1 / 52

İNFERTİL HASTALARDA ENDOSKOPİK CERRAHİ GİRİŞİMLER

İNFERTİL HASTALARDA ENDOSKOPİK CERRAHİ GİRİŞİMLER. Doç. Dr. MEHMET SIDDIK EVSEN DİCLE ÜNİV. KADIN DOĞUM AD. TANIMLAR. İnfertilite :1 yıl korunmasız ilişkiye rağmen gebe kalamama

shing
Download Presentation

İNFERTİL HASTALARDA ENDOSKOPİK CERRAHİ GİRİŞİMLER

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. İNFERTİL HASTALARDA ENDOSKOPİK CERRAHİ GİRİŞİMLER Doç. Dr. MEHMET SIDDIK EVSEN DİCLE ÜNİV. KADIN DOĞUM AD.

  2. TANIMLAR • İnfertilite :1 yıl korunmasız ilişkiye rağmen gebe kalamama • Endoskopik cerrahi: Vücut organ veya bölgesinin iç kısmının görüntülenmesiyle gerçekleştirilen cerrahi işlemleri kapsar • Histeroskopi: Servikalkanaldan uterinkaviteye ulaştırılan histeroskop ile intrauterindiagnostik ve terapötik işlemlerin yapılabildiği endoskopik bir prosedürdür. • Laparaskopi: Abdominal ve Pelvikkavitenin tanısal veya cerrahi amaçlı görüntülenmesidir

  3. GİRİŞ ART’de gelişim ve ulaşım kolaylığı infertilite için reprodüktif cerrahi gereksinimini azaltmıştır Fertilite cerrahisi laparatomi ---LAPARASKOPİ azalmış postoperatifağrı normal aktiviteye daha erken dönüş daha kısa operasyon süresi azalmış adezyon formasyonu yara yeri enfeksiyonu herni gibi postoperatifkomplikasyon oranının azalması

  4. Fertilite cerrahisi L/S veya L/T • Mikrocerrahi prensiplerine uyulmalıdır • Büyük büyütme altında çalışma • Yeterli ışıklandırma • Dokuya saygı gereksiz dokunuşların engellenmesi • Hemoztaz • Gereksiz koter kullanılmamalı • Bol irrigasyon • Mikrosütürasyon, sütur özellikleri Nezhat, Laparaskopi&histereskopi, 2012

  5. Anatomik nedenlerin cerrahi restorasyonu fertiliteyi olumlu yönde etkiler. UTERUS (kongenital anomaliler, myom) ENDOMETRİAL KAVİTE (endometrialpolip, intrauterin yapışıklıklar) TUBOPERİTONEAL (tubal obstrüksiyon, tuboperitonealyapışıklıklar, endometriosis) Faktörler infertiliteyesebebiyet verebilirler

  6. infertility, endoscopy1953-mayıs 2014 (61 yıl) 3280 yayın

  7. ENDOSKOPİ Tedavi amaçlı Tanısal • Histereskopi • Laparaskopi

  8. Histereskopi Ne zaman? Siklusunmidfolliküler fazının erken dönemlerinde Öncesinde medikasyon? OK veya GnRH ile endometrium hazırlanabilir (GnRH sonrası 4-5 hafta en uygun zamanlama) Ofis mi? Operatif mi? -1.5 cm’den büyük submukozalfibroid -MajorUterinmalformasyon ameliyathane şartlarında cerrahi

  9. (Ofis) Histereskopi Poliklinik ortamında Anestezi ihtiyacı olmayan Teşhisin hemen konulabildiği Aynı seansta birçok patolojinin tedaviside mümkün Maliyeti düşük Minimal rahatsızlık Hastanede gözleme gerek yok Güvenli ve etkin bir yöntemdir

  10. (Ofis) Histereskopi ENDİKASYONLARI Anormal HSG incelemesi Endometrial polip/submüközmyomeksizyonu Uterinseptumeksizyonu Tubalkanülasyon İntrauterinsineşilerin tanı ve tedavisi Tekrarlayan IVF başarısızlığı değerlendirilmesi

  11. IVF öncesi kullanım H/S; IVF uygulanacak hastalarda KOH öncesi (oral kontraseptif fazında) güvenli bir şekilde uygulanabilir Böylesi bir uygulamada H/S ile IVF siklus başlangıcı arasında daha büyük bir interval bırakıldığı durumlarla karşılaştırıldığında gebelik oranları daha yüksek

