NUMUNELERİN TOPLANMASI VE PREANALİTİK HATALAR

1. NUMUNELERİN TOPLANMASI VE PREANALİTİK HATALAR Uz. Dr. Tülin YAZICI Biyokimya Uzmanı 2013

2. Laboratuvar testleriyle elde edilen sonuçların hastada gerçek değerleri yansıtması beklenir. • Ancak bu inançla çelişen sonuçların elde edilmesine neden olabilecek birçok faktör ise ölçüm sonucunu değiştirebilir. • Böylece elde edilen laboratuvar testi sonucu hastanın gerçek durumunu yansıtmayabilir.

3. Laboratuvar hatalarının test fazlarına göre dağılımının belirlendiği çalışmalarda farklılıklar görülmekle birlikte; • %32-75 analiz öncesinde • %7-32 analiz sırasında • %9-47 analiz sonrasında

4. PREANALİTİK DÖNEM HATALARI • Testlerin seçiminde hata • Acil işaretinin acil olmayan vakalarda kullanılması • Bilgi işleme hatası • Hastalardan örnek alımı • Kimlik belirleme hatası • Örnek tüpü seçimi • Uygun olmayan tüp kullanılması • Örnek tüpüne hasta kimliğinin tanımlanmaması • Örnek alınmasında uygulama ve zamanlama hataları • Örneğin laboratuvara ulaştırılması • Laboratuvarda örneğin analize hazırlığı • Örneklerin karışması

5. PREANALİTİK FAKTÖRLER   - örneğin alınmasından önce etkili faktörler   - örneğin alınması sırasında etkili faktörler   - örneğin alınmasından sonra etkili faktörler     olmak üzere üç ana sınıfa ayrılarak incelenebilirler.

6. I) LABORATUVAR TEST SONUÇLARINA ÖRNEĞİN ALINMASINDAN ÖNCE ETKİLİ FAKTÖRLER • Hasta ile ilişkili fiziksel faktörler • Çevresel faktörler • Uzun-dönem döngüsel değişimler • Hasta ile ilgili tıbbi durumlar • Hastanede yatan hastalarda serum albümin düzeyleri özellikle hasta uzun süredir yatıyorsa düşüş gösterebilir. • Kullanılan ilaçlar • Kafein • Sigara içme

7. II) LABORATUVAR TEST SONUÇLARINA ÖRNEĞİN ALINMASI SIRASINDA ETKİLİ  FAKTÖRLER • Kimlik belirleme hatası; hasta ve örneğin identifikasyonu, • Kan alma zamanı, • Yanlış kan alma teknikleri, • Kan alma tüpleri ve serum ayırıcı (separatör) tüpler, kan örneklerinin tipleri, koruyucular ve antikoagulanlar, • Uygun olmayan tüp kullanılması ile ilgili olabilir.

8. Venöz kan için tüpler

9. Mayi (BOS, perikardiyel, peritoneal, plevral ve sinovyal sıvılar) analizlerinde düz jelsiz tüp kullanılır. • D-Dimer testi için mavi kapaklı (Na- Sitratlı) tüpler kullanılır. • Etanol ve HgA1c testlari için mor kapaklı (Na2/K2 EDTA lı) tüpler kullanılır. • ACTH için buzdolabında bekletilmiş mor kapaklı (Na2/K2 EDTA lı) tüpler kullanılır.

10. Vakumlu kan alma tüpleri

11. Örnekler mutlaka, en az, tüpler üzerinde belirtilen işaret ya da çizgiye kadar alınmalıdır! Eksik örnek alımı test sonuçlarında hataya yol açmaktadır.

12. Antikoagulanlar Antikoagulanlar, pıhtılaşmayı önlerler; fakat elde edilecek plazmada yapılacak analizlerin bir kısmını bozabilirler.

13. Kan Numuneleri (Örnekleri) • Tam kan (total kan): Serum veya plazması ayrılmamış kandır. Kan sayımı (hemogram) ve eritrosit sedimantasyon hızı (ESR) tayini, kan hücrelerinin (eritrosit, lökosit, trombosit) eldesi için gereklidir. Antikoagulanlı tüpe alınır.

14. Serum: Pıhtılaşmış kandan şekilli elemanlar (eritrosit, lökosit, trombosit) ayrıldıktan sonra geri kalan sıvı kısımdır. Birçok analiz için tercih edilir. Antikoagulansız tüpe alınan kandan elde edilir.

15. Plazma: Pıhtılaşması antikoagulanlarla önlenmiş kandan şekilli elemanlar (eritrosit, lökosit, trombosit) ayrıldıktan sonra geri kalan sıvı kısımdır. Bazı özel analizler için gereklidir. Antikoagulanlı tüpe alınan kandan elde edilir.

16. Kan numunelerinin alınması Kan analizleri için ven, arter veya kapillerden kan alınır. Venöz kan, genel olarak tercih edilen kandır ve vene girilerek (flebotomi). Arteriyel kan, kan gazları analizi için alınır. Kapiller kan, periferik yayma (formül lökosit) yapmak için ve çocuklardan bazı analizler için alınır.

17. Venöz kan alınması (flebotomi) Venöz kan, enjektör iğnesiyle alınıp tüplere boşaltılır veya iğne ucu ile vakumlu tüplere alınır.

18. Enjektörle kan alımı • Enfeksiyon • Hemoliz • Yetersiz/fazla numune

19. -Kan almaya başlamadan önce hastanın adı sorularak kimliği doğrulanmalıdır. -Diurnal değişim gösteren kan testleri için kan alma zamanı önemlidir. (Fe, TSH, ACTH, KORTİZOL, PROLAKTİN, PTH, K; PT için OAK öncesi) -Hastanın 10-12 saat aç olduğu öğrenilmelidir. -Hasta rahatça oturtulmalı ve kan almadan önce en az 15 dakika kadar bu pozisyonda kalmalıdır.

20. -Hastadan ne kadar hacimde kan alınacağı belirlenmeli, istenen testler için uygun sayıda ve türde tüp ve uygun iğne seçilmelidir. En sık kullanılan iğneler 19-22 numaradır (numara büyüdükçe çap küçülür, normal erişkinde genellikle 20-21 numara iğne tercih edilir).

21. Büyüklüklerine Göre İğne Uçları ve Renkleri:Pembe iğne ucu 18gSarı iğne ucu 20gYeşil iğne ucu 21gSiyah iğne ucu 22g

22. -Hastanın kolunu omuzdan bileğe kadar düz uzatması sağlanmalıdır. -Büyük yaralı veya hematomlu koldan, mastektomili kadınlarda memenin alındığı taraftaki koldan kan alınmamalıdır.

23. -Uygun ven seçilir. Yetişkinlerde antekubital fossada kalın ve derinin yüzeyine yakın ven tercih edilir. Elle yoklama ven seçimini kolaylaştırır. İnfüzyon yapılıyorsa infüzyon 5 dakikalığına durdurulmalı ve sonra diğer koldan kan alınmalıdır.

24. -Kan alınacak bölgenin çevresi, %70’lik izopropanolle doymuş gazlı bezle, dairesel hareketlerle ve kan alma bölgesinden dışa doğru temizlenmelidir. -Etanol ölçümü için örnek alınırken, deri alkolsüz benzalkonium klorür çözeltisiyle (zefiran klorür çözeltisi, 1:750) temizlenmelidir. -Derinin kendi kendine kuruması beklenmelidir. -Kan alma bölgesinin 10-15 cm üzerinden turnike uygulanmalıdır. Vene girilmeden önce yumruk açılıp kapatılmamalıdır; bu hareket, plazma potasyum, fosfat ve laktat konsantrasyonlarını arttırır.

25. Turnikenin uzun süre (>1 dak) tutulması halinde testlerin sonuçlarında meydana gelen bazı değişiklikler

26. -Vakumlu kan tüpüne kan almak için, adaptöre (Holder) iğne vidalanır.

27. -Vene girmek için iğne, kan alınacak venle hizalanmalı ve deriye yaklaşık 15 derecelik açı yapacak şekilde venin içine itilmelidir.

28. -İğne yerine yerleştikten sonra tüp, tıpayı delmek ve vakumu boşaltmak amacıyla ileri (adaptöre doğru) bastırılmalıdır. Kan tüpün içine akmaya başlar. İğne hareket ettirilmeden turnike gevşetilmelidir.

29. -Vakum bitinceye kadar tüp doldurulur, sonra tüp adaptörden çekilir ve yerine başka tüp takılır. Önce katkı maddesiz tüplere sonra katkı maddeli tüplere kan alınır.

30. -Enjektöre kan almak için, iğne enjektörün ucuna sıkı bir şekilde yerleştirilir ve iğnenin üzerindeki kılıf çıkarılır.

31. -Enjektör ve iğne kan alınacak vene paralel tutulur ve iğne deriye yaklaşık 15 derecelik bir açıyla venin içine itilir. Ven duvarı delinirken ilk anda hissedilen direnç ortadan kalktığı zaman, enjektördeki basınç gevşer ve piston geri çekilirken enjektöre kan dolar.

32. -Enjektöre alınmış kan, hemoliz olmaması için, iğne enjektörden uzaklaştırıldıktan sonra, hazırlanmış tüplere yavaşça ve tüp kenarından kaydırarak dikkatli bir şekilde aktarılmalıdır.

33. -Tüplerin ağzı kapatılmalı, tüplerin içinde katkı maddesi veya antikoagulan varsa tüpler yavaşça 5-10 kez ters çevrilerek karıştırılmalıdır.

34. -Kan alma işlemi tamamlandığında, iğne geri çekilir ve sızıntı olmaması için hastaya kuru gazlı bez veya pamuk verilerek kan alınan bölgeye bastırması ve kolunu yukarıya doğru tutması söylenir.

35. -Kullanılan ve kirlenen malzemeler uygun atık kaplarına atılır. -Çocuklardan venöz kan alırken, hareket etmelerinin engellenmesi için yardım gerekebilir.

36. Venöz kan alınmasında dikkat edilecek hususlar -Hasta 10-12 saat aç olmalıdır. -Hasta en az 15 dakika kadar rahat bir pozisyonda bulunmalıdır. -Kol omuz hizasında düz durmalıdır. -Hasta mastektomili ise kan sağlam taraftan alınmalıdır. -Hem geniş hem yüzeye yakın damar seçilmelidir.

37. -Hastaya İV infüzyon yapılıyorsa infüzyona 5 dakika ara verdikten sonra kan alınmalıdır. -En fazla 1 dakika uygun sıkılıkta turnike uygulanmalıdır. -Enjektöre alınmış kan, hemoliz olmaması için, iğne çıkarıldıktan sonra yavaşça ve tüp kenarından kaydırarak tüpe boşaltılmalıdır.

38. Hemoliz, eritrositlerin parçalanmasıdır. Hemoliz sonucunda, eritrosit içindeki maddeler seruma geçerler. Serumda hemoglobin konsantrasyonu 20 mg/dL’nin üzerinde olursa hemoliz olduğu gözle anlaşılır.

39. Hemoliz Nedenleri • Alkol • Türbülan akım (damar içi) • Kanın iğne içinde çok hızlı/yavaş hareketi • Tüpün çalkalanması • Hatalı mekanik taşıyıcılar • Santrifüj

40. Hemoliz lab test sonuçlarını 2 şekilde etkiler: • Eritrositlerin içeriğinin boşalması (LDH, AST, T.Protein, Fe, K, Mg, Na) • Spektrofotometrik interferans (Kolesterol, Trigliserid, CK, CKMB , Alb, Bil )

41. Turnikeler • Lab test sonuçlarının önemli, kontrol edilebilir bir nedenidir. • Turnikenin uygulanmasından 1 dak sonra artan basınçla damar içi su ve elektrolitler damar dışına akmaya başlarlar. Bunun sonucunda proteinler ve proteine bağlı maddelerin konsantrasyonu artar. • 3 dak sonra protein konsantrasyonu %5-8 • 15 dak sonra %15 artar. Bu etkinin büyüklüğü ilk tüpten son tüpe farklı olabilir. • Nisbi kan akımı durmasına bağlı olarak dokuda laktat gibi metabolik ürünler, AST, CK 

42. IV Sıvı Kontaminasyonu • Test sonuçlarında varyasyonun önemli bir nedeni olabilir. • Yatan hastalara kandaki kons.dan yüksek kons.da glukoz, elektrolitler ve bazı ilaçlar verilir. Intravenöz sıvıdaki K kons. kandaki kons.undan 10 misli yüksek olabilir. • IV Sıvı Kontaminasyonu kateter takılı koldan kan alındığında meydana gelir • Intravenöz sıvı, içerdiği maddelerin kan kons.unu hızla yükseltir.

43. İdrar örneği

44. İdrar numunelerinin toplanması Yapılacak analizin özelliğine göre idrar toplanır. -Herhangi bir anda ve kantitatif analiz için idrar numunesi: Sabah idrarı olması uygundur. Bu idrar daha konsantredir; nadiren çıkan maddeler kolayca tespit edilebilir. -2, 4, 24 saat gibi belli sürelerde çıkarılan idrar numunesi: Kantitatif analizler için kullanılır. Hastaya toplama şekli iyice anlatılmalıdır. Toplama sırasında hastaya gereken diyet de uygulanabilir.

45. Dışkı (feçes, gaita) örneği toplanması Gizli kan analizi için az miktarda dışkı yeterlidir. Test, gastrointestinal sistemdeki bir kanamayı tespit etmek için yapılır. Kan gaitanın herhangi bir kısmında gizli kalabileceğinden, analiz belli sürelerde tekrarlanmalıdır. Yalancı reaksiyonların önlenmesi için hasta üç gün süreyle proteinsiz diyete tabi tutulmalıdır.

46. III) LABORATUVAR TEST SONUÇLARINA ÖRNEĞİN ALINMASINDAN SONRA ETKİLİ FAKTÖRLER • Numunenin transportu • Numunenin uygun olmayan koşullarda saklanmasıdır. • Numunenin uzun süre bekletilmesi -Bekletilmiş numunenin gönderilmesi: Kanda glukoz, Na ve K sonuçlarında önemli hatalar olur. İdrarda üre ve amonyak hatalı çıkar; pH alkali tarafa kayar. • Yanlış etiketleme

47. NUMUNE TRANSPORTU • Alınan örnekler en geç 1 saat içinde laboratuara ulaştırılmalıdır (idrar örnekleri hemen ulaştırılmalıdır). • Servisin portörü eline eldiven giymiş olmalıdır. • Örnekler, hastane için belirlenmiş olan taşıma kapları ya da çantaları içinde taşınmalıdır. • Hemolize neden olmamak için, taşıma kabı ya da çanta fazla sarsılmadan laboratuara ulaştırılmalıdır.

48. Örnekler çanta içinde sporlara dik bir şekilde dizilmiş olmalıdır. • Kapaklarının kapalı olduğuna dikkat edilmelidir. • Hasta bilgilerini içeren barkodların örnek kapları üzerine yapıştırılmış olduğu kontrol edilmelidir • Örnekler portör tarafından laboratuarda kan kabül biriminde çalışan personele teslim edilmelidir.