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Plan de l’exposé

Plan de l’exposé. 1- EPIDEMIOLOGIE 2- TUBERCULOSE MALADIE ET INFECTION LATENTE 3- TRAITEMENT 4- PREVENTION: BCG et place de l’IDR 5- ROLE DE L’IDE. EPIDEMIOLOGIE. Tuberculose : repères historiques. Existe depuis 2000 à 4000 avant J.C. 1819 : René Laennec décrit la maladie

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Plan de l’exposé

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Presentation Transcript

  1. Plan de l’exposé • 1- EPIDEMIOLOGIE • 2- TUBERCULOSE MALADIE ET INFECTION LATENTE • 3- TRAITEMENT • 4- PREVENTION: BCG et place de l’IDR • 5- ROLE DE L’IDE

  2. EPIDEMIOLOGIE

  3. Tuberculose : repères historiques Existe depuis 2000 à 4000 avant J.C. 1819 : René Laennec décrit la maladie 1865 : Jean-Antoine Villemin montre que la maladie est transmissible et contagieuse 1882 : Robert Koch identifie le Bacille de Koch 1890 : Robert Koch décrit l’immunité antituberculeuse

  4. Tuberculose : repères historiques 1908 : Albert Calmette propose la pasteurisation du lait 1908: Albert Calmette réalise la première vaccination 1947: la Streptomycine guérit les premiers malades

  5. Faut-il avoir peur de la Tuberculose ? Et dire que les enfants vont jouer tout à l’heure avec ce sable dans lequel a craché ce malpropre personnage

  6. 8 millions de nouveaux cas/an 2,9 millions de décès/an 7 % des cause de décès 9000 nouveaux cas/an 1000 morts/an Plus de diminution dans les pays industrialisés Émergence des tuberculoses multirésistantes Mortalité de 40 % à 60 %

  7. Tuberculose: dans le monde EX - ECONOMIES SOCIALISTES (0,6 %) CHINE (17 %) ECONOMIES DE MARCHE (0,3 %) PAKISTAN & MOYEN ORIENT (5 %) INDE (30 %) MEXIQUE, BRESIL, autres AMERIQUE LATINE & CARAÏBES (4 %) INDONESIE, BANGLADESH, PHILIPPINES, autres ASIE & ILES (25 %) NIGERIA, ZAIRE, ETHIOPIE, AFRIQUE du SUD & autres AFRIQUE SUB SAHARIENNE (18 %) Cas prévalents de TB (%) dans le monde en 1990 Source : Murray CJL, Lopez AD. Global Health Statistics

  8. Tuberculose : en France

  9. Maladie tuberculeuse et infection latente

  10. Bactérie responsable de la tuberculose -MYCOBACTERIUM -tuberculosis (humain) -bovis (humain et bovin) -africanum (humain) -Croissance LENTE (division toutes les 20h / E.Coli toutes les 20 mn) -AEROBIE STRICTE (affinité apex pulmonaire) -EXIGENTE (croissance impossible dans le milieu extérieur)

  11. Mode de transmission de la tuberculose Source Exposition Contact Aérosol Diamètre : 1-2 µm Vitesse : 12.2 mm/min Contenu : 2-3 BAAR • Caractéristiques • Intensité • Durée • Déposition • 95 % oropharynx, bronches, tube digestif • 6 % poumon

  12. Physiopathologie de la tuberculose Dessèchement et suspension aérienne Micro-gouttelettes de mucus Immunité cellulaire TNF-IL : nécrose caséeuse 6 semaines inhalation XX macrophages alvéoles =PRIMO-INFECTION OU INFECTION LATENTE =virage cutané des réactions cutanées à la tuberculine

  13. Evolution de l’infection tuberculeuse latente 10% 90% Tuberculose maladie - d’emblée (I-, enfant) - après latence variable Infection LATENTE Bacilles emprisonnés dans le foyer de caséum sclérosé Liquéfaction du caséum : caverne (O2) années autostérilisation vivants Infection : Tuberculose maladie 1/10

  14. 10% Tuberculose maladie Infection latente Age < 1 an VIH Alcool Tabac Dénutrition Irénale Silicose Transplanté Cs<15mg/j>21 Contact +++ Symptomes RP anormale 70% IDR peu d’intérêt Recherche BAAR • Pas de symptome • RP normale • IDR positive (mm) • -pas de contage • > 5 mm si I- • > 10 mm si pas BCG • > 15 mm si BCG • contage BAAR+ • > 5 mm si pas de BCG • > 10 mm si BCG

  15. Tuberculose maladie • Tuberculose pleuro-pulmonaire • Forme la plus courante (>70 % des cas) • Tuberculose extra-pulmonaire • Tuberculose ganglionnaires • Tuberculose osseuse • Tuberculose urogénitale…

  16. Nodule 102 –104 BAAR Caverne 107 –109 BAAR Tuberculose pulmonaire: diagnostic Examen de 3 crachats de suite à jeûn Si le patient de crache pas: 3 tubages gastriques Si c’est négatif: aspiration bronchique au cours d’une fibroscopie bronchique Examen direct : BAAR+ (heures) expectoration > tubage > fibroscopie sensibilité 104 BAAR/ml spécificité > 95 % (en France) Cultures : BAAR+, M. Tuberculosis (semaines) sensibilité = 103 BAAR/ml spécificité = 100 %

  17. Tuberculose : diagnostic BAAR -, culture - (16 %) 11 % 89 % BAAR + et/ou culture + Centre for Disease Control 1984

  18. Tuberculose : contagiosité ? Exemples de classement des sujets en fonction de la proximité du contact École Entreprise Prison Contacts Étroit élèves de la classe partageant le même bureau partageant la même cellule Régulier fréquentant le même gymnase partageant le repas fréquentant le même atelier Occasionnel même section bureau au même étage se trouvant à l’infirmerie avec le cas

  19. Tuberculose : contagiosité ? Type de contact Van Geuns. Bull UICT 1975,50,105.

  20. Tuberculose : isolement ? • 15 jours à 3 semaines

  21. Traitement

  22. Infection latente Pas toujours Selon les pays: -INH (rimifon) 6 ou 9 mois -INH-RIF 3 mois -RIF-PZA 2 mois Tuberculose maladie Toujours -Quadrithérapie 6 mois Traitement?

  23. Tuberculose maladie: traitement Durée du traitement standard: 6 mois RR R R R R rifampycine 10mg/kg H H H H H H rimifon 4-5 mg/kg Z Z pirilène 20-25 mg/kg E E myambutol 20 mg/kg 0 6

  24. Tuberculose maladie:traitement 1 Prise UNIQUE : pourquoi ? -un taux sérique efficace pendant quelques heures est suffisant pour agir contre les BK Plusieurs médicaments : pourquoi ? -pour minimiser la résistance du BK (au sein des colonies de BK, il existe un petit nombre de bactéries spontanément résistantes) Longue durée : pourquoi ? -pour éradiquer tous les BK (quiescence++) A JEUN : pourquoi ? -pour obtenir un taux sérique suffisant

  25. Tuberculose: observance -2/3 correcte -Bon témoin : urines oranges (rifampycine) -Attention! pilule oestroprogestative / lentilles

  26. Tt de l’infection latente de 0 à 18 ans? • < 2 ans: traitement indispensable (risque TB++) • > 2 ans:traitement indispensableSI 1-contact étroit et BAAR>100 ou caverne et IDR + si BCG+: > 10mm ou phlycténulaire si BCG-: > 5mm 2-contact étroit seul ou occasionnel et IDR + Si BCG+: > 15 mm ou phlycténulaire Si BCG-: > 10 mm > 2 ans: surveillance possible dans les autres cas (IDR et RP dans 8 semaines) -

  27. Tt de l’infection latente: adulte? Traitement à discuter si: 1-contact étroit et BAAR >100 ou caverne et IDR+ si BCG+: > 10 mm ou phlycténulaire si BCG-: > 5 mm 2-contact étroit seul ou occasionnel et IDR+ si BCG+: > 15 mm ou phlycténulaire si BCG-: > 10 mm 3-FDR d’évolution vers la tuberculose maladie (cf) Traitement à discuter HORS contage si: Enfant ou adulte dans environnement à risque avec IDR +: migrant récent d’un pays à forte endémie, précarité, exposition professionnelle Pas de traitement HORS contage et environnement à risque si: Adulte immunocompétent même avec IDR > 15 mm

  28. PREVENTION DE LA TUBERCULOSE

  29. Politique de vaccination par le BCGMaintien de la vaccination • Effets protecteurs du BCG : • évite 70 à 90% des formes graves (méningite de l’enfant, miliaires) • évite 50-60% des formes communes chez l’adulte

  30. Politique de vaccination par le BCGSuppression de la revaccination • Avis du Conseil supérieur d’hygiène de France : • “…recommande la suppression de toute revaccination par le BCG en population générale…“, séance du 21/06/02 • “…recommande la suppression de toute revaccination par le BCG pour les [professionnels exposés]…“, séance du 15/11/02 Info Respiration n°54, Mars 2003

  31. Politique de vaccination par le BCGSuppression de la revaccination • Argumentaire du groupe de travail : • efficacité de la revaccination jamais établie • impact très faible ou nul, éviterait 0 à 12 cas/an en France • coût annuel de la revaccination estimée à plus de 45 millions d’Euros pratique fortement découragée par l’OMS, seule la France revaccine en Europe Info Respiration n°54, Mars 2003

  32. IDR • Le Tubertest® depuis 2003 - Obtenue à partir souche humaine de M.tuberculosis • solution liquide prête à l’emploi : 1 a de 1 ml pour 10 doses tests • injection intradermique de 0,1 ml = 5 UT sur AB • Lecture à 48-72h • test négatif, si < 5 mm d’induration • test positif, si ≥ 5 mm d’induration Groupe de travail du Conseil supérieur d ’hygiène publique, Rev Mal Respir 2004

  33. IDR: changements 2003Suppression des IDR systématiques • Avis du Conseil supérieur d’hygiène de France : • “…recommande la suppression de tous les tests tuberculiniques systématiques…“ • Argumentaire du groupe de travail : • pas de lien entre réaction tuberculinique et protection • difficulté d’interprétation des tests tuberculiniques en cas d’investigation autour d’un cas de tuberculose Info Respiration n°54, Mars 2003

  34. IDR: changements 2003Indications ciblées • Définition de l’infection tuberculeuse latente au cours d’une enquête et décision de traiter • Avant primo-vaccination par BCG sauf chez le nouveau né • Avant embauche des personnels exposés, si <10 mm, répétée tous les 2 ans • Chez l’immunodéprimé, le migrant récent, ou en retour de pays de forte endémie Info Respiration n°54, Mars 2003

  35. Importance du rôle de l’IDE

  36. profession exposée au risque tuberculeux (addition de risques faibles): se protéger (port du masque impératif même si c’est pour entrer qq minutes dans la chambre, aérer la chambre chaque jour, isoler même à tort toute suspicion de tuberculose) mais sans s’affoler en cas de diagnostic retardé d’un cas de tuberculose dans le service (risque faible de contamination) ni craindre de rentrer dans la chambre (risque nul si port du masque) • savoir reconnaître un vrai crachat d’un crachat salivaire (chance de trouver des BAAR plus élevée) et savoir que si le patient n’arrive pas à cracher il faudra faire des tubages gastriques (en informer le médecin pour ne pas retarder le dg)

  37. Savoir expliquer au patient que les cp doivent être tous pris en une seule fois et à jeûn (plus efficace) • Demander au patient chaque matin si le traitement a été pris et vérifier l’observance par des questions simples: quelle est la couleur de vos urines? Vérifier discrètement dans certains cas le tiroir, le lavabo et assister à la prise effective des médicaments en cas de mauvaise compliance • Demander si le traitement est bien supporté, s’il n’y a pas de vomissements • Répéter au patient qu’il guérira s’il prend TOUS les médicaments pendant 6 mois • Dédramatiser!!: la tuberculose n’est pas une maladie honteuse

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