Proaktiv ulykkesforebyggelse Selskab for Arbejdsmiljø 20. november 2013

1. Proaktiv ulykkesforebyggelseSelskab for Arbejdsmiljø20. november 2013 Lektor PhD Kirsten Jørgensen DTU Management Engineering Safety and risk management

2. Indhold • Ulykkesanalysen kontra risikoanalysen • Vigtige elementer i forståelsen af årsager • Ulykkesrisici og sikkerhedsbarrierer • Sikkerhed som en del af den professionelle virke både på ledelses- og medarbejder niveau Kirsten Jørgensen november 2013

3. Hvilken viden har vi til brug for en risikovurdering • Identificering af risici i det daglige arbejde • Sikre at de strategiske, taktiske og operationelle niveauer ved, kan og vil håndtere de risici, der er tilstede, så utilsigtede hændelser undgås • Risikoidentificering-analyse og vurdering • Risiko/sikkerhedsbevidsthed, -kommunikation og træning • Risiko/sikkerhedsledelse og involvering af medarbejdere Kirsten Jørgensen november 2013

4. Ulykkesanalysen i bagklogskabenslys Analysen af ulykker er altid sket på grundlag af den viden, man har, om hvad der er sket, hvor det er let at se, hvad man skulle have gjort anderledes Det er imidlertid meget vanskeligere at forudse, hvad der er bedst at gøre før ulykkeshændelsen sker. En risikosituation er vanskelig at gennemskue og forstå. En given situation kan syntes at være normal uden særlige risici, men hvor en ny kombination af forhold kan skabe en forskel, der er vanskelig at gennemskue. Mange risici er normale i vores omgivelser og vi bliver vandte med, at vi magter at klare disse risici Det gør at vi glemmer at være opmærksomme i øjeblikket eller at vi blive blinde overfor risici Kirsten Jørgensen november 2013

6. Den bagudrettede ulykkesanalysen Ulykkesanalysen er bagudrettet i tid Bagvedliggende årsag Umiddelbare årsag Normale kortlægning Bagvedliggende årsag Hændelsen Umiddelbare årsag Bagvedliggende årsag Konsekvens Skade Umiddelbare årsag Bagvedliggende årsag Hændelsen Bagvedliggende årsag Umiddelbare årsag Bagvedliggende årsag Kirsten Jørgensen november 2013

7. Den fremadrettede risiko analyse Risikoanalysen Hændelsen Observerbare forhold Bagvedliggende årsag Umiddelbare årsager Konsekvens Konsekvens Hændelsen Umiddelbare årsager Bagvedliggende årsag Konsekvens Konsekvens Umiddelbare årsager Hændelsen Bagvedliggende årsag Umiddelbare årsager Hændelsen Konsekvens Konsekvens Bagvedliggende årsag Hændelsen Konsekvens Konsekvens Kirsten Jørgensen november 2013

8. Den fremadrettede risiko analyse Risikoanalysen Hændelsen Bagvedliggende årsag Umiddelbare årsager Konsekvens Konsekvens Forhold der påvirker sandsynligheden for en hændelse Hændelsen Umiddelbare årsager Bagvedliggende årsag Risici Konsekvens Konsekvens Umiddelbare årsager Hændelsen Bagvedliggende årsag Umiddelbare årsager Hændelsen Konsekvens Konsekvens Bagvedliggende årsag Hændelsen Konsekvens Konsekvens Kirsten Jørgensen november 2013

9. The bow tie model Hændelse Konsekvens Center hændelse Venstre side – fejltræs analyse Højre side årsags-konsekvens analyse FokuspåSikkerhedsbarrierer Sikkerhedsbarrierer Kirsten Jørgensen november 2013

10. 4-17-64 Ulykkesrisici Niveau 1 – de 4 primære risikotyper. Kirsten Jørgensen november 2013

11. A. Hvor du går, står og arbejder Kirsten Jørgensen november 2013

12. B. Omgivelser hvor der færdes, arbejdes Kirsten Jørgensen november 2013

13. C. Hvad der arbejdes med, ved Kirsten Jørgensen november 2013

14. D. Omgivelser af særlig farlig karakter Kirsten Jørgensen november 2013

15. Sikkerheds barriere typer Hollnagel 1999 Uønsket hændelse Ulykke Forebyggende barrierer Beskyttende barrierer Begrænsende barrierer Fungerer beskyttende og forhindre skaden når en uønsket hændelse opstår Fungere begrænsende ved at minimerer konsekvenserne Fungerer forebyggende på at uønskede hændelser opstår Kirsten Jørgensen november 2013

