Medidas Antropométricas: como interpretar, quando utilizar e qual o impacto no prognóstico?

1. Medidas Antropométricas: como interpretar, quando utilizar e qual o impacto no prognóstico? MÓDULO 1 Curso de Aperfeiçoamento em Terapia Nutricional: Nutrientes bioativos em nutrição clínica, da evidência à prática clínica

2. Medidas Antropométricas: como interpretar, quando utilizar e qual o impacto no prognóstico? MÓDULO 1

3. Subnutrição Hospitalar • Prevalência: 26 a 80% • Causas: ↓ ingestão, ↑ perdas de nutrientes, ↑ necessidades Conseqüências fisiológicas da subnutrição • Alteração fisiológica e morfológica de órgãos e sistemas • ↓ tecido adiposo e muscular • ↓ proteínas viscerais • ↓ linfócitos totais • ↓ cicatrização de feridas: ↓ neovascularização, ↓ proliferação de fibroblastos, ↓ síntese de colágeno Baron RB: Malnutrition in hospitalized patients 1986 West J Med

4. Subnutrição Hospitalar Conseqüências fisiológicas da subnutrição • Atrofia muscular e fraqueza do sistema respiratório • Atrofia de vilosidades intestinais com ↓ dissacaridases • ↓ função cardíaca: ↓ débito da contratilidade; arritmias ventriculares (Síndrome da Realimentação) • % perda de peso → ↑ em 5x a mortalidade no pós-operatório Baron RB: Malnutrition in hospitalized patients 1986 West J Med

5. Subnutrição Hospitalar Recomendações para a Avaliação Nutricional • História alimentar; histórico do peso; antropometria; estado funcional • Avaliar massa magra, massa gorda e balanço hídrico • Procurar sinais de deficiência de micronutrientes • Avaliar albumina, transferrina e linfócitos totais • Avaliar a ingestão e estimar as necessidades: se for adulto - calorias 1 a 1,5 x GEB; 25 a 40 kcal/kg; proteína 0,8 a 1,5 g/kg Baron RB: Malnutrition in hospitalized patients 1986 West J Med

6. Avaliação Antropométrica: Para quê fazer? • Perda de peso • Redução IMC • Redução da Massa Magra • Redução da Massa Gorda ↑ Risco do paciente hospitalizado ter pior prognóstico Sullivan DH et al. 2002 J Gen Intern Med

7. Criança enferma Avaliação Nutricional • Peso (97%); Estatura (39%) • Exame físico (73%) (ex: tecido adiposo escasso, pele fina e macerada, hipoatividade, edema, hipotrofia muscular, etc) • Dobras cutâneas: tríceps, bíceps, subscapular (14%) • Exames bioquímicos (52%): albumina 38%; pré-albumina 27%; lipídios 20%; proteínas totais 19%; proteína ligadora de retinol 14%; nitrogênio uréico sérico 12%; transferrina 11%; CTLF 10%; glicemia 10%; eletrólitos 7%; vitaminas 6%; cálcio, fósforo, magnésio 6%; ácido fólico 3%. Martijn van der Kuip et al., 2004

8. Caso clínico • LGS, 56 anos, sexo masculino. • Diagnóstico: Doença pulmonar obstrutiva crônica. • Hiporexia (FFQ: 1100 kcal/dia e 32g ptn/dia; Ferro 6mg/dia; Vitamina C 12mg/dia), fraqueza, perda de peso (15kg em 23 dias).

9. Antropometria: qual a utilidade nesse caso?

10. Tratamento Nutricional • Suplemento nutricional via oral; 2x/dia (500 kcal/dia); mínimo de duas semanas. • Terapia Nutricional enteral em caso de recusa do suplemento. • Monitorar: Terapia nutricional é eficaz?

11. Suplementação nutricional para doença pulmonar obstrutiva crônica estável (revisão Cochrane) Ferreira IM, Brooks D, Lacasse Y, Goldstein RS, White J. Suplementação nutricional para doença pulmonar obstrutiva crônica estável (Revisão Cochrane) (Cochrane Review). In: Resumos de Revis�es Sistem�ticas em Portugu�s, Issue 4, 2007.

