Fırsatçı Mantar İnfeksiyonları Aspergillus ,Zigomisetler Prinii,Diğer Maya ve Küfler

1. Fırsatçı Mantar İnfeksiyonlarıAspergillus ,Zigomisetler P.carinii,Diğer Maya ve Küfler Prof Dr Nuri Kiraz

2. Mantar infeksiyonlarında artış • Son yirmi yılda önemli artış • Başlıca predispozan faktörler - Duyarlı populasyonda artış malignensi, immun yetmezlik sendromları, transplantasyonlar - Uygulamadaki değişikliğe bağlı artış * geniş spektrumlu antibiyotik * immunosupressif tedavi * invaziv girişimler

3. Bakteriyemi ve fungemi etkenleri ile mortalite oranları İzolat Sıklık Mortalite SıraEtken sayısı(%) (%) 1 Coagulase-negative staphylococci 3,908 31.9 21 2 staphylococcus aureus 1,928 15.7 25 3 Enterococci 1,354 11.1 32 4 Candida species 934 7.6 40 5 Escherichia coli 700 5.7 24 6 Klebsiella species 662 5.4 27 7 Enterobacter species 557 4.5 28 8 Pseudomonas species 542 4.4 33 9 Serratia species 177 1.4 26 10 Viridans streptococci 173 1.4 23

4. Fırsatçı mantar infeksiyonları • Candidiasis • Cryptococcosis • Aspergillosis • Zygomycosis • Diğer: Trichosporonosis, fusariosis, penicillosis…… ***Doğada bulunan her mantar fırsatçı mantar infeksiyonuna neden olabilme potansiyeli taşır ***

5. Küf Mantarları • Aspergilluslar • Zigomycetesler

6. Aspergillum

9. ASpergilluslar • Hyalen küfler, saprofit bitki paraziti • Toksik, allerjik etkileri, kolonizasyonu ve invazyonu...aspergilloz • 700 tür, 19 tür olası etken • Fumigatus,flavus,niger,terreus en sık

10. Sınıflandırma • Hyalohypomycetes grubunda yer alır • Hifleri septalı olup, in vivo pigmentsiz • Adlandırma • Konidiyal özellik • Cinsel yapıları • Eşeyli/eşeysiz çoğalma

11. Makroskopik Görünüm • 3-5 günde ürerler • Sarı,yeşil,siyah renkte, keskin kenarlı, granüler koloniler • Besiyeri yapısına bağlı değişir • Klasik görünüm Czapek-Dox agarda belirir

12. Mikroskopik Görünüm • Septalı hyalin hifler • Konidiyofor • Vezikül • Fiyalit • Konidiyum

13. Risk faktörleri • Nötropeni • İmmünsüpresyon • Organ transplantasyonu • Alkol bağımlığı • Karaciğer işlev bozukluğu • Kr hastalıklar

14. Türler ve genel özellikler • Laboratuvarlarda bulaşma • En sık fumigatus, flavus,niger • Termotoleran, 45° C üreme • Konidyum;tek hücreli, kuru, hidrofobik • Kolay inhalasyon, epitelde çogalma, damar duvarını invazyon

15. Türler ve genel özellikler • Niger,terreus; dış kulak yolunda ikincil infeksiyon • Koloni ve mikroskop görünümleri önemli • Kadifemsi, pamuğumsu örgü • Beyaz, sarımsı, yeşil, siyah olabilir

16. Aspergillus fumigatus • Koloniler;koyu yeşil, grimsi kahve, beyaz bordürle sınırlı • Konidyofor 300-500 um, renksiz, düzgün duvarlı • Lobül şeklinde vezikül • Fiyalitler tek sıralı dizilmiş • Konidiyum; güneş ışığı görünüm

17. Aspergillus fumigatus

18. Aspergillus flavus • Koloniler sarı, sarımsı-yeşil • Konidyofor; 400-800 um, renksiz, çerperi düzgün değil • Vezikül; 25-45 um çapta, küresel • Konidiyum;küresel, düzgün, zincir gibi

