MODELO DE SUPERVISION DE IAFAS DE SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD

1. MODELO DE SUPERVISION DE IAFAS DE SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD Juan Temoche Araujo Intendente de Intendencia de Supervisión de IAFAS

2. ORGANIGRAMA

3. Intendencia de Supervisión de las IAFAS • Responsable de supervisar las actividades de las IAFAS de acuerdo a lo estipulado en la normativa vigente del proceso del AUS y, a los procedimientos generales establecidos por la SUNASA. • Finalidad • Preservar los derechos de los asegurados. • Acceso. • Cumplimiento de las coberturas y planes de salud contratados. • Cumplimiento de las garantías explícitas para la sostenibilidad y progresividad del proceso.

4. Facultades: Mandato de Ley y Reglamento LMAUS

5. EJECUCION DEL MODELO DE SUPERVISION Metodología

6. Supervisión basada en la verificación de cumplimiento normativo Modelo de Supervisión Supervisión basada en la administración de riesgos Uso de la Metodología basada en la Inspección, Vigilancia y Control (IVC)

7. 1 Sistema de Alertas Tempranas Análisis del sectorista SUNASA 2 Supervisión de campo 3 Terceros independientes 4 Inteligencia de mercado 5 Etapas de la supervisión Etapa de Planificación Supervisión Seguimiento Supervisión Inicio fin Fuentes de Información

8. AVANCE DE SUPERVISIONES OCTUBRE 2013

9. ENTIDADES PRESTADORAS DE SALUD – EPS DEFINICION Instituciones distintas de Essalud cuyo fin es prestar servicios de atención para la salud con infraestructura propia o de terceros dentro del régimen del Seguro Social de Salud. ( Ley 26790)

10. OPORTUNIDADES DE MEJORA Envío de información sobre elecciones, escrutinio y contratos en tiempos normados Cumplimiento de ofertas de cobertura Atención de reclamos en los plazos normados Optimizar evaluación de atenciones solicitadas para evitar rechazos de cartas de garantía. Procesos de Auditoria de Caso

11. PROGRAMAS DE SALUD PREPAGADOS • DEFINICION • Entidades que administran fondos de aseguramiento en salud, bajo la modalidad de pago regular o anticipado prestando los servicios ofertados en su cobertura a través de infraestructura propia o contratada con terceros.

12. OPORTUNIDADES DE MEJORA Cumplimiento de plazos de presentación de información financiera a SUNASA. Información no acorde con requerimientos normativos ( base acumulada). Identificación de operaciones de prepaga en los estados financieros de las entidades. Estimación de sus reservas y cobertura

13. AUTOSEGUROS • DEFINICION • Seguro de salud de un grupo profesional, de un grupo de trabajo, o de una entidad o sociedad organizada, que se genera con cargo al aporte de sus miembros con eventual participación de la entidad empleadora, asumiendo directamente el riesgo de aseguramiento en salud.

14. OPORTUNIDADES DE MEJORA • Actualizar documentos de gestión y definición de procesos • Ampliar los alcances de las comunicaciones con sus afiliados • Redacción clara del Plan de Beneficios • Ampliar oferta prestadora para atención de afiliados • Contratar con IPRESS registrados en SUNASA • Adecuar sistema de reclamos a normativa vigente • Identificación de cuentas de la actividad de aseguramiento en Estados Financieros

15. ENTIDADES PUBLICAS

16. ENTIDAD PUBLICA Supervisión efectuada: Evaluación de los “Convenios de Gestión para el mecanismo de Pago Capitado de las prestaciones de salud del Primer Nivel de Atención” suscritos con Gobiernos Regionales – Periodo 2011 – 2013.

17. ENTIDAD PUBLICA • OPORTUNIDADES DE MEJORA • Mayor atención y participación de los Gobiernos Regionales en la ejecución y evaluación de los resultados del Convenio • Fomentar el cumplimiento de los indicadores establecidos y realizar las evaluaciones en los plazos que fijan los convenios • Control y monitoreo del presupuesto transferido, especialmente del componente reposición de manera de asegurar la atención de los beneficiarios

18. ENTIDAD PUBLICA • Supervisión efectuada : • Evaluación del uso de los recursos administrados por la IAFAS en los regímenes subsidiado y semicontributivo por el periodo junio 2012 – junio 2013

19. ENTIDAD PUBLICA • OPORTUNIDADES DE MEJORA • Definición de documentos de gestión que permita mejorar la intervención de la IAFAS en cumplimiento de los objetivos previstos en su ley de creación • Desarrollo de Registro de Afiliados propio • Implementación de sistema de Quejas y Reclamos de acuerdo a normativa vigente • Conseguir norma que permita uso de recursos asignado ( Presupuesto por Resultados ) • Evaluación de IPRESS contratadas

20. ENTIDAD PUBLICA • Supervisión efectuada: • Evaluación del Cumplimiento de los “Convenios de Cooperación Interinstitucional entre los Gobiernos Regionales, el Seguro Integral de Salud y Redes Asistenciales del Seguro Social de Salud. Periodo Febrero-Julio 2013.

21. ENTIDADPUBLICA OPORTUNIDADES DE MEJORA • EsSalud, los Gobiernos Regionales y el SIS deben evaluar el grado de implementación y de ejecución de los Convenios (factores limitantes de desarrollo). • Evaluar la necesidad de las Redes Asistenciales respecto a operatividad de equipos y requerimiento de personal (profesionales de la salud y médicos auditores), así como de la instalación de aplicativos para los procesos de identificación, atención prestacional, emisión de reportes, liquidación y facturación. • Conformar un equipo de Coordinación Central en Essalud para un contacto permanente con representantes en los Comités Locales de Intercambio, y atender sus requerimientos, en relación a modificaciones al convenio así como para desarrollar el tarifario de prestaciones.