16. Årsagskæden Skadebe-grænsende Skadebe-skyttende Hændelses-forebyggende

17. Passiv sikkerhed og Aktiv sikkerhed Den sikkerhed der er indbygget i teknologien og arbejdspladsens udformning Den adfærd der er påkrævet af med-arbejderne for at sikkerheden kan blive opretholdt Tekniske sikkerhedsbarrierer Adfærdsmæssige sikkerhedsbarrierer Kirsten Jørgensen november 2013

18. Supporting sikkerhedsbarrierer Barrierer, defineret og specificeret Kombina-tioner Fysiske barrierer Adfærdsmæssige barrierer Procedurer. Planer, regler og mål • Livscyklus: • Anskaffet, konstrueret • Installeret • Anvendt • Kontrolleret • Vedligeholdt Interface Tilgængelighed, mandskab, planlægning Kompetencer, tilpasning Hale & Guldenmund Forpligtigelse, konfliktløsninger Koordination, kommunikation Kirsten Jørgensen november 2013

19. Ulykkesrisici De adfærdsmæssige sikkerhedsbarrierer De teknologiske sikkerhedsbarrierer Kirsten Jørgensen november 2013

20. Risici – sikkerhedsbarrierer og PIE´s Kirsten Jørgensen november 2013

21. WORM/RAM- RIVM 2008) Kirsten Jørgensen november 2013

22. Manglende sikkerhedsbarrierer ”Ramt af bevægende køretøj” Kirsten Jørgensen november 2013

23. PIE´s for sikkerhedsbarrieren ” chaufførens visuelle kontrakt af gående” Kirsten Jørgensen november 2013

24. Manglende ledelsesmæssige ydelser for ”Ramt af bevægende køretøj” Kirsten Jørgensen november 2013

25. Problemet for risikobevidstheden • Mennesker er udsatte for de banale risici i deres dagligdag på forskelligvis og oplever alligevel sjældent at der sker en ulykke • Derfor får mange den opfattelse at ulykker ikke vil ske for dem og de ser ikke risikoen som en risiko Kirsten Jørgensen november 2013

26. Overvurdering af den objektive risiko Kirsten Jørgensen november 2013

27. Undervurdering af den objektive risiko Kirsten Jørgensen november 2013

28. Registrerede arbejdsulykker i 27 EU og EFTA lande 2009-2010 Antal ulykker med mere end 3 dages fravær 4.499.437 Dødsfald 8.948 Fravær over 3 måneder 367.411 Fravær mellem 1-3 måneder 808.484 Fravær mellem 14-30 dage 1.111.146 Fravær mellem 4-13 dage 1.650.896 Uoplyste 552.552 Kirsten Jørgensen november 2013

29. Arbejdsulykker i 27 EU og EFTA lande • Risici forbundet med fald • Risici forbundet med forkerte bevægelser, samt ved vold mellem mennesker, hvor menneskers adfærd spiller en stor rolle. • Risici ved brug af teknisk udstyr og materialer(tab af kontrol, brud, sprængning). • Særlig farlige risici (elektriske problemer, eksplosion, brand, overflow, overturn, lækage, etc. 22,3 % 43,4 % 31,6 % 2,7 % Kirsten Jørgensen november 2013

30. Arbejdsulykker i 27 EU og EFTA lande 53% af ulykker med viden om både hændelse og fraværet Kirsten Jørgensen november 2013

31. Hvordan måler og vurderes sikkerhedsniveauet 1. Antal registrerede ulykker med eller uden fravær Risikoen kan godt være stor selvom der ikke er sket ulykker i længere tid. 2. Antal nærved ulykker Der hvor der er registret mange nærved hændelser kan være et tegn på høj opmærksomhed frem for at risikoen er stor. 3. Sikkerhedsbarriererne At de er tilstede i en ordentlig tilstand, anvendes, kontrolleres og vedligeholdes, men mangler ofte de adfærdsregulerende barrierer. 4. Sikkerhedskultur Måler opmærksomheden og prioritering, men kan være påvirket af om hvor lang tid siden sidste ulykke. Kirsten Jørgensen november 2013

