Bagisikligi Baskilanmis Hastalarda G r len Pulmoner Komplikasyonlar

1. Bagisikligi Baskilanmis Hastalarda Görülen Pulmoner Komplikasyonlar Dr Serhat Erol Prof Dr Numan Numanoglu

3. Transplantasyon yayginlastikça Agresif KT kullanimi arttikça bu tip hasta sayisi da artacaktir. Bu hasta grubuyla ilgilenen doktorlar için en zor sey bu hastalarin çogunun genç olmasi ve kür ümidiyle agresif Tx almis olmasidir. Sonuçlarin daha iyi olabilmesi için klinisyenlerin bu hasta grubunda olasi ayirici tanilari, tanisal yaklasimlari ve tedavi seçeneklerini iyi anlamasi gerekmektedir.

4. Bu hasta grubunda bir çok pulmoner komplikasyon gelisebilir. Bu nedenle hizli ayirici tani yapilmali ve hastaya göre olasi sebepleri kapsayacak sekilde Tx plani yapilmalidir.

5. Bu grup içindeki hastalar: Malignite nedeniyle KT alanlar Transplant hastalari Kanser disi nedenlerle immunsupresif tedavi alanlar Hematolojik malignitesi olanlar. HIV pozitiv hastalar

6. Prognostic Factors of Non-HIV Immunocompromised Patients With Pulmonary Infiltrates. Antoni Torres, MD, PhDCHEST 2002; 122:253–261 200 hasta 109 (%54) YBÜ 92 (%46) MV 157 vakada etyoloji belli 116 enfektif 41 nonenfektif

7. Prognostic Factors of Non-HIV Immunocompromised Patients With Pulmonary Infiltrates. Antoni Torres, MD, PhDCHEST 2002; 122:253–261 Genel mortalite %39 (78) Enfeksiyon olanlarda %51 (59) HSCT yapilanlarda en yüksek %53 ApacheII>20 MV mortalite Tanida >5 gün gecikme

8. Outcome and Prognostic Factors of Hematopoietic Stem Cell Transplantation Recipients Admitted to a Medical ICU. CHEST 2004; 126:1604–1611 745 hasta 85 YBÜ (%11,4) 41 hasta pulmoner sebepler 33 ex 50 ex 52 hasta YBÜ’den taburcu 35 (%41) hasta hastaneden taburcu 6 ay sonunda %28’i (21/76) hayatta

9. YBÜ ihtiyaci sik görülür. Çogunlukla enfektif nedenler. Mortalite yüksek Tani ve tedavide gecikme mortaliteyi artirmakta

10. Hastalarin Siniflamasi Immün yetmezlik tipine göre: Nötropenik olanlar Nötropenik olmayanlar AIDS Altta yatan patolojiye göre: transplant hastalari hematolojik maligniteler immün supresif kullananlar

11. 1- Nötropenikler: nötrofil sayisi<100 veya hasta 10 günden uzun süredir nötropenik ise yüksek riskli gruptadir. Lösemi, lenfoma, HSCT vakalari yüksek risk altinda. Ates %60 enfeksiyona bagli. %20 vakada pnömoni saptanir. 2- Nötropenik olmayanlar: *SOT *HSCT sonrasi nötropeniden çikmis vakalar, *immsupresif kullananlar.

12. Tani güçtür çünkü: Klinik ve laboratuar bulgular siliktir. Infeksiyon ve infeksiyon disi nedenler beraberdir. Birden fazla enfeksiyon nedeni bir arada olabilir. Hastanin genel durumu kesin tani için gerekli bronkoskopi gibi islemlere izin vermeyebilir.

13. Sikayet Hikaye FM Radyoloji Rutin kan tahlilleri Etyolojiye yönelik tanisal testler

14. Sikayet-hikaye Immun supresyon olasi patojenlere tipi ve nedeni uygun ampirik tedavi Radyoloji

15. Sikayet Öksürük Balgam Hemoptizi Nefes darligi Ates

16. Hikaye Sikayetlerinin süresi. Altta yatan hastalik türü (kanser, transplantasyon, immunolojik hastalik) ve süresi Kullandigi immunsupresiflerin türü ve süresi

18. Radyoloji Lezyonlarin gelisme hizi Radyolojik pattern önemlidir. Tomografi, PA grafiye göre daha spesifiktir.

19. Temel radyolojik patternler Konsolidasyon Nodül Kavite Difüz intersitisyel

23. TANI YÖNTEMLERI Mikroorganizmaya özgü anj(IFA,RIA,latex agg) Nükleik asit saptanmasi (PCR) BAL PSB (korumali firçalama) TBB (trans bronsial biopsi) TTIIBx AAB/VATS….

24. Kx ler alinmali. Pa ilk tercih olsa da bu hastalara erken dönemde CT çekilmeli. Bronkoskopi yapilmali. Açik AC Bx???

28. Aspergillus CMV PCP

29. Aspergillus Trans hastalarinda prlfx’ye bagli olarak diger enfeksiyonlar azalirken aspergillus artmaktadir. HSCT: %10-15 Solid organ: %1-8 Ölümlerin %9-17’sinde sorumlu. Insaat bölgelerinde akla gelmeli.

30. Aspergillus A fumigatus en sik. Hastaligin inkübasyon peryodu bilinmemekte ancak nötropeniklerde en erken 12 ci günde görülmüs. Hastalik seyri sinsi yavas gelisimli olmasi nedeniyle tani sorunu yasanmaktadir.

31. IPA için Risk faktörleri Uzamis nötropeni (>3 hf) veya nötrofil fnk bozuklugu Kortikosteroid tedavisi Transplantasyon (AC ve HSCT en riskli) Hematolojik malignite(lösemide en yüksek) Sitotoksik tedavi(fludara,alemtuzumab, anti-CD52, influxumab anti TNF-a ) AIDS GVHD CMV

32. Aspergillus Ates, öksürük, dispne, plöretik agri,hemoptizi yapabilir. CT: *halo sign,*hava kresenti, *nodül *peribronsial opasiteler, *buzlu cam alanlari, *kavite olabilir.

33. Halo sign erken dönemde çevre dokudaki hemorajiye bagli gelisir. Hava kresenti ise geç dönemde özellikle nötropeniden çikldigi dönemde görülür. Ve infarkta bagli çevresel hava olusumuna bagli görülür

37. TANI Histopatoloji(dar açili, septali, hifalar) Balgamda %25 BAL’da %45-60 oraninda gösterilebilir. Galaktomannan: duvar komponenti Kan, BOS,brons sivisinda saptanabilir. Cut-off degeri FDA tarafinda 0,5 ng/ml olarak kabul edildi. Kanda,Sensitivitesi %80-90 Spesifitesi: %90. BAL’da sens %70 spes %90

38. HSCT vakalari. cutoff: 1,5

39. Galaktomannan Testi Yalanci Pozitiflik Nedenleri

40. TEDAVI Süphelenildigi an tx baslamali!!!! Tx 10-12 hafta. Amfoterisin 1-1,5 mg/kg/gün baslanir. Lipozomal formlarda toksisite daha az. Renal toks,bronkospazm, infüzyon yerinde hassasiyet, ates yapar. Varikonazol yeni bir ajan. y.e. daha az. Dirençli vakalarda kombine verilebilir…..

41. CMV Transplantasyon vakalarinda proflaksi ile azaldi. Mortalite çogunlukla superenfeksiyon nedeniyle olur.

42. CMV Enfeksiyon ve hastalik birbirinden ayrilmali!!!!!!!!!!!!! Enfeksiyon vücut sivilarindan CMV DNA veya antijen izole edilmesidir. Hastalik ise pnömoni klinigi olmasi ve AC dokusunda tespit edilmesidir. Plörezi, hipoksi ates seklinde baslar. DAH, AC ödemi yapabilir.

43. CMV PA: intersitisyel pattern hakimdir. CT: *buzlu cam alanlari *intersitisyel septal kalinlasma *konsolidasyon *plevral eff olabilir

45. TANI Seroloji Immunhistokimyasal boyama Kültür Rapid shell vial assay Sitoloji Histoloji Antijenemi PCR

46. TANI Seroloji: tani için anlamli degildir. Imm yetmezlikli hastalarda serolojik dönüsüm 6 aya kadar uzayabilir. Kx: 2-6 haftada sonuç verir. Rapid shell vial assay: BAL veya kan fibroblast kx’e ekilir. Monoklonal ank ile boyanir. Düsük sensitivite Histoloji: BAL’da tipik inklüzyon cisimlerinin görülmesi.

47. TANI PCR: kan ve BAL’da bakilabilir. CMV DNA bakilir. 1000-1200 kopya/microgramdan fazla saptanmasi anlamli. Spesifite ve sensitivite>%80 Antijenemi: kanda pp65 + olan lökosit sayimi. Esik deger belli degil.

50. Proflaksi trans yapilacak vakalarda uygulanmakta. Önleyici tedavi semptomlar ortaya çikmadan periyodik kan takiplerinde replikasyon saptanmasi üzerine tedavi verilmesidir.

51. TEDAVI gansiklovir günde iki kez 5/mg/kg seklindedir. 2-4 hf tedavi verilir. CMV DNA takibi ile tedavi süresi belirlenir. Valgansiklovir oral formudur 2x900 . Foskarnet , CMV Ig diger tedavilerdir. Agir vakalarda kombinasyon tedavisi yapilabilir….

