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Slings mediouretrales: Cuando elegir transobturador o retropúbico?

Slings mediouretrales: Cuando elegir transobturador o retropúbico?. Dra. Ileana Sänger Médico asociado a GEDREP Jefe de Sección Uroginecología Hospital Gral de Agudos JM Penna. Concepción, Chile. 2013. Objetivos.

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Slings mediouretrales: Cuando elegir transobturador o retropúbico?

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  1. Slings mediouretrales: Cuando elegir transobturador o retropúbico? Dra. Ileana Sänger Médico asociado a GEDREP Jefe de Sección Uroginecología Hospital Gral de Agudos JM Penna. Concepción, Chile. 2013

  2. Objetivos • Revisar la evolución de los slings medio-uretrales para el quirúrgico de la IOE • Enumerar pro y contras de los slings medio-uretrales • Valorar la evidencia existente para el uso de los mismos • Individualizar la utilización de cada uno en situaciones especiales

  3. Ogah et al. (2009) 62 trails, n=7101 Midurethral sling vs pubovaginal sling OS Equal success (n=599) RR 1.03 (95% CI 0.94–1.13) SS NR Midurethral sling vs open Burch colposuspension OS Equal success (n=729) RR 0.96 (95% CI 0.90–1.03) SS Equal success (n=468) RR 1.04 (95% CI 0.94–1.14)

  4. Novara et al. (2010) Midurethral sling vs Burch colposuspension OS Equal success (n=400) OR 0.79 (95% CI 0.52–1.21; P=0.27) SS Favoured midurethral sling (n=528) OR 0.38 (95% CI 0.25–0.57; P=0.0001) Midurethral sling vs pubovaginal sling OS Equal success (n=281) OR 1.28 (95% CI 0.74–2.23; P=0.38) SS Equal success (n=473) OR 0.8 (95% CI 0.51–1.26; P=0.35)

  5. Rehman et al. 2011. • Meta-analysis pubovaginal slings versus other surgical options for SUI, including synthetic midurethral slings. • 8 trials (n=693) equal rate of short-term success (at 12 months) between pubovaginal slings and mid- urethral slings (RR 0.97, 95% CI 0.78–1.20) • overall perioperative surgical complications were statistically significantly more common in the pubovaginal sling group than in the midurethral sling group (RR 1.59, 95% CI 1.03–2.44).

  6. Ward and Hilton BJOG 115, 226–233 (2008). Resultados a 5 años RCT original Pad tests negativos 81% (grupo de sling) 90% (Burch)(P = 0.21) Bristol Female Lower Tract Symptoms questionnaire Satisfechas 91% vs 90% Prolapso de órganos pélvicos más frecuente en el grupo de Burch (42% versus 23% [P = 0.026] eversión vaginal o enterocele; 49% versus 32% [P = 0.023] para rectocele Reoperaciones por IOE similar en ambos grupos (3.4% para Burch y 2.3% para TVT; P = 0.74).

  7. Evolución de los slings mediouretrales • 1994 Petros y Ulstem "Teoría integral" TVT • Sling retropúbico (bottom-up, top-down) • 2001 Delorme MONARC, basado en la Teoría del Hammock de deLancey (1994) • Sling transobturador (out-side in, inside-out) • 2006 TvT-Secure, Mini Arc, Ophira.

  8. TORP studyBarry Ch, et al. Int Urogynecol J (2008) 19:171-8

  9. Y esto no fue en vano... • Retropúbico • Lesiones de grandes vasos, intestinales, perforación de vejiga • Transobturador • Lesiones de uretra y neurales inguinales • Mini sling • Menor tasa de curación¿?????

  10. Meta-analisis N=758, 9 RCT, 9,6 meses de seguimiento Con Mini-slings Menos tiempo quirúrgico Menor dolor durante el 1er día Menos dolor inguinal Mayor riesgo de repetir cirugía (RR: 6.72; 95% CI, 2.39–18.89) Mayor riesgo de IOU (RR: 2.08; 95% CI, 1.01–4.28) Single-Incision Mini-Slings Versus Standard Midurethral Slings in Surgical Management of Female Stress Urinary Incontinence: A Meta-Analysis of Effectiveness and Complications Abdel-Fattah M, Ford J, et. al. European Urology. 60 (2011) 468-480

  11. CURA S U B J E T I V A

  12. CURA O B J E T I V A

  13. Single-insicion Mini-sling compared with the tensión free vaginal tape for the treatment of urinary stress incontinence.Barber M., Sokol A. et al. Obstet Gynecol 2012,119:328-37 • RCT, N=263 TVT vs TVT-S (U) • Objetivo primario: tasa de curación subjetiva y objetiva al año de seguimiento • Diseño con criterio de no inferioridad

  14. Quienes recibieron el mini-sling tuvieron menos lesión de vejiga (0.8% compared with 4.8%; P=.0.46), menos dolor postquirurgico. • Al año de seguimiento la tasa de curación fue similar en ambos grupos (mini-sling 55.8% , TVT 60.6%) sin embargo, no se alcanzo el criterio de no inferioridad predeterminado de -12%.