19. Aspergillus flavus

20. Aspergillus niger • Koloni; sarı bordürle sınırlı, siyah granüler yüzey • Konidyofor; 400-3000 um, renksiz • Vezikül; 30-75 um, küresel, açık kahve • Konidiyum; siyah, kalın duvarlı, yığın halinde çökmüş

21. Aspergillus niger

22. Aspergillus nidulans

23. Aspergillus versicolor

24. Patojenite • Antijen • Proteaz, dipeptidil peptidaz • Toksinleri • Aflatoxin B1-2, M1 • Okratoksinler • Mitogillin

25. İmmüm patogenez • Nötropeni, immünsupresyon • PAM,fagosit, monosit, nötrofiller • Hiflerin alveolde çimlenmesi önlenir • İnvazis Aspergillus CD4 50/mm3 altına düşenlerde sık görülmüş • Mylonakis E, et al.Chest 1998

26. Allerjik bronkopulmoner aspergilloz • Peribronşiyoler inflamasyon • Eozinofilik infiltrasyon • Bronşiyoler fibrozis • En sık, A.fumigatus, A.flavus • Serum IgE yüksekliği • Karaciğer infiltrasyonu

27. Aspergillom • Akciğer kist, kavite ve sinüslerde oluşur • Hifler kompakt, deforme ve ölüdürler • Hale belirtisi • Çevredeki dokuya invaze olmazlar • Hemoptizi ve erozyon

28. İnvazif Pulmoner Aspergilloz • İmmün supresyon, lösemi, lenfoma nötropenik transplant alıcıları • Nekrotizan pnömoni, damarlara yayılır • Öksürük, ateş, solunum güçlüğü • SSS akciğer dışı en sık tutulan yerdir • Rutin 2315 otopside 32 invazif aspergillus (%1,4) saptanmış

29. Tanı I • Trakeal aspirat, balgam, biyopsi • Kandan izolasyon şansı çok düşük • Sabah balgamı önemli • 28-30ºC de inkübasyon • Her zaman patolojik mi? • Direkt inceleme

30. Etken kabul etme • Direktte hifal yapıların görülmesi • İzole edilenlen küfle direkt inc. uyumu • Birden fazla üreme • Değişik örneklerden izolasyon • 37ºC de üreyebilmesi

31. Tanı II • Dokudan GMS, PAS boyama • Sık septalı, 45ºC açı yapan hifler • Doku içine radyal uzanır • Kronik; septalarını kaybederler • Diğer hif yapan fırsatçı küfler • Fusarium, Pseudoallescheria boydii

32. İmmünolojik tanı • Aspergillus ag ve ab • BALISA (biotin, avidin) • ELİSA, RIA, IFAT duyarlı • Duyarlı standartizasyon problemi • A.fumigatus galaktomannan ag

33. Moleküler yöntemler • Tanı, doğru tanımlama, tiplendirme • A.fumigatus ribozomal geni amplifiye edilmiş • Duyarlı, özgül (1 pg genomik molekül) • Kültür ve PCR %93 uyumlu bulunmuş

34. Deri testleri • Aspergillus antijenleri • Tip I, 15-20 dk kızarıklık, şişlik • Tip II, 4-8 sa Arthus reaksiyonu • İmmunsupresiflerde genelde negatif • Bunlarda antijen saptama önerilir

35. Tedavi • İnvazif aspergilloz • Sinüzit, deri aspergillozu, ampiyem • Antifungal+Cerrahi drenaj ve rezeksiyon • Amfoterisin B: 0,75 mg/kg • Nefrotoksisite • Total doz en az 30 mg/kg dır • En az yan etkili Ambisome

36. Kombinasyonlar • Amfoterisin B+Flusitozin • Amfoterisin B+Rifampisin • Amfoterisin B+Itrakonazol • Amfoterisin B+Azitromisin

38. ZİGOMİKOZ

39. Zigomikoz, Zygomycetes sınıfında yer alan mantarların neden olduğu derin ve/veya subkutan infeksiyonlardır. Zigomikoz sağlıklı kişilerde görülmekle birlikte, özellikle immun düşkün hastalarda çeşitli klinik tablolar oluşturabilen bir infeksiyondur

40. Zigomikoz etkenleri, Zygomycota bölümünde yer alırlar. • İnsanlarda hastalık yapan türler Mucorales ve Entomophthorales takımında bulunurlar. • En sık infeksiyon etkeni olan türler ise Mucoraceae ailesinde yer alırlar Bu ailede yer alan etkenlerin oluşturduğu infeksiyonlar mukormikoz olarak adlandırılır.