  12. Histereskopik cerrahi Gelişimsel Uterin Anomaliler -Gebelik kayıpları ve -Obstetrikkomplikasyon ile beraberdirler

  13. SeptatUterus • En sık saptanan uterin gelişim anomalisidir, (tüm majormalformasyonların %80-90’nını oluşturmaktadır) • Histereskopikseptum rezeksiyon öncesi ve sonrası canlı doğum oranı sırasıyla %10 ve %80 • Eşlik eden patolojiler göz önünde bulundurulmalıdır (polip, myom, adezyon) • %62 sinde septumun tamamı ilk cerrahi sırasında çıkarılabilmektedir (birden çok işlem gerekebilir) H/S septoplasti • Düşük Morbidite • Kısa Süreli • Güvenilir • İyi Postoperatif Gebelik Sonuçları Olan Endoskopik Yöntemdir.

  14. Postop hormon tedavisi gereklimi? Prospektifrandomize -23 hasta konjugeestrogen ve progesteron -23 hasta kontrol Sonuç: H/S septoplasti sonrası estrogenin görünür rolü saptanmamıştır HAYIR

  15. Postop hormon tedavisi gereklimi?İUD gereklimi? HAYIR Postoperatif 3 ay tedavi Grup 1 22 hasta HRT+IUD Grup 2 13 hasta HRT Grup 3 17 hasta kontrol Sonuç IUD, HRT gerekli değildir

  16. Primer infertil septum varlığı tedavi edelimmi ? • Sonuç: Uterinseptumu olan primerinfertil hasta grubu H/S septoplastiden yarar görürler EVET

  17. ART öncesi septatuterusu tedavi edelimmi? EVET

  18. Hafif arkuatuterus ile 1 cm’den daha kısa septum? İnfertilitenedeni değildirler ve dokunulmamalıdır

  19. UnikornUterusve UterusBikornus? İnfertilite nedeni değildir ve Fertilite sağlanması amacıyla cerrahi olarak düzeltilmemelidir

  20. RUDİMENTE HORN (Semptomatik veya cerrahi esnasında saptanan) İpsilateralSalpenjektomiile beraber Rudimentehorn eksize edilmelidir

  21. T-Y shapedUterus T -shaped • Nadir anomaliler DES related, enfeksiyon, kongenital • Myometriumkalınlaşarak kavite içine indestasyon yapmıştır. • Histereskopikmetroplastiuygulanmalı • Postop6 hafta Estrafemtedavisi son iki haftasına Progesteroneklenilmelidir. • Kontrol HSG (H/S sonrası 2 ay) sonrası gerekirse metroplasti tekrarlanmalıdır

  22. T-Y ShapedUterustaHistereskopikMetroplasti uygulanmalımı? Uterinkaviteyi genişletici metroplasti Uterinhipotrofi veya dismorfi (özellikle DES ilişkili) olgularında obstetrik sonuçlar üzerine olumlu etkiler vardır

  23. T-Y shapeduterus Tedavi: Histereskopi ile kavite genişletilir

  24. Myom–Polip • Özellikle submuköz yerleşimli myom İnfertilitenedeni olarak kabul edilmeli ve çıkarılmalıdır • Tip 0 ve Tip 1 submuközmyomlardaH/S myomektomiyapılmalıdır • Tip 2 Myomlardayerleşim yerine göre eksizyonları yetersiz olabilir Submüközmyom sınıflaması TİP 1 TİP 2 TİP 0 SUBMUKÖZ MYOM VE POLİP

  25. İntrauterinYapışıklıklar Bazal tabaka haraplanmıştır Uterusiçi yapışıklık mevcuttur. Abortus sonrası küretaj en önemli etiyolojik faktördür (özellikle Postpartum 2.- 4.haftalar arası uygulanan) Yapışıklık: minimalden kompletobliterasyona kadar değişen seviyelerde olabilir Sadece semptomatikhastalar Tedavi olma istekleri doğrultusunda tedavi edilmelidir (infertilite, TGK)

  26. İntrauterin yapışıklıklar • Tanı ve Tedavide H/S esastır • Amaç adezyonların açılması ve yeni adezyonların önlenmesidir. • Adezyolizissonrası spiral yerleştirme işlemi yapılmamalıdır. • Balon uygulaması ve enfeksiyon profilaksisi için antibiyotik uygulanması önerilmektedir • Postop: E2+P (estradiolvalerat 4mg/gün 4 haftason on güne MPA 10 mg/gün) tedavisi birçok klinik tarafından uygulanmaktadır Adezyolizis makas kullanımı dolu mesaneyle ultrasonografi kılavuzluğunda

  27. Asherman Video

  28. Laparaskopi • Aynı hastada L/S ve H/ S planlanıyorsa işlem sırası primer patolojiye göre değişebilmektedir. • H/S nin önce yapılması kanulebağlı kavitenintravma sonrası kafa karışıklığını azaltacaktır.

  29. Adezyolizis • Periadneksial adezyonlar Gebelik ihtimalini azaltabilirler. Pelvikadzeyonu olan hastalarda Salpingoovaryolizis yapılan grup (69 hasta) Yapılmayan grup ile karşılaştırıldığında (78 hasta) 24 aylık takip sonrası kümülatif gebelik oranları • %45 ‘e % 16 adezyolizis yapılan grup lehine olduğu rapor edilmiştir. Tulandi T, et al , AmJobstetGynecol 1990)

  30. Tubalpatolojiler • Kadın infertilitesinin % 30 nu kapsar • Genelikle HSG ile tanı konulurlar • Geçirilmiş PID yarısında nedendir (diğer:önceki cerrahi, ektopik gebelik, endometriosis) • PID atak sayısı arttıkça infertilite riski artar 1-%11, 2-%23, 3-%54

  31. Tubal patolojiler Proksimal %15 Distal %85 İYİ PROGNOZ KÖTÜ PROGNOZ Tek taraflı hidrosalpenks [diğer tuba normal] IVF endikasyonu yoksa unilateralsalpenjektomi/proksimalokluzyonsonrası gebelik olasılığı artar SagoskinAW,HumReprod 2003

  32. Proksimaltubal tıkanıklık • PID, Endometriosis, Kongenital anomaliler, Tubal mukus ve plak, Tubalspasm, Tubal polip, Salpenjitisistmikanodosa • HSG de proksimal blokaj 1 ay sonraki HSG veya L/S de %60 tubal geçirgenlik izlenmiş • SelektifSalpingografi ve Tubalkanulasyon uygulanabilir • Bilateraltubalokluzyondatubalkanulasyon sonrası %85 tubal açıklık sağlanmakta %50 sinde gebelik oluşmaktadır • SIN, Hasta yaşı, Over rezervi, Erkek faktör varlığı tedavi seçiminde önemli • IVF Mol BW, FertilSteril 1997 PapaioannouS, Hum Reprod2002 Al-JaroudiD. J Minim InvasiveGynecol 2005

  33. İyi prognoz İnce adneksial adezyonlar <3 cm hafif dilatasyonda • (L/S) Adhezyolizis Salpingostomi Fimbrioplasti uygulanabilecek tedavi yöntemleridir Te Linde ‘s OperativeGynecology

  34. L/S Fimbrioplasti • 35 hasta, 2 yıllık takip İntrauterin gebelik %51 • Canlı doğum %37 • Ektopik gebelik %23 • Audebert AJ. Hum Reprod 1998

  35. Terminal salpingostomy • Tubalobstruksiyon sonrası hidrosalpenx olgularında uygulanır aşağıdaki faktörler pronozda önemli Tubal duvar kalınlığı Ampuller dilatasyon Mukozalfold mevcudiyeti Fimbrial uçtaki silier hücre oranı Peritubal adezyon Gebelik oranı %30 Ektopik %5 Saleh WA, FertilSteril 1997 Hesla, J InfertilReprodMedClinics North Am1997 Marana R, Hum Reprod1999 Schlaff WD. FertilSteril 1990 RockJA, ObstetGynecol1978

  36. Distaltubal tıkanıklık kötü prognoz Şiddetli peritubaladezyon Fibrotik kalın duvarlı dilate tubalar USG ile görülebilen hidrosalpenx Bilateralhidrosalpenx Proksimal ve distaltubalokluzyon birlikte İleri yaş IVF öncesinde SALPENJEKTOMİ PROKSİMAL TUBAL OKLUZYON Patton PE, Fertil Steril 1987

  37. Adezyolizis, fimbrioplasti video

  38. Adnexiolysis, Salpingo-ovariolysis (%22.9) Fimbrioplasty (%18.8) Salpingoneostomy 113 hasta L/S Doğum oranı Adhesiolysis%30.8, Salpingo-ovariolysis-%28.8 Fimbrioplasty-%18.3 Neostomy-%12.5

