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Rotina Pré-natal

Rotina Pré-natal. ROTINAS DE PRÉ-NATAL. principal objetivo no cuidado da atenção pré-natal da gestante é a prevenção e tratamento das possíveis complicações gestacionais. TRIAGEM NO PRÉ-NATAL. benefícios são comprovados ? para o RN para a mãe há riscos para um ou ambos ?

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Rotina Pré-natal

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Presentation Transcript

  1. Rotina Pré-natal

  2. ROTINAS DE PRÉ-NATAL • principal objetivo no cuidado da atenção pré-natal da gestante é a prevenção e tratamento das possíveis complicações gestacionais

  3. TRIAGEM NO PRÉ-NATAL • benefícios são comprovados ? • para o RN • para a mãe • há riscos para um ou ambos ? • os “custos” compensam ?

  4. TRIAGEM NO PRÉ-NATAL • A atividade deve ser universal ou a alguns grupos de gestantes ? • Estrategicamente em que momento ou momentos da gravidez ?

  5. 1ª cons. Ret. após 30 dias ROTINAS 20/24 28 30 32 34 36 result. x Cit. oncótica x x x x x Labstix TS + fator Rh x result. result. x ( Rh-) Res. Coombs indireto x Hemograma/Hb-Ht x result. x Res. x result. Urina I Protoparasitológico x result. Glicemia jejum x result. x Res. Ecografia x (16 - 20) Res. ROTINA DE PRÉ-NATAL

  6. ROTINAS Ret. após 30 dias 1ª cons. 20/24 28 30 32 34 36 Bact. secr. vaginal x Res. x res. pH secr. vaginal x x T. da amina (Whiff) x x Urocultura x Res. Sorol. sífilis x Res. x res. Res. x (se-) res. Sor. Toxoplasmose x Sor. Rubéola x Res. ELISA - HIV x Res. Sor. Hep B (HbsAg) x res. Vac. anti-tetânica x x ROTINA DE PRÉ-NATAL UNICAMP (a partir de 01/07/1996) - 2

  7. ROTINAS DE PRÉ-NATAL HEMOGRAMA - Universal na 1ª visita Hb/Ht - 3º trimestre • Anemia ferropriva - 15% Am.Latina-Caribe • Hb < 11mg/dl - N 173 - 54% ferritina < 12 mg/dl (Alper, Kimber, Reddy, 2000) • Hemoglobinopatias grupos étnicos • Outros distúrbios hematológicos (leucemia, púrpura ...)

  8. ROTINAS DE PRÉ-NATAL URINA I / UROCULTURA Universal na 1ª visita e no 3º trimestre • Bacteriúria assintomática - 2 a 10% • Pielonefrite - TPP, RPM • Outras alterações como proteinúria , glicosúria, cilindrúria, hematúria

  9. ROTINAS DE PRÉ-NATAL Tipagem Sanguínea - Fator Rh Universal na 1ª visita • Prevenção e diagnóstico precoce de sensibilização Rh • Coombs Indireto:universal ? Gestantes Rh  e com parceiro Rh + e/ou Ign? Repete às 28 sem. ? • Isoimunização em IG < 28 sem. 0,18% dos casos (Bowman et al, 1978)

  10. ROTINAS DE PRÉ-NATAL Recomendações baseadas em evidência científica consistente Profilaxia de Rh  não sensibilizada • Às 28 sem. com parceiro Rh + e/ou Ign • Aborto após 1º trimestre • Nas primeiras 72 h. após o parto • Após procedimentos invasivos : amniocentese, cordocentese ACOG, 1999

  11. ROTINAS DE PRÉ-NATAL Recomendações baseadas em evidência científica consistente Mulher Rh  não sensibilizada • Aborto independente da Idade Gestacional • Na presença de sangramento 2º e 3º trimestre • Após versão cefálica externa • Após trauma abdominal ACOG,1999

  12. ROTINAS DE PRÉ-NATAL DIABETES GESTACIONAL Universal 1ª visita e 3º trimestre • glicemia de jejum + fator de risco ? • teste de sobrecarga ?

  13. Fatores de risco Negativo PN normal Positivo Glicemia de jejum ³ ³ < 85 mg 85 126 < 126 Perfil TTGO Repetir glicemico 28-32 s Alterado Alterado nl nl Repetir 28-32 Sem. PN nomal TRIAGEM DIABETES GESTACIONAL

  14. Triagem de infecções durante a gestação

  15. VAGINOSE BACTERIANA E GRAVIDEZ • Aumento 2X risco de PP - 21,9% destes • Aumento 3,5X risco de RPM - 43% destas • Tratamento com clindamicina VO reduziu 50% dos partos prematuros e roturas prematuras das membranas Fonte: McGregor et al., 1995

  16. ROTINAS DE PRÉ-NATAL BACTERIOSCOPIA SECREÇÃO VAGINAL • Universal? Grupo de risco? • Diagnóstico e tratamento da vaginose bacteriana reduziu a prematuridade em gestação de baixo risco, independente do antecedente de prematuridade Camargo, 2000 PN-HC/UNICAMP

  17. VALOR PREDITIVO DE ALGUNS CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA VAGINOSE BACTERIANA VPP - % VPN - % Corrimento homogêneo no intróito 88,7 42,1 pH > 4,5 94,2 52,6 Teste de Whiff (+) 92,8 94,2 Clue cell a fresco 99,0 89,9 Clue cell + odor + pH >4,5 89,1 100,0 Fonte: Thomason et al., 1990

  18. Sífilis Metade das crianças com infecção congênita nasceram de mães que receberam atenção pré natal e nas quais o seguimento sorológico não foi feito e, portanto, a sífilis não tratada. Dorfman & Glaser, 1990

  19. EVOLUÇÃO DA SÍFILIS

  20. ROTINAS DE PRÉ-NATAL SOROLOGIA PARA SÍFILIS Universal na 1ª visita e no 3º trimestre • VDRL universal • TPHA / FTAbs em VDRL + • Reação cruzada com VDRL título baixo

  21. Sífilis na gestação Transmissão vertical • Depende da presença de espiroquetemia (fase primária com maior transmissão) • menor até 16 semanas (falta de resposta a presença do agente) • fases avançadas da doença apresentam taxa de transmissão de até 18%

  22. CONDUTA NA GESTANTE COM SÍFILIS • Tratamento imediato e adequado à fase clínica • Tratar parceiro • Realizar seguimento sorológico • Pesquisar outras DST associadas (hepatite B, HIV,...)

  23. TRATAMENTO IGN 31% INADEQUADO "TRATADA" 56% NÃO TRATADA ADEQUADO 13% CASOS NOTIFICADOS DE SÍFILIS CONGÊNITA E TRATAMENTO DAS MÃES NO PRÉ-NATAL Fonte: CVE-SP, 1996

  24. MARCADORES SOROLÓGICOS EM 6995 PARTURIENTES - PUCC Teste sorológico Nº positivos % IC95% HCV/RIBA-3 54 0,8 0,6-1,0 HIV/ELISA,WB 60 0,9 0,7-1,1 HbsAg 33 0,5 0,3-0,7 VDRL+TPHA 65 0,9 0,7-1,1 Fonte: Patelli, 1999

  25. COMPORTAMENTO DOS MARCADORES DO VÍRUS B DURANTE HEPATITE AGUDA COM EVOLUÇÃO PARA CURA INFECÇÃO AGUDA VIREMIA INFECÇÃO AGUDA RECENTE IMUNIDADE INCUBAÇÃO IgM anti-HBc IgG anti-HBc HBsAg anti-HBs Anti-HBe HBeAg Tempo meses Anos 4-12 semanas 1 a 3 meses 2-16 semanas Contágio

  26. COMPORTAMENTO DOS MARCADORES DO VÍRUS B DURANTE HEPATITE AGUDA COM EVOLUÇÃO PARA CRONICIDADE PORTADOR CRÔNICO CONTÁGIO VIREMIA AGUDA VIREMIA CRÔNICA INCUBAÇÃO HBsAg Anti-HBc Anti-HBe HB e Ag Tempo 4-12 semanas 6 meses anos

  27. ROTINAS DE PRÉ-NATAL SOROLOGIA HEPATITE B • Universal ou grupo de risco? • Em que momento da gravidez? • Identificar portador e tratar RN - 3º trimestre • Imunoglobulina específica hepatite B no RN  risco portador vacinação universal em sala de parto??

  28. ROTINAS DE PRÉ-NATAL SOROLOGIA TOXOPLASMOSE • Screening Universal? ?? • Congenital toxoplasmosis: systematic review of evidence of efficacy of treatment in pregnancy BMJ 1999, 5:18(7197):1511-4

  29. Sorologia para toxoplasmose no pré-natal - S.S. Campinas, 13/1 A 12/2/99 - N=529 IgM (-) IgM (+) IgG (-) IgG (+) Fonte: Inst. Adolfo Lutz - Jundiaí, 1999

  30. 0 1 Comportamento de IgA , IgM (ELISA) e RFC em toxoplasmose 1.200 1,050 ³ 1:1024 0.900 1:512 1:256 0,750 1:128 0,600 1:64 0,450 RFC 1:32 0,300 Anti P30 IgA 1:16 0,150 Anti P30 IgM 0.000 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Fonte: Szénási et al., 1997

  31. Teste sorológico para T. gondii (IgG) IgG (+): infectado IgG (-): não infectado retestar em 3 sem Sorologia para determinar tempo de infecção (IgM) IgG (+) IgM (-) infecção com mais de 1 ano IgG (+) IgM (+) 1. infecção a menos de 2 anos 2. Falso positivo IgM Obter 2ª amostra e enviar para laboratório de referência (IgM, IgG, IgA, IgE, avidez de IgG Murray et al., 1999

  32. Diagnóstico da infecção pelo Toxoplasma Gondii na gestação LABORATORIAL • Elisa IgM • Valores < 0,50 - sem infecção aguda • Valores 0,50 - 0,99 - zona cinza • Valores > 1,00 - alta probabilidade • Valores > 2,00 - quase certeza

  33. Revisão sistemática do tratamento da toxoplasmose na gestação • 2591 trabalhos - nenhum preencheu os critérios de inclusão • Conclusão: apesar do grande nº de trabalhos, ainda NÃO se sabe se o tratamento antenatal reduz a infecção congênita. Screening é caro e há necessidade de avaliar os efeitos do tratamento e o impacto dos programas de screening. Em países onde screening e tratamento não são rotina, essa tecnologia não deve ser iniciada sem cuidadosos estudos controlados Peylon, Wallon, Liou, Garner, 2001 In: Cochrane Library

  34. RECOMENDAÇÕES NACIONAIS PARA CONTROLE DE SRC, 1999 ROTINAS DE PRÉ-NATALSorologia para Rubéola • Vacinação de crianças (15 meses) e mulheres após parto ou aborto, no hospital • Guardar intervalo de 30 dias entre vacinação e gravidez • Vigilância epidemiológica de casos de rubéola na gestação e SRC (inclui natimorto ou aborto)

  35. Relação entre excreção viral e achados clínicos na rubéola pós-natal

  36. Resposta imune à infecção aguda por rubéola Cooper et al.,Remington Klein, 1995

  37. RESPOSTA IMUNE MATERNA E FETAL A RUBÉOLA Alford, in Remington & Klein, 1995

  38. Risco de infecção e defeitos após rubéola materna confirmada % <11 11-12 13-14 15-16 17-18 19-22 23-26 27-30 31-36 >36 Idade gestacional na infecção materna Miller et al., 1982

  39. Compilação das estimativas de malformação por mês de gestação na infecção por rubéola 35 30 25 20 % 15 10 5 0 1o mês 2o mês 3o mês 4o mês Mês de gestação na infecção aguda Monteleone, 1994

  40. INCIDÊNCIA DE RUBÉOLA E RUBÉOLA CONGÊNITA – EUA, 1966-1992

  41. ROTINAS DE PRÉ-NATAL Sorologia para HIV • principal objetivo no cuidado da gestante infectada pelo HIV é a prevenção da transmissão materno-infantil do HIV

  42. 40 35 30 25 20 n 15 10 5 0 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 Anos PARTO DE MULHERES INFECTADAS POR HIV NO CAISM POR ANO

  43. AMOSTRA (SORO OU PLASMA) TESTE 1 E TESTE 2 ETAPA 1 (+/+) Qualquer outra combinação de resultados (-/-) RETESTAR EM DUPLICADA Qualquer outra combinação de resultados (+/+) (-/-) AMOSTRA NEGATIVA PARA O HIV Fluxograma para detecção de anticorpos anti-HIV em indivíduos com idade acima de 2 anos ETAPA 2

  44. ETAPA 1 IMUNOFLUORESCÊNCIA INDIRETA ETAPA 2 (+) AMOSTRA POSITIVA PARA O HIV 1 (I) (-) COLETAR NOVA AMOSTRA E REPETIR ETAPA 1 WESTERN BLOT Fluxograma para detecção de anticorpos anti-HIV em indivíduos com idade acima de 2 anos ETAPA 3

  45. TV-HIV com diferentes intervenções segundo aleitamento e uso de ARV (%) ESTUDO ARV ALEIT. INTERV. REDUÇÃO AZT- G,P,NN ACTG 076 0 8,3 67 AZT- G>36,P TAILÂNDIA 0 9,4 51 AZT- G>36,P,NN ANRS 049A 100 17,8 31 AZT/3TC – G>36,P,NN PETRA A 69 8,6 50 AZT/3TC – P,NN PETRA B 67 10,8 37 FONTE: Frenkel, 6th C.R.O.I., 1999

  46. 0,01 0,1 1,0 10,0 META-ANÁLISE SOBRE TIPO DE PARTO E TRANSMISSÃO VERTICAL DO HIV Miami Ariel Project EC-IR PACTS ECS Yale MICS French WITS UCLA Italian Register Swiss LAC/USC CMIS P2C2 Meta-análise condicional Meta-análise efeito randômico Odds Ratio Fonte: The International Perinatal HIV Group, 1999

  47. 250 200 150 100 50 0 1998 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 Casos de AIDS perinatal nos EUA até março de 1999 Número de casos Anos FONTE: Center for Disease Control and Prevention.

  48. Sem diferença Mortalidade perinatal Anomalias fetais detectadas Morbidade perinatal Diagnóstico gemelaridade Uso de tocólise Morbidade materna Diagnóstico pós-datismo PROGRAMA DE ROTINAS DE PRÉ-NATAL ECOGRAFIA ROTINA X SELETIVA Diferenças significativas RADIUS STUDY, Elk-Nes et al, 2000 - Vintzileos et al, 2000 (centro terciário)

  49. ROTINA PRÉ-NATAL ECOGRAFIA 16 - 20 semanas de gestação • melhor determinação I.G. • morfológico fetal • Translucência nucal??? FIGO STUDY GROUP - 1992

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