41. Mukormikoz sağlıklı bireylerde nadir infeksiyonlar oluşturmalarına karşın, diabates mellitus gibi altta yatan predispoze faktörlerin varlığında ölümcül seyreden klinik tablolar oluşturur.

42. Klinik formlar • Rinoserebral, • pulmoner, • gastrointestinal, • kutanöz ya da • sistemik infeksiyonlara yol açabilirler

43. Zigomikoz etkenleri; toprakta , havada ve besinlerde yaygın olarak bulunan saprofit küf mantarlarıdır. Bu mantarlar termotolerandır. • Klinik olarak önemli türlerin optimal üreme ısıları 28-30 C dir. • Siklohekzimid(=aktidiyon) içermeyen besiyerinde kolay ve hızlı (2-5 gün) olarak ürerler. • Kolonileri beyaz veya grimsi renkte, gevşek yünümsü örgüde olup petri kutusundaki besiyerinin tüm yüzeyini kısa sürede doldurur.

44. Eşeyli ve eşeysiz üreme biçimleri bulunur. Eşeysiz üreme şekli sporangiumdur. Sporangium, bir ve birden çok sayıda sporangiospor içerir. • Hifleri geniş ve genel olarak bölmesizdirler. • Eşeyli üreme şekli ise zigospordur. Bu mantarların Zygomycetes olarak adlandırılması, oluşturdukları eşeyli spor adından gelmektedir.

45. Mukormikoz, dünyanın her tarafında rastlanabilen ,Mucorales takımında yer alan bir çok mantar türü tarafından oluşturabilir. Ancak, en sık rastlanan türler • Rhizopus arrhizus, • R. microsporus var. rhizopodiformis’dir. • Bundan başka Absidia corymbifera, Apophysomyces elengas, Cunnighamella berholletiae, Mucor spp, Rhizomucor pussilus, Saksanea vasiformis

46. Mukormikozun klinik seyri • Mukormukoz için en önemli risk faktörleri, kontrol edilmeyen şeker hastalığı, metabolik asidozun diğer formları, yanıklar, hematolojik malignensilerdir. • Mukormikozun tedavisindeki başarı erken teşhis ile direkt ilişkilidir. Ancak, bu sıklıkla mümkün olamamaktadır. Hastaların tedavisi genellikle otopsi materyalinde konulmaktadır.

47. Hastalığın tansında en faydalı ipucu ya nazofarinkste, ya da damakta siyah nekrotik bir yaranın varlığıdır. Bu yara yada materyal pıhtılaşmış kanla karışık olabilir. Yara ya da dokudan alınan materyal laboratuara mümkün oldukça hızlı ulaştırılmalıdır.

48. Mikrobiyolojik Tanı • Direkt Mikroskobik İnceleme • Direkt histopatolojik inceleme • Direkt mikroskobik incelemede septasız ve dik açılı dallanma gösteren hiflerin görülmesi karakteristiktir. Ayrıca, preparatlar gümüşleme ve hematoksiklen–eozin ile boyanarak da incelenebilir. • Tedavi edilmeyen mukormikozlu hastada klinik tablonun hızlı ilerleyişi sebebiyle erken teşhis çok önemlidir.

49. -Kültürde bu mikroorganizmaların üretilmesinde önemlidir. Çünkü farklı türler direkt mikroskobik incelemede birbirinden ayırt edilemez. Etkenin tür tanısının yapılabilmesi için kültürde üretilmiş olmaları gerekir.

50. Bu mikroorganizmalar , Aspergillus gibi küf türlerinden dik açılı dallanmaları, septasız hif oluşturmaları ile ayırt edilirler. • Aspergillus türleri, 45 derecelik açıyla dallanmış ve paralel duvarları hif oluştururlar.