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Thomas Becker Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie II der Universität Ulm

Weissenau , 13. März 2014. Home Treatment in der Psychiatrie: Erfahrungen und wissenschaftliche Erkenntnisse aus Deutschland und dem europäischen Ausland. Thomas Becker Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie II der Universität Ulm. Gliederung. Hintergrund

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  1. Weissenau, 13. März 2014 Home Treatment in der Psychiatrie: Erfahrungen und wissenschaftliche Erkenntnisse aus Deutschland und dem europäischen Ausland Thomas Becker Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie II der Universität Ulm

  2. Gliederung • Hintergrund • Kriseninterventions- und Home Treatment (HT) Teams • Forschungsstand • Home Treatment international und in Deutschland • Home Treatment Teams Günzburg/ Donauwörth Evaluation/ Angehörigenperspektive • Schlussfolgerungen

  3. Hintergrund

  4. WHO Perspektive

  5. Drei Perioden in der Entwicklung von Psychiatrischen Versorgungssystemen (Thornicroft & Tansella 2002)

  6. Kriseninterventions- und Home Treatment (HT) Teams

  7. England Crisisresolution oder hometreatmentteams • Angebot soll Hospitalisierung ersetzen • Trend 24h pro Tag und 7 Tage pro Woche • N=119 in 90 LITs • Mediane Teamgröße 11 • 2001-2004 rapide Zunahme von CRT Gesundheitsministerium plant die Einrichtung von 335 Teams) Becker T. Das psychiatrische Krankenhaus als komplementäres Versorgungsangebot 2009

  8. Norwegen • Umstrukturierung des Versorgungsangebotes für psychisch Kranke mit besonderem Fokus auf schwer psychisch Erkrankte (geschätzt 3% der Bevölkerung) • Vermehrter Einsatz von Home Treatment-Teams als Alternative zur Krankenhausbehandlung • Bis 2008 Einrichtung von 78 HT-Teams Karlsson et al Nursing Injury 2008

  9. Wales • Einrichtung von 18 Home Treatment-Teams vorwiegend in städtischen Regionen als Alternative zur stationären Behandlung • Im Vergleich hatten die eher ländlich aktiven Teams längere Fahrtwege, weniger stationäre Patienten und weniger ärztliche Einsätze • alle Teams (mit Ausnahme von einem) wurden von Pflegepersonal geleitet, welches jeweils die „Haupt-Berufsgruppe“ bildete • mit einer Ausnahme übernahmen alle Teams eine „gate-keeper-Funktion“ Jones R, Jordan S The Open Nursing Journal 2010

  10. Need Adapted Treatment • Entwicklung in Skandinavien • Idee: so weit als möglich Verhinderung einer Chronifizierung ersterkrankter psychotischer Patienten durch effektive psychosoziale Interventionen • bislang unbefriedigende Ergebnisse mit Milieutherapie, Individual-Psychotherapie und familientherapeutischen Kurzzeitