PREVENTION DE L’INFECTION PERIOPERATOIRE EN CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE

1. PREVENTION DE L’INFECTION PERIOPERATOIRE EN CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE

2. INTRODUCTION Affection grave, parfois mortelle et coûteuse Préoccupation constante de tout clinicien Facteurs de risque à connaître Nécessité d’établir un programme de surveillance et de prévention dans tout établissement de santé

3. DEFINITIONS Infection périopératoire = infection du site opératoire : Une infection est dite nosocomiale si elle apparaît au cours ou à la suite d’une hospitalisation et si elle était absente à l’admission à l’hôpital.

4. Site opératoire : c’est la zone où est pratiqué l'acte chirurgical. Infection du site opératoire : Infection survenant dans les 30 jours suivant l’intervention ou dans l’année s’il y a eu mise en place d’un implant ou d’une prothèse. DEFINITIONS

5. HISTORIQUE

6. A la Renaissance comme au Moyen Âge, la mortalité consécutive à toute intervention chirurgicale était élevée (environ 45 p. 100), à cause de l’ignorance de l'existence de micro-organismes pathogènes responsables des infections des plaies

7. Ignace Philippe Semmelweis 1818-1865 Page de garde de l'œuvre majeure de Semmelweis : L'étiologie, la signification et la prophylaxie de la fièvre puerpérale de 1861

8. Louis Pasteur 1822 - 1895 "Au lieu de s’ingénier à tuer les microbes dans les plaies, ne serait-il pas plus raisonnable de ne pas en introduire ?"

9. Joseph Lister 1827-1912 Le chirurgien britannique Joseph Lister est à l'origine de l'introduction en médecine des antiseptiques pour désinfecter les plaies, les instruments médicaux et les blouses, permettant de réduire de façon considérable les décès post-opératoires

10. Sir John Charnley 1911-1981 • Dans les années 70 : Développement de la chirurgie prothétique • Taux d’infection : 10% • Développement de nouveaux moyens de lutte conter l’infection : • Flux laminaire • Antibioprophylaxie • Tenues : total body

11. EPIDEMIOLOGIE Enquête d’incidence des infections du site opératoire CLIN Sud-Ouest en 2003: 157 services ou unités de chirurgie de 54 établissements 21212 interventions chirurgicales 403 ISO : incidence globale de 1.9%

12. Enquête épidémiologique à l’Institut KASSAB en 2005 à propos de 1388 interventions : Taux d’ISO : 1,6% Mais, cette enquête à pris en compte les infections profondes qui ont nécessité une reprise chirurgicale

13. PHYSIOPATHOLOGIE Germe Hôte Plaie Équation d’Altemeier ISO = Résistance de l’hôte Importance de l’inoculum x Virulence du germe

14. PHYSIOPATHOLOGIE L’I.S.O. est due à une contamination directe lors de l’acte opératoire : La peau du patient lui-même Le personnel du bloc Matériel mal stérilisé 10² germes pour provoquer une infection sur matériel (106 si pas de matériel)

15. Rarement : greffe bactérienne à partir d’une foyer endogène : infection secondaire Infection sur prothèse articulaire « Climat proinflammatoire périprothètique » Genou >>hanche PHYSIOPATHOLOGIE

16. FACTEURS DE RISQUE DE L’ISO Facteurs endogènes : Tares associées Corticothérapie Tabagisme.... Classe de chirurgie : Durée du temps opératoire : Tps<=2h : 1.4% Tps>2h : 5.7%

17. SCORE NNIS Score ASA : ASA I et II : 0 pts ASA III à V : 1 pts Classe de chirurgie : Classe 1 et 2 : O pts Classe 3 et 4 : 1 pts Durée du temps opératoire <96° : 0 pts >96° : 1 pts

18. SECURITE SANITAIRE ET LEGISLATION Obligation de tout établissement de santé : D’assurer la sécurité sanitaire De lutter contre les I.N. De démontrer aux autorités qu’il a cette capacité

19. ORGANISATION DE LA LUTTE CONTRE L’IN : LE CLIN Composition : biologiste, hygiéniste et chirurgien … Rôle : Assurer la formation en hygiène hospitalière Établir des protocoles Contrôler de qualité des soins Tenir un registre des I.N.

