de una competencia marginal en primas: se propone un esquema en el que la UPC o prima de aseguramiento oscile en un rango que permita que la competencia actual entre las EPS, limitada a la calidad del servicio, se extienda a una competencia en el precio del aseguramiento. 2. Adoptar un mecanismo de Riesgo Compartido. Cambiar la cuenta de alto costo por un mecanismo de risksharingforhighcost en el cual las EPS compartan los gastos del 5% de sus afiliados más costosos. De esta manera todas las EPS tendrían que contribuir con una prima al financiamiento de este grupo de afiliados. Lo anterior, con el propósito de limitar los incentivos de las EPS para seleccionar los riesgos.

29. 5. Estudio del Sector Salud en Colombia y Recomendaciones • II. RECOMENDACIONES • Cambios Regulatorios – Métodos de Supervisión 3. Construir indicadores que permitan medir aspectos de la eficiencia relativa en la prestación de los servicios de aseguramiento en salud y de salud. Diseñar un mecanismo de competencia por comparación en el cual la UPC recibida por una EPS por cada afiliado dependa también de resultados relativos que reflejen el buen manejo de los recursos. Los indicadores de eficiencia relativa servirían no sólo para premiar a los mejores a través de la determinación de la UPC, sino también para transmitir información que permita a los afiliados elegir su asegurador sobre la base de criterios objetivos, impulsando por esta vía la competencia entre EPS. 4. Modificaciones al Plan de Beneficios de Salud. Se sugiere la implementación de un POS negativo en lugar del POS positivo para definir los tratamientos/procedimientos que serán sujetos a la aplicación de los mecanismos de recobros, con lo cual se logra mayor claridad y transparencia en el financiamiento del sistema. 5. Suprimir Limite de Integración Vertical. Adoptar Control Ex Ante. Previo Obligatorio.

30. PROBLEMÁTICA DE COMPETENCIA EN EL SECTOR SALUD EN COLOMBIA 6. Conclusiones sobre la Protección de la Competencia en la Industria de la Salud en Colombia • ¿Hay alguna cuestión que le preocupe especialmente en relación con la Competencia y/o Comercio en el sector Salud? Si tuviese la oportunidad de encargar un estudio independiente, ¿sobre qué temas versaría la investigación, siempre en relación con Competencia y/o comercio en el sector Salud?

31. 6. Conclusiones sobre Protección de la Competencia en la Industria de la Salud en Colombia • Los agentes que participan en los diferentes eslabones de la cadena de la Industria de la Salud DEBEN COMPETIR a pesar de que el sector regule algunos aspectos de la forma en la que dichos agentes participan en dicho mercado. • Se debe prestar especial atención a la labor que desarrollan LAS AGREMIACIONES, SOCIEDADES CIENTIFICAS O ASOCIACIONES DE PROFESIONALES con el fin de que las mismas no excedan los fines legítimos reconocidos a éstas por la Constitución Política y la Ley, evitando así que se configuren en foros para la comisión de prácticas anticompetitivas. • Las conductas anticompetitivas adelantadas por los agentes que participan en los diferentes eslabones de la cadena de la Industria de la Salud perjudican a LOS USUARIOS FINALES, COMPETIDORES QUE PARTICIPAN EN EL MERCADO y causan un DETRIMENTO EN EL PATRIMONIO DEL ESTADO.

32. 6. Conclusiones sobre Protección de la Competencia en la Industria de la Salud en Colombia • La SIC tiene una FUNCIÓN CONSULTIVA con el propósito de que los agentes que forman parte de la Industria de la Salud en Colombia tengan la posibilidad de recibir recomendaciones que prevengan la comisión de conductas anticompetitivas. • En ejercicio de las funciones de ABOGACÍA DE LA COMPETENCIA, la SIC esta facultada a presentar conceptos a los proyectos de regulación estatal que puedan tener incidencia sobre la libre competencia en la Industria de la Salud en Colombia, ejerciendo así un CONTROL EX-ANTE. • CONTROL EX-POST de conformidad con las facultades que de supervisión, vigilancia y control en cabeza de la SIC, esta deberá continuar adelantando las investigaciones a que haya lugar cuando se detecten posibles conductas anticompetitivas llevadas a cabo por los agentes que participen de la Industria de la Salud en Colombia.

33. 6. Conclusiones sobre Protección de la Competencia en la Industria de la Salud en Colombia • Propender por la COORDINACIÓN INTERINSTITUCIONAL de las diferentes autoridades que regulan, controlan y vigilan la Industria de la Salud en Colombia. • SOCIALIZAR LAS NORMAS DE COMPETENCIA a los agentes que forman parte de la Industria de la Salud en Colombia, a través de foros, charlas, cartillas institucionales, publicidad educativa en medios de comunicación, entre otros. • ELABORACIÓN ESTUDIOS SECTORIALES. (i) Estudio de mercado y diagnostico de competencia en sector de prestadores de servicios de salud (Hospitales públicos, Clínicas privadas), (ii) Estudio de mercado, diagnostico de competencia y evaluación de suficiencia de la oferta de profesionales de la salud, en especial de médicos especialistas, (iii) Estudio comparativo a nivel Latinoamérica de los precios de los medicamentos de alto costo y de mayor consumo.