12. Suplementação nutricional para doença pulmonar obstrutiva crônica estável (revisão Cochrane) Monitorar evolução clínica nutricional após intervenção OBJETIVO: Avaliar se a suplementação nutricional oral por pelo menos duas semanas, melhora as medidas antropométricas (peso, dobra triciptal, circunf. braço), a função pulmonar, a força dos músculos respiratórios e a capacidade funcional para o exercício em adultos estáveis com DPOC. Ferreira IM, Brooks D, Lacasse Y, Goldstein RS, White J. Suplementação nutricional para doença pulmonar obstrutiva crônica estável (Revisão Cochrane) (Cochrane Review). In: Resumos de Revis�es Sistem�ticas em Portugu�s, Issue 4, 2007.

13. Suplementação nutricional para doença pulmonar obstrutiva crônica estável (revisão Cochrane) • 9 estudos; 487 participantes. • Estudos randomizados controlados. • 6 estudos de alta qualidade Ferreira IM, Brooks D, Lacasse Y, Goldstein RS, White J. Suplementação nutricional para doença pulmonar obstrutiva crônica estável (Revisão Cochrane) (Cochrane Review). In: Resumos de Revis�es Sistem�ticas em Portugu�s, Issue 4, 2007.

14. Suplementação nutricional para doença pulmonar obstrutiva crônica estável (revisão Cochrane) Conclusões dos revisores O suporte nutricional não teve efeito significante nas medidas antropométricas, na função pulmonar ou na capacidade para o exercício em pacientes com DPOC estável. Ferreira IM, Brooks D, Lacasse Y, Goldstein RS, White J. Suplementação nutricional para doença pulmonar obstrutiva crônica estável (Revisão Cochrane) (Cochrane Review). In: Resumos de Revis�es Sistem�ticas em Portugu�s, Issue 4, 2007.

15. Dietary advice for illness-related malnutrition in adults OBJETIVO: Avaliar o efeito do aconselhamento dietético em adultos (idosos) subnutridos e doentes, no aumento da ingestão alimentar, na sobrevida e na ANTROPOMETRIA. Baldwin C, Parsons T, Logan S. Dietary advice for illness-related malnutrition in adults (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2007.

16. Dietary advice for illness-related malnutrition in adults • 35 estudos; 2648 participantes. • Estudos randomizados controlados. • Com aconselhamento dietético + suplemento nutricional oral; sem aconselhamento dietético; apenas aconselhamento dietético (18 dias a 24 meses). Baldwin C, Parsons T, Logan S. Dietary advice for illness-related malnutrition in adults (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2007.

17. Dietary advice for illness-related malnutrition in adults Reviewers' conclusions This review highlights the lack of evidence for the provision of dietary advice in managing illness-related malnutrition. Dietary advice plus nutritional supplements may be more effective than dietary advice alone or no advice in enhancing short-term weight gain, but whether this is sustainable, or whether survival and morbidity are improved remains uncertain. A large adequately-powered randomised controlled trial is needed comparing the efficacy of different therapies to increase dietary intake in people with illness-related malnutrition and examining the impact of this on clinical function and survival. Baldwin C, Parsons T, Logan S. Dietary advice for illness-related malnutrition in adults (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2007.

19. Monitoramento de peso em pediatria: qual o real impacto no estado nutricional? Qual o objetivo?

20. Monitoramento do peso • Aferir regularmente o peso da criança; • Aplicar a medida em uma gráfico ou curva de crescimento; • Se o peso está anormal, a equipe de saúde faz alguma coisa…; • Como um resultado dessa ação, melhora-se a nutrição da criança, a criança recebe suporte social e médico adequado, ou o médico faz diagnóstico precoce de doenças. Panpanich R, Garner P. Growth monitoring in children (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2007.

21. Se a medida está anormal… • Dificuldade para alimentar. • Presença de doença. • Nutrição inadequada; pobreza. • Causa psico-social.

22. Growth monitoring in children (revisão Cochrane) OBJETIVO: Avaliar o impacto do monitoramento de rotina do peso da criança na prevenção da morbi-mortalidade e subnutrição, no cuidado médico e social, no conhecimento nutricional da mãe, na ansiedade materna, na satisfação materna com o serviço médico. Panpanich R, Garner P. Growth monitoring in children (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2007.