20. CINQ BONNES RAISONS POUR LUTTER CONTRE L’ISO

21. L’ISO est inacceptable « Il pourrait sembler curieux d’énoncer comme premier devoir d’un hôpital qu’il ne doit pas faire de tort au malade » Florence Nightingale 1820-1910

22. L’ISO est grave

23. L’ISO est coûteuse Estimation du coût : 2 à 5M de FF en 1998 Traitement de PTH ou PTG infectée > 50,000 $US

24. L’ISO est un drame social Le retentissement psychologique et social est important : Absentéisme Perte de l’emploi Handicap moteur Gène esthétique

25. Le chirurgien est condamnable

26. LA PREVENTION DE L’ISO Dogmes Idéologie Croyances Hypothèse Préjugés Mythes Vision Opinion Preuve scientifique Concept Polémique Lobbying

27. LA PREVENTION DE L’ISOÉquation d’Altemeier inoculum x virulence du germe ISO = résistance de l’hôte

28. PREVENTION DE L’IN

29. PHASE PRE OPERATOIRE Réduire au maximum la durée de séjour pré opératoire du patient Cruse, Foord: A five-year prospective study of 23,649 surgical wounds. Arch. Surg. 1973; 107:206-210. • 1.1% : 0 à 1j • 1.6 %: 2 à 6j • 2 %: 7 à 13j • 4.3%: >=14j

30. LE PATIENT Traitement des foyers infectieux préopératoires Equilibrer les pathologies chroniques préexistantes  Une perte de poids préopératoire peut faciliter le bon déroulement de l’acte opératoire et annoncer des suites simples.

31. PREPARATION CUTANEE • Étape indispensable avant toute intervention chirurgicale • Il est déconseillé de badigeonner le membre la veille de l’intervention et l’emballer dans un champs stérile • La préparation se fait en 3 étapes : • Douche la veille et le matin de l’intervention • La dépilation • Préparation du site opératoire

32. N’est pas indispensable, au contraire elle est plus risquée Au plus près de l’intervention Dans la chambre du patient Limiter la zone à dépiler Préférer : La tonte Crème dépilatoire Rasage LA DEPILATION

33. Préparation du site opératoire Quatre phases : Une phase de détersion Une phase de rinçage Une phase de séchage Une phase d’antisepsie dermique.

34. LE PERSONNEL Tenue correcte exigée Limiter les allées et venues en cours d'intervention Maintenir les portes fermées Limiter le nombre de personnes présentes dans la salle Éviter les conversations inutiles et les gestes amples et théatraux qui induisent des turbulences de l'air.

35. LE FLUX LAMINAIRE Introduit en 1969 par Charnley Réduction de l’ISO de 9 à 1% mais…. Le flux laminaire était le facteur le plus important dans la réduction de l’ISO et non le seul : • amélioration de la qualité de préparation du malade, • de l’habillage au bloc opératoire • introduction des ATB

36. LE FLUX LAMINAIRE • L’utilité du flux laminaire n’est validée qu’en l’absence d’antibioprophylaxie • Et c’est tout • Mais le problème n’est pas scientifique • Lobbying industriel ? • « Cache misère » • Le FL ne doit en aucun cas dispenser des autres moyens de prévention

37. (LIDWELL et al. Acta Orthop Scand 1987 ; 58 : 4-13). Etude multicentrique sur 8 000 prothèses articulaires

38. L’ANTIBIOPROPHYLAXIE

39. Il est possible d’opérer dans une salle conventionnelle à condition de : Connaitre la cinétique de la salle : taux de renouvellement de l’air et temps de repos Respecter l’hyperpression (15Hp) Contrôler de façon régulière la qualité de l’air

40. Les précautions per-opératoires • Est-ce que vous vous-êtes bien lavé les mains? • Les gants : • Le double gant diminue le risque d’infection ( taux de perforation des gants est de 15% dans la chirurgie de hanche) • Changer la 2ème paire toutes les heures • Il n’est pas recommandé de retirer la première paire en cours de chirurgie • Les champs non tissés diminuent le nombre de particules, mais il n’est pas prouvé qu’ils diminuent le taux d’infection

41. Une bonne technique chirurgicale est à même de limiter la survenue des ISO en particulier si elle limite les traumatismes des parties molles assure une bonne hémostase et évite les fautes d'asepsie. Les précautions per-opératoires NE SOYEZ PAS LE MAILLON FAIBLE

42. En post opératoire Certaines mesures contribuent à la prévention des ISO :  Les drains doivent être gérés de façon aseptique et enlevés assez tôt. Surveillance de la plaie opératoire

43. Quoi de neuf dans la prévention? • Le traitement de surface des prothèses par l’argent (silver coating) • Ion Ag+ a un effet antibactérien • Faible toxicité systémique • Étude expérimentale : taux d’infection chez les lapins : 7% vs 47% pour le titane • Mais surcoût considérable +++(150%) • Actuellement réservé aux prothèses massives

44. CONCLUSIONS L’ISO est encore entourée de nombreux mythes et controverses Les procédures les plus simples et les moins coûteuses sont les plus importantes Le chirurgien doit donner l’exemple

45. L’ISO est l’affaire de tous Le chirurgien en est malheureusement le 1er responsable