32. Hvordan øge bevidstheden Kirsten Jørgensen november 2013

33. Ansvaret ligger på alles skuldre • Både arbejdsgiver, daglig leder og arbejdstagere har behov for at være opmærksomme på behovet for sikkerhedsbarrierer • Arbejdsgiveren og daglig leder har ansvaret for at tage ansvaret i de forberedende aktiviteter • Arbejdstageren må taget et eget ansvar i den arbejdssituation han/hun står i, hvor han/hun er på egen hånd Kirsten Jørgensen november 2013

34. Vide-Kunne-Ville Kirsten Jørgensen november 2013

35. Det professionelle arbejde • At være professionel er at gøre sit arbejde både sikkert og kvalitativt rigtigt hele tide • Det gælder både for leder og for medarbejdere • Men det kræver • At man ved hvad det vil sige at udføre arbejdet sikkert og kvalitativt rigtigt • At det er muligt at gøre det • At man er motiveret til at gøre det Kirsten Jørgensen november 2013

36. Det professionelle arbejde • At vide kræver • At man har fået den nødvendige instruktion, træning, oplæring • At man har forstået og lært heraf • At man derudover har en daglig/løbende dialog om hvordan opgaver skal udføres • At kunne • At man har de nødvendige redskaber, materialer, hjælpemidler • At man har tid og ressourcer • At der ikke er konfliktende opgaver, som skaber forhindringer • At ville • At være motiveret • At blive belønnet • At bliver taget seriøst • At have en godt image Kirsten Jørgensen november 2013

37. Sikkerhedsarbejdet og dets strategi • Risikokortlægning og kontrol af sikkerhedsbarrierer • Tjek både det almindelige arbejde og det specielle • Involvering af medarbejderne i de gode metoder • Reguler adfærd gennem italesættelse af sikkerhed og det professionelle arbejde • Tydelig placering af ansvar for sikkerheden • Integrer af sikkerhed og kvalitet i alle dele af virksomhedens aktiviteter • Brug ulykker og nærved ulykker til kontrol af hvad der er mangler Kirsten Jørgensen november 2013

38. Nøgleord i det forebyggende arbejde Ledelsens motivation og dedikation Ledelsens troværdighed Medarbejdernes involvering Linjeledelses ansvar og bevidsthed Synlighed i alle aktiviteter mh til at skabe et godt arbejdsmiljø Kirsten Jørgensen november 2013

39. Igangværende projekter Integrering af sikkerhed og kvalitet hos små og mellemstore virksomheder med fokus på ledelse i transportbranchen PhD Mette Bach Hansen & lektor Kirsten Jørgensen Integrering af sikkerhed og kvalitet i projekteringen af byggeri Post doc Casper Schultz & lektor Kirsten Jørgensen Udbygning af INFO kort til ledelse og medarbejdere om vurdering af ulykkesrisikoen Lektor Kirsten Jørgensen & Seniorforsker Dr. Linda Bellamy

40. Managing the Unexpected, Karl Weick • Good management of the unexpected involves midfullness • That means you are able to read even weak signals and give strong responses to these signals • You must be able to notice the unexpected on an ealy stage and halt its developement or • You must make the system resilient so it can cope with unexpected event Kirsten Jørgensen november 2013

41. Tak for jeres opmærksomhed Kirsten Jørgensen november 2013 Kirsten Jørgensen november 2013

42. Årsagskæden Sår-skade Ryg-skade Knogle-brud Syge-fravær Økono-misk tab Død Reak-tions-evne Skarpe genstande Overbe-lastning Fald Begrænsende tek. Brand Vold Uop-mærk-somhed Fejl ved ma-skiner Glem-som-hed Opera-tøren Fejlvurdering Fejl ved proces-ser Beskytter Mgl positiv feed back For stort tidspres Mgl. Plan-lægning Mgl instruk-tion Mgl vedlige-hold Daglig ledelse Fore-bygger Fore-bygger Mgl prioritering Mgl. engage-ment Strate-giske ledelse Mgl. styring Mgl. resour-cer Mgl mål para-metre Mål og strategi