23. Growth monitoring in children (revisão Cochrane) • 2 estudos de baixa qualidade; 500 participantes. • Estudos randomizados. • Crianças até 5 anos de idade vivendo em qualquer parte do mundo. • Monitoramento do peso versus não monitoramento. Panpanich R, Garner P. Growth monitoring in children (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2007.

24. Growth monitoring in children (revisão Cochrane) Reviewers' conclusions Implications for practice At present, there is insufficient reliable information to be confident whether routine growth monitoring is of benefit to child health in both developing and developed country settings. Given the level of investment in growth monitoring worldwide, it is surprising there is so little research evaluating its potential benefits and harms. Panpanich R, Garner P. Growth monitoring in children (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2007.

25. Antropometria: como interpretar? 1 ano e 2 meses Peso = 6kg; estatura = 65cm; P/I = 60%; E/I = 84,7%; P/E = 84,5%; IMC = 14,2 kg/m2; Dobra cutânea do tríceps = 4mm (38%); Dobra cutânea subscapular = 4mm (67%); Somatória das dobras = 48% adequação = < p5; Classificação de Gomez (P/I) = Subnutrição de III grau; Classificação de Waterlow = Subnutrição crônica; Classificaçõa da OMS = Subnutrição grave

26. Antropometria: como interpretar? • Subnutrição aguda: P/I dois desvios padrões abaixo da média • Subnutrição crônica: A/I dois desvios padrões abaixo da média Jessie Hulst et al., 2003

27. CLASSIFICAÇÃO DA OMS: Z escore = [(valor observado) – (mediana de referência)]  [Desvio padrão da população de referência]

28. Antropometria: como interpretar? Classificação do estado nutricional – OMS Escore Z – P/E e E/I • Subnutrição grave: escore Z  -3 – P/E • Subnutrição moderada: escore Z > - 3 e  - 2 – P/E • Subnutrição leve: escore Z > - 2 e  - 1 – P/E • Eutrofia: escore Z > -1 e < 1 – P/E • Sobrepeso: escore Z  1 e < 2 – P/E • Obesidade: escore Z  2 – P/E OMS, 1999

29. Antropometria: como interpretar? Classificação do estado nutricional – OMS Escore Z – P/E e E/I • Baixa estatura: escore Z  -2 – E/I • Risco para baixa estatura: escore Z > - 2 e  - 1 – E/I • Sem comprometimento estatural: > - 1 – E/I OMS, 1999

30. Antropometria: como interpretar? • Peso/idade • Estatura/idade • Peso/estatura • IMC • Gomez F. et al., 1956 • Waterlow J C. et al., 1977 • Must A et al., 1991 National Center for Health Statistics-World Health Organization data (NCHS) – CDC 2000 ou OMS 2006

31. GOMEZ (3 meses a 2 anos): P/I = [peso encontrado x 100]  [peso ideal (p50)]

32. WATERLOW (2 a 10 anos): A/I = [estatura encontrada x 100]  [estatura ideal (p50)] P/A = [peso encontrado x 100]  [peso ideal para a estatura observada]

33. Curvas da OMS 2006 versus Curvas do NCHS 1978 Objetivo: substituir NCHS 1978 Curvas da OMS 2006 Estudo multicêntrico Internacional que reflete como crianças crescem sob condições ótimas Seal A. 2007 BMJ

34. Curvas da OMS 2006 versus Curvas do NCHS 1978 • Subnutrição leve e moderada: pouca diferença entre as prevalências • Subnutrição aguda grave: as diferenças entre as prevalências são maiores (1,7 a 4,2 vezes maior quando se usa OMS 2006) Seal A. 2007 BMJ

35. Curvas da OMS 2006 versus Curvas do NCHS 1978 • As diferenças são maiores quando comparadas as duas pelo Z escore do que pelas porcentagens de adequação • Curvas OMS 2006: > sensibilidade para incluir criança gravemente subnutrida pelo P/E ( Z escore) • Curvas OMS 2006: < sensibilidade para incluir criança gravemente subnutrida pelo P/E (porcentagem de adequação) Seal A. 2007 BMJ