52. P carinii (jirovecii) Pnömonisi Proflaksi ile trans vakalarinda azaldi. Dispne-takipne, kuru öksürük, siyanoz görülür. CD4+ T cell<200/m3 >4 hf 20mg/gün steroid prflx önerilmekte Engrafment sonrasi 6 ci aya kadar prflx önerilir.

53. PCP Kültür olmadigi için Kesin tani balgam, BAL veya dokuda gösterilmesiyle konur. indüklenmis balgamda boyama yapilmali eger gösterilemezse bronkoskopik materyal Immunohistokimyasal boyama konvansiyonel yöntemlere göre daha sensitif ve spesifiktir Doku örneklemesi nadiren gerekir.

54. PCP LDH yüksekliginin spesifik olmadigi ancak AC deki mevcut inflamasyona bagli oldugu düsünülmektedir SFT’de TLC ve VC düser. DLCO düser.

55. PCP Tipik radyoloji:bilateral difüz perihiler intersitisyel infiltratlardir. Nadir olarak pnömotosel ve pnömotoraks görülebilir. Plevral efüzyon ve LAP nadirdir.

61. Tedavi Tedavi TMP-SMX. 20mg/kg/gün TMP 4 bölünmüs dozda 14 gün. PaO2<70 mmHg D(A-a)>35mmHg ise 40-80 mg prednol. Toplam 3 hafta. Mortalite %60’a kadar çikmaktadir….

69. ENFEKSIYON DISI KOMPLIKASYONLAR ERKEN DÖNEM KOMPLIKASYONLAR: RT’ye bagli akciger hasari Akciger ödemi Plevral efüzyon Ilaç akcigeri Idiopatik pnömoni sendromu Engraftment S Difüz alveolar hasar Difüz alveolar hemoraji GEÇ DÖNEM KOMPLIKASYONLAR: BO BOOP Pulmoner HT Gecikmis pulmoner toksisite Posttransplant lenfoproliferatif hastalik

70. ERKEN DÖNEM KOMPLIKASYONLAR Akciger Ödemi: Kapiller geçirgenlik (KT, RT) Hidrostatik basinç (sivi tedavisi kalp yetmezligi) Ilk 2-3 hf’da görülür. Hipoksi, nefes darligi, PA’da difüz infiltratlar.

71. IDIOPATIK PNÖMONI SENDROMU (IPS) %2-5 görülür. Posttransplant 2 ci haftada pik yapar (1-90 ci günler). %70 mortalite RT-Mtx-GVHD riski artirir.

72. Akut baslangiçli Öksürük nefes darligi ates Restriktif SFT Bilateral infiltratlar Infeksiyon veya KKY’nin dislanmasi

74. Çogu hastada MV gerekir. NIMV? Steroid 2 mg/kg?

75. ENGRAFMENT SENDROMU(ES) Ortalama 7-11 ci günler Nötrofiller çiktiktan sonra 5 ci günde görülür. %7-10 oraninda görülür. Nötrofiller çikmaya baslayinca salinan sitokinler nedeniyle olur Sitokin storm

76. ES Ates Döküntü Nonkardiojenik AC ödemi Ishal Hipoalbuminemi Bilateral difuz infiltrasyon

77. ES Steroid 1mg/kg

78. DIFUZ ALVEOLAR HEMORAJI(DAH) %2-20 >40 yas-RT-KT riski artirir. Mortalite %70

82. POSTTRANSPLANT LENFOPROLIFERATIF HASTALIKPTLD B hücre orjinli anormal lenfoid proliferasyon Hemen hepsi EBV ile iliskili. Bening veya malign olabilir. Enfeksiyöz mononükleozis benzeri tablo + PA’da infiltrat Ates LAP Farenjit HSM

83. Lenf nodu yapisi bozulmali Monoklonal proliferasyon olmali EBV ispatlanmali

84. HSCT: %1-2 %24’e kadar çikabilir. 70-90 ci günde görülür. Mortalite %90 AC tutulumu %20 SOT: 6 ci ayda %40-70 mortalite Rejeksiyon ile ayrimi güç. Imünsupresif dozu artmasina ragmen organ fnk bozulmasi önemli!!

86. TEDAVI: Antiviral Tx Imsup dozu azaltmak Sitokin Tx Anti-B hücre ank

87. BO-BOOP BO %6-10 Öksürük ND wheezing Ates nadir Kr GVHD’de sik 3-14 ay rasinda sik Obst SFT PA normal CT’de mozaik patern bronsial dilat Tx cevabi kötü BOOP Pnömoni tablosu Rest patern Bilat infilt Rest SFT PA da infilt CT buzlu cam nodül konsolidasyon Steroide cevabi iyi