  15. La severidad de la incontinencia al año fue mayor para el grupo de mini-sling que TVT. • Re-operación: 1,5% con TVT-S, 2,4% TVT (NS) • 8,8% requirieron otro dispositivo igual o diferente durante la cirugía por mal funcionamiento del original o por dificultades técnicas durante la inserción

  16. En conclusión.....IOE primaria con HMU probablementeSe cure con cualquier slingY con alta tasa

  17. Pero.... existen situaciones particulares IOM DEI IOE recurrente Prolapso de órganos pélvicos

  18. IOM • Es controversial el Tto primario de IOM con cirugía. • Nilsson and Kuuva (2001) tasa de curación sin diferencia estadísticamente significativa entre pacientes con IOM y IOE (81.4% versus 88%) con TVT a 16.7 meses

  19. IOM • Lee et al. (2010) Tampoco encontró diferencias, IOE (n = 107) VS IOM (n = 34) TC al año (94.1% versus 84.1%) y a los 6 años (89.8% versus 79.4%). Ademas encontraron que la incontinencia de urgencia mejoro después de la Qx en un 81.9% y 58.8% de los pacientes con IOM e IOE respectivamente.

  20. Contrariamente

  21. Houwert et al.(2009) demostraron que IOM (OR 3.7, 95% CI 1.5–9.1) y la evidencia urodinamia de detrusorhiperactivo (OR 8.6, 95% CI 1.9–39.4) son factores de riesgo de falla para slings retropúbico (n=214). • Paick et al.(2007) también demostró que la IOU es un factor de riesgo independiente para la persistencia de io luego de la colocación de sling mediouretrales en pacientes con IOE (OR 1.95, 95% CI 1.02–3.74; P = 0.04). • Holmgren et al.(2005) descubrió que los slings fallan más en pacientes con IOM que con IOE pura (TC 30% and 85%, a los 8 años). IOU recurrente es la causa de falla en pacientes con IOM .

  22. Test de pesarios Anti-io Cirugía IOM Tto médico Persistencia Mejoría Valoración Del componente Residual Curación

  23. Cuál es el sling más apropiado para pacientes con síntomas mixtos? No se encontraron diferencias en las tasas de curación de IOE en pacientes con IOM que recibieron slings mediouretrales vía retropúbico o vía transobturator (OR 0.9, 95% CI 0.63–1.27) con un seguimiento entre 6–33 meses. Jain, P., Jirschele, K., Botros, S. M. Latthe, P. M. Effectiveness of midurethral slings in mixed urinary incontinence: a systematic review and meta-analysis. Int. Urogynecol. J. 22, 923–932 (2011).

  24. Cuando los síntomas son mixtos estamos obligados a pensar en dos entidades que los generan

  25. VHAvsFunneling

  26. VHA • Menor tasa de Urgencia luego de TOT (6%) que TVT (14-16%) en pacientes con IOU preoperatoria • Sin diferencias significativas en la resolución de DHA • Alta tasa de urgencia de novo Post-TVT • Detrusor overactivity and urge urinary incontinence following trans-obturator vs. Midurethral slings. Botros BM, et al. Neurol Urodyn 2007; 26(1):42-5

  27. Funneling • Curan con cualquier sling libre de tensión pero posicionado en el tercio proximal de la uretra • Funneling before and after anti-incontinence surgery, a prognostic indicator? Part 2: tension-free vaginal tape. Harms L, et al. Int Urogynecol J (2007) 18: 289-294 • Imp! Tener en cuenta longitud de la uretra

  28. Situaciones particulares • DEI

  29. Déficit esfínteriano intrínseco • McGuire E., Wan J., et al. Clinical assessment of the urethral sphincter function. J Urol. 1993; 150 (5 Part 1) 1452-4 • AlPP < 60 cm de agua • Sand P., Bowen L., et al. The low pressure urethra as a factor in failed retropubic urethropexy. Obstet Gynecol 1987;69:399-402 • MUCP < 20 cm de agua

  30. DEI Se asocia • Severidad de los síntomas ???? • Ni ALPP ni MUCP se correlacionan con la severidad de los síntomas (CCF, 2008) • Factor de mal pronóstico

  31. DEI • Rezapour et al. (2001) TVT en DEI • N=49 tasa de curación 74% • Uretra fija n=8, 3 mejoraron y 5 fallaron • Ghezzi et al. (2006) • N=35 tasa de curación 91,4% • Uretra fija n=3, 2 fallaron

  32. DEI • Haliloglu et al (2010) TOT en DEI • N=65 pacientes con ausencia de HM tuvieron más fallas que aquellas con HM pura, o HM y DEI. • La tasa de curación a los 24 meses fue de 87,5% para las que tenían HM pura, 96,4% para aquellas con HM + DEI, y 66.7% para las que tenían DEI con uretra Fija.

  33. Sling de uretra media en DEI • SÓLO SI HAY HMU

  34. DEI, que tipo de sling? • Jeon et al.(2008) • N=253 pacientes con DEI tasa de éxito a los dos años • Sling Pubovaginal 87,25% • TVT 86,94% • TOT 34.89% • Rechberger et al. (2009) 18 meses después de la cirugía el abordaje retropúbico fue mejor que el transobturador para pacientes con DEI. • Schierlitz et al. (2008) demostró tasa de falla con TVT del 21% y con TOT del 45% (P = 0.009)

  35. Tree-years follow-up of tension-free vaginal tape compared with transobturator tape in women with stress urinary incontinence and intrinsec sphincter deficiency. Schierlitz l., et al. Obstet Gynecol 2012. 119: 321-7 • N=164 randomizadas TVT vs TOT • A los tres años, 15 de las 75 con TOT (20%) requirieron una cirugía por IOE y sólo una de 72 con TVT (1,4%) requirió cirugía • Si TVT se usará exclusivamente se evitaría una segunda cirugía en una de cada 6 pacientes • El riesgo de repetir la cirugía con TOT fue 15 veces mayor • En el grupo de TOT la media en tiempo para repetir cirugía fue de 15,6 meses y de 43,7 meses para TVT (P=0,001)

  36. Parecería que • DEI con uretra fija tiene una baja tasa de éxito luego de la colocación de un sling medio-uretral, y que la inmovilidad de la uretra es un factor de mal pronósticoindependiente a la ALPP • Los slings retropúbico sintéticos y pubvaginales clásicos parecen ser la opción más adecuada para tratar estas pacientes

  37. IOE persistente/recurrente • Tal vez sea el peor escenario

  38. IOE recurrente + DEI • Las pacientes con IOE recurrente se asocian con mucha frecuencia a valores ALPP inferiores a 60 cm • Tension-Free Vaginal Tape: Outcomes Among Women With Primary Versus Recurrent Stress Urinary Incontinence. Radin C, et al. Obstet Gynecol 2002; 100: 893-7

  39. IOE recurrente • Tasa de curación para tto primario con slings medio uretrales fue del 71% y 54% para el grupo de reoperadas con slings mediouretrales • Mujeres con cirugías recurrentes experimentan grandes mejorías medidas por cuestionarios de calidad de vida síntoma específicos (QOL) comparado con aquellas que reciben un primer Tto. sling. • Análisis múltiples revelan que las mujeres reoperadas por recurrencia con slings mediouretrales tienen un riesgo aumentado de falla (odds ratio 1.7, 95% CI 1.1–2.8). Incontinence Outcomes in Women Undergoing Primary and Repeat Midurethral Sling Procedures Parden A., Gleason J. Et al. Obstet Gynecol 2013;121:273–8

  40. IOE recurrente • Meta-análisis evaluación de efectividad y complicaciones de slings mediouretrales para el Tto de IOE recurrente. • La tasa promedio de curación subjetiva con slings mediouretrales luego de cualquier cirugía anti-incontinencia es de 78.5% (95% CI 69–88) a los 30 meses. La tasa de curación subjetiva luego de un segundo sling (es decir luego de la falla de un 1er sling) es de 73.3% (95% CI 55–97) a los 16 meses. • Tasas de curación más bajas se observan con abordaje transobturador (33–67%) que con retropúbico (61–100%) Pradhan,A.,Jain,P.&Latthe,P.M.Effectiveness of midurethral slings in recurrent stress urinary incontinence: a systematic review and meta- analysis. Int. Urogynecol. J. 23, 831–841 (2012).

  41. Prolapso genital + IOE • CARE CLINICAL TRIAL • N Engl J Med 2006;354:1557-66. • OPUS CLINICAL TRIAl • N Engl J Med 2012; 366: 2358-67

  42. Prolapso genital asociado a IOE, cual elijo • Parece ser que da lo mismo en base a la evidencia de los trabajos de CCf y TORP study • Sin embargo ojo! cuando se repara la pared anterior con malla ya que la rectificación de la pared anterior puede eliminar el kingking normal y necesario para ocluir la uretra luego de un TOT A prospective study of transobturator tape as treatment for stress urinary incontinence after transvaginal mesh repair Hui-Hsuan l, Tsung-Hsien Su, et al. Int Uroginecol J. 2013

  43. Conclusiones • Los slings mediouretrales son el gold standard en el Tto de la IOE • Independientemente de la vía de abordaje se ha demostrado que son de primera elección • TOT no es inferior en términos de curación que TVT con menor número de complicaciones • Mini slings deben utilizarse con mucho criterio y selección del paciente

  44. Conclusiones IOM • No apurarse el llevar al paciente al quirófano • Valorar todas las instancias de Tto médico • Prueba pre-operatoria con test de pesario

  45. Conclusiones DEI • Factor de mal pronóstico independiente en cirugía antiincontinencia • Importancia de la urodinamia • El factor que domina el pronóstico va de la mano de la movilidad de la uretra

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