38. Criança enferma Avaliação Nutricional • Impedância bioelétrica não foi validada para crianças gravemente enfermas • Avaliação hormonal e bioquímica  marcador da gravidade da doença • Antropometria: prática, baixo custo, boa correlação com técnicas mais sensíveis • Antropometria: até 24h após admissão; semanalmente • Neonatos < 1000g: dobras não são validadas; história gestacional é mais importante

39. Antropometria: como interpretar? Crianças de 8 a 18 anos Tabela. Classificação do estado nutricional de acordo com os percentis de IMC (Frisancho, 1990 e WHO, 1995) Frisancho, 1990 < 5 baixo peso 5 – 15 risco para baixo peso 15 – 85 eutrofia  85 - 95 sobrepeso ≥ 95 obesidade OMS, 1995 < 5 baixo peso - 5 – 85 eutrofia  85 - 95 sobrepeso ≥ 95 obesidade

40. www.cdc.gov/growthcharts Baixo peso: IMC < 5th Risco para sobrepeso: IMC ≥ 85 Obesidade: IMC ≥ 95th

41. Criança gravemente enferma Antropometria: como interpretar? Limitações Edema, cirurgia, resposta inflamatória sistêmica Albumina, Peso, Dobras, Circunferência do braço, Balanço nitrogenado

42. Criança gravemente enferma Antropometria: como interpretar? História Alimentar Ótimo parâmetro de avaliação da criança crítica • Peso pré-admissão • Mudança de peso últimas semanas • Revisão do padrão alimentar habitual: apetite, número de refeições, preferências alimentares, alergia ou intolerância alimentar, interação drogas e nutrientes Peck MD & Chang Y, 1999

44. Caso Clínico RPM, 14 anos, sexo feminino, evolui em tratamento para leucemia há 9 meses, em uso de quimioterapia (Cisplatina + Metrotexate). Apresenta anorexia, náuseas, diarréia e sangramento da cavidade oral.

45. Caso Clínico Antropometria:Peso habitual 49kg; Peso atual 43kg; altura 159cm; IMC = 16,99kg/m2 (CDC p 10 e p 25); Perda de peso em 9 meses = 12,2%; PCT p5.

46. Caso Clínico Exame físico:mucosas descoradas 3+/4+; mucosite; dermatite e queilose angular; desidratada 2+/4+. História alimentar:FFQ revelou baixa ingestão alimentar nos últimos 2 meses; aceitação apenas de líquidos, com média de ingestão de 1200kcal/dia;  vits complexo B, não aceita suplementos alimentares.

47. Caso Clínico Exames bioquímicos:magnésio 1,4mg/dl; albumina 2,9g/dl ; potássio 2,9mEq/l ; leucócitos 1000 x 109; ferro sérico 29mg/dl ; ferritina 16ng/ml (6-159); transferrina 400mg/dl ; VCM 693 ↓; Diagnóstico Nutricional: ??????????

48. Diagnóstico Nutricional:Perda significativa de peso (> 10%) nos últimos 2 meses; PCT p5 (provável depleção de massa gorda); Anemia ferropriva (carencial + perdas); desequilíbrio eletrolítico; provável deficiência vits B (riboflavina) e zinco (dermatite). Subnutrição protéica aguda?

49. Fisiopatologia da subnutrição:náuseas e vômitos (perdas e anorexia); diarréia (perdas  má-absorção?); quimioterapia ( ingestão);  perdas urinárias e gastrointestinais; Hipermetabolismo?;  proteólise. Conduta:Indicação da NE pela subnutrição e pela anorexia, além da depleção de massa gorda e magra; hipoalbuminemia.

50. Caso Clínico JVS, sexo masculino, 28 dias de vida, idade gestacional 32 sem., peso ao nascer 1700g (prematuro e baixo peso); 46cm (p3). Após 3 dias de alta hospitalar evoluiu com enterocolite necrozante tendo sido submetido a enterectomia ileal extensa, com retirada da válvula íleo-cecal.