  39. Ciddi fimbrialokluzyonda L/S tedavi 35 hasta Sadece Salpingostomy olguları 2 yıl takip İntrauterin Gebelik oranı %51 Canlı doğum %37 L/S salpingostomimikrocerrahi kadar başarılıdır ve seçilmiş olgularda IVF uygun bir alternatif metoddur

  40. Hidrosalpenksi olgularında IVF • Metaanaliz: sonuçların kötü olduğunu göstermiştir, • Ultrasonografiyle görülebilen lezyonlarda prognoz daha kötüdür. • Laparaskopiksalpenjektomi veya proksimaltubalokluzyon IVF öncesi önerilmektedir. Zeyneloglu HB, Fertil Steril 1998 Camus E, GynecolObstetFertil2001 KontoravdisA, Fertil Steril 2006

  41. Tubalsterilizasyon sonrası Tubalanastomozisteği. Laparaskopikmikrocerrahi prensiplerine uyularak cerrahi sonrası gebelik oranı bir yıl içinde %70- 80, ektopik % 3 • Tubalar fazla hasarlanmış • Tubaluzunluk 4 cm’den az • Distalkısımların büyük oranda alındığı • Erkek faktörü varlığı • 37 yaş ve üstü IVF BoeckxstaensA, Hum Reprod2007 RockJA, FertilSteril 1987 ChaSH. J AmAssocGynecolLaparosc2001

  42. PCOS • Kronik anovulasyon • %30 hasta CC ile ovulasyon olmaz • Ovulasyon olanların yarısında gebelik oluşmaz • LOD sonrası %55 gebelik oluşur (3-6 siklusgonadotropinile benzer başarı)

  43. OvaryenDrilling LOD diğer ovulasyon ajanları ile klinik gebelik oranı canlı doğum oranı benzer • Avantajları • Spontanovulasyon oluşumuna yol açar. • Siklusmonitorizasyonuna gerek kalmaz • Sonraki gonadotropin uyarısına karşı daha iyi bir ortam hazırlar. • Çoğul gebeliği azaltır • OHSS riski azalır • Gebeliğe ulaşmada maliyeti daha az Uptodate 2014

  44. TEKNİK • Overyüzeyinde lazer veya elektrokoter (unipolar, bipolar) • Overinuterusa yakın yan duvarları (İnfundibulopelvikligamana uzak) • Enerji 40 watt, en fazla 4 saniye süre • 4 mm derinlikte delikler açılmasıdır • 5-6 delik açmak yeterli • Tek/çift taraflı yapılabilir • LH düzeyi >10IU/ml olanlar daha fazla yarar görür Nezhat, L/S+H/S, 2012, Uptodate 2014

  45. OvaryenDrilling • Uygun medikasyona rağmen ovulasyon elde edilemeyen (4 siklusKlomifen ve gondotropin) • İzlem ve/veya kooperasyonuzor • Maliyetin azaltılması • Başka nedenlerle de Laparoskopi planlanan • Ek infertilite nedeni olmayan hastalarda uygulanabilir İki yıllık takip sonrası ovulasyon oranı %80 ve gebelik oranı %70 civarında olduğu rapor edilmektedir. Uptodate, 2014

  46. Endometriozis ile ilişkili infertilitenin tedavisi Devam eden gebelik oranlarını arttırmak için tek başına Diagnostik L/S yerine adezyolizisi içeren operatifL/S yapılması önerilir (endometriozis lezyonlarının eksizyonu veya ablazyonu) Evre I/II endometriozisliinfertil kadınlarda • ESHRE Klavuzu 2014 (Nowroozi et al., 1987; Jacobson et al., 2010)

  47. Ovaryanendometrioma Endometriozis ile ilişkili infertilitenin tedavisi • Drenaj ve Endometrioma duvarının elektrokoagülasyonu yerine • Spontangebelik oranlarını arttırmak için endometrioma kapsülünün çıkarılması önerilir • ESHRE Klavuzu 2014 (Hart et al., 2008).

  48. Evre III/IV endometriozisliinfertilkadınlarda • Spontangebelik oranlarını arttımak için ekspektan yönetim yerine • Operatiflaparoskopi düşünülebilir. • ESHRE Klavuzu 2014 (Nezhat et al. 1989; Vercellini et al., 2006).

More Related