FONDO NACIONAL DE SALUD MODELO DE NEGOCIOS SEGURO PUBLICO DE SALUD Y GESTION DE INFORMACION

1. FONDO NACIONAL DE SALUD MODELO DE NEGOCIOS SEGURO PUBLICO DE SALUD Y GESTION DE INFORMACION PATRICIO LAGOS ARAYA DIRECTOR (S) FONDO NACIONAL DE SALUD XVI REGIONAL SEMINAR OF FISCAL POLICY. CEPAL ENERO 29, 2004

2. Proyecto Fonasa: resumen • Contenido: • Proyecto de Fonasa • Nuevo Modelo de negocios • Cambio en el modelo de operación • Productos, Controles y formas de pago de Fonasa • Sistema actual • Cobertura del sistema actual • Aplicaciones del proyecto • Reforma de Salud • Auge: como funciona hoy • SIES-AUGE: usuarios, registro y monitoreo

3. Proyecto Fonasa Sistema actual Tecnología: Pasar de 2 a 3 capas Sistema Nuevo • Procesos • Nuevo Modelo de Negocios basado en tres componentes: • Administración del Riesgo • Generar disponibilidad de Oferta real • Accesibilidad • Reforma de Salud • Auge: Prestaciones aisladas  Resolución de Problemas de Salud, • Control de Garantías Explícitas • Red de Prestadores acreditados • Gestión del Riesgo del Seguro Público de Salud (SPS) • Modernización del Estado (PRYME) • Firma Electrónica • Facturación Electrónica • Licencia Médica Electrónica • Títulos de Derecho • SIES : Sistema de Información Estadístico de Salud • MAI (Modelo de Atención Institucional) • Reglas de Financiamiento • Gestión Presupuestaria y de actividad • Gestión Clínica • Regimen de Garantías • MLE (Modelo de Atención Libre Elección) • Brechas de Cobertura como complemento • Estandarización de problemas de salud • Redes acreditadas auditables

4. ANALISIS SISTEMA DE ASIGNACIÓN DE RECURSOS La función de autoridad sanitaria y la de aseguramiento PRESUPUESTO SECTORIAL (Ley de Presupuesto) PLANIFICACION PRESUPUESTARIA (Macroasignación de Recursos) MECANISMOS DE PAGO (Microasignación de Recursos) MECANISMOS DE COMPRA (Relación financiador-proveedor) Ministerio de Salud EQUIDAD EFICIENCIA Y CONTROL DE COSTOS FONASA PRESTADORES PUBLICOS Y PRIVADOS EN RED RED 1 RED 2 RED 3 Establecimientos de la Red (Consultorios, CRS, CDT y Hospitales)

5. Modelo de Negocios de Fonasa Administración del riego Oferta de Atenciones Compra y pago a prestadores públicos y privados • Acceso: • Información – Servicios al Usuario • Protección Financiera • Oportunidad Hoy la intermediación FINANCIERA Y COMERCIAL se concentra en los macro procesos de acceso y de oferta

6. ASPECTOS METODOLOGICOS Modelo General de Base para el Costeo por Proceso Beneficiario Nominación (rutificación) Diagnóstico SEVERIDAD GESTION DE PROCESOS CLINICOS ASEGURADOR RIESGO COSTOS DE RESOLUCION PRECIOS COMORBILIDAD COSTOS PRESTADOR

7. Cambio en el modelo de operación

8. Productos Fonasa: • MAI (Modalidad Libre Elección) • Atención Primaria • Programas • Prestamos • MLE (Modalidad Libre Elección) • Compra de atenciones al sector privado mediante intermediación • Auge: plan de atención de garantías explícitas, acceso, calidad, oportunidad, protección financiera. • Atención de Urgencia (sin garantía para riesgo vital). • Controles: • Garantías • Acceso • Oportunidad • Calidad • Protección Financiera • Control de pagos a los prestadores • Prestaciones se otorguen de acuerdo a la ley • Cotizaciones • Formas de Pago: • Pago por Prestación (PPP) • Pago Asociado a Diagnóstico (PAD) • Pago Per- Cápita (municipalidades) • Subsidios de Incapacidad Laboral (SIL)

9. Módulos del sistema actual

10. Cobertura del sistema actual • Convenios • 200 Establecimientos de Salud (Hospitales tipo 1,2,3 y 4, CRS y CDT) • 1.700 Consultorios y postas en AP • 20.000 Prestadores en MLE (Instituciones y profesionales) • El número (aprox.) de prestaciones MAI – MLE (2002) fue de 90,7 millones en la MAI, • las cuales se dividen en: • 44 millones de prestaciones Atención Primaria Municipalizada • 94.297 prestaciones en Programa del Adulto Mayor • 60.429 prestaciones Programa de Oportunidad en la Atención • 51.118 prestaciones del Programa de Prestaciones Complejas •  25 millones de prestaciones en la MLE, reflejadas en 15,5 millones de bonos emitidos • La cobertura informática para otorgar estos servicios se compone de: • 1.100 Estaciones de Trabajo • 92 Sucursales en línea • 28 Servicios de Salud en línea • 63 Hospitales en línea • 222 Enlaces Dedicados • 222 Conmutados

11. Proyecto esperado: aplicaciones * En rojo lo que podriamos participar Lo existente A migrar Lo nuevo Etapa 1: 2004 Lo nuevo Etapa 2: 2005 primer semestre Aplicaciones Operativas Básicas del SPS Reclamos Procesos digitalizados: Firma Electrónica Factura electrónica Licencias Médicas Electrónicas Interfaces nuevas Derivación Interfaces Nuevos servicios web Información de gestión: Protocolos - Canastas Perfiles Biodemográficos Aplicación de garantias Prioridades SIES – Auge Atención Primaria Derivaciones secundarias Monitoreo garantías explícitas Intermediación Com. Y Financ. Servicios Web Fiscalización y Control Bono Electrónico Convenio CONACE SIES ** Facturación Sucursal Virtual Consulta a SPS y SIES En puntos de Contacto usuarios SIES – Auge Registro – Monitoreo Pagos - Reportes Gestión Dataminig, Modelos Predictivos Otros Ofertados Valor agregado * Solo muestro el proyecto desde el punto de vista de aplicaciones, sin su plataforma tecnológica base ** Concejo Nacional de estupefacientes

12. Reforma de Salud • Se basa en lo siguiente: • Recursos Atención Primaria • Plan de Salud  Auge • Autoridad Sanitaria  Norma, Regula, Fiscaliza • Servicios de Salud  Rol Operativo • Prestadores  Ajustarse, auditados, ofrecer las garantías explícitas • Ajustes al sistema  Orientación epidemiológica, Equidad • Proyectos de Ley: • Derechos y Deberes de los pac. • Regimen de Garantías • Auditoria Sanitaria y Gestión • Reforma de las Isapres • Financiamiento

13. Cómo funciona el auge hoy Derivación Consultorio de AP Municipal Atención secundaria u Hospital Paciente Fonasa Sospecha de Enfermedad Auge Formulario de Sospecha de enfermedad Auge Bono de Tratamiento Fonasa Confirmación Bono de Confirmación Diagnóstica Exámenes de Confirmación Diag. • Para cada una de las enfermedades hay una cobertura específica • El paciente cancela co-pago de acuerdo a su nivel (A-B-C-D), con un máximo de un sueldo mínimo. • El plazo máximo de atención se define de acuerdo al diagnóstico, si no se puede cumplir este plazo, el paciente es derivado al sistema Privado a través de los convenios de Fonasa (hay un tope del 10% del presupuesto que Fonasa puede comprar a Privados). • Mediante estándarización (protocolos) se pretende controlar al sector privado.

14. SIES - AUGE • Usuarios por perfiles: •  Redes de atención del Sistema Nacional de Servicios de Salud. • Fonasa • Funciones • registrar atenciones de salud • manejar indicadores parametrizados de acceso, oportunidad, calidad y cobertura financiera • incorporar modelos de atención, algoritmos y protocolos sanitarios • facilitar el estudio de canastas de prestaciones • registrar pagos y transferencias por atenciones otorgadas • monitorear con señales de alerta (Alarmas) el comportamiento de garantías (cumplidas e incumplidas) • generar reportes de autoridad (sanitarios y de gestión) y que se asocie a los desarrollos de aplicaciones de control y fiscalización que se diseñen para el SPS.

15. Sistema SIES - Auge • Sistema de Registro (sólo actividades de continuidad) •  Permite la administración de las Garantías Explícitas asociadas al total de prestaciones que contienen las “canastas”, en donde se encuentra la definición de los estándares de calidad, plazos y protección financiera. La fecha de inicio de las Garantías Explícitas es a partir del nivel primario de atención y la sospecha del diagnóstico. • En forma específica el sistema contiene las siguientes funcionalidades: • Registrar las prestaciones contenidas en cada garantía. • Registrar las patologías utilizando el código CIE-10. • Valorización de los planes de salud y de las prestaciones con cobertura garantizada. • Manejo de las variables de oportunidad, acceso, calidad y cobertura financiera. • Sistema de Monitoreo (solo actividades de continuidad) • Permite chequear en forma gráfica y bajo la figura de un tablero de control de mando, el estado de todas aquellas variablessensibles del sistema: • niveles de oferta de prestaciones con cobertura garantizada • prestadores en convenio • disponibilidad de derivación • promedio de tiempos de atención asociados a patologías específicas • cantidad de beneficiarios atendidos por patología, etc. • El monitoreo esta disponible para la entidad resolutiva, apoyando la toma de decisiones. • Definición de perfiles de usuarios para el monitoreo. • Generación de un tablero de control de mando que presente en forma gráfica el comportamiento de variables críticas o índices, dentro de intervalos previamente definidos y asociados a colores. • Determinación a partir de un punto crítico el estado de los factores y su incidencia en el problema. • Generación de estadísticas de comportamiento. • El Monitoreo permite saber en que estado se encuentra un paciente ingresado al sistema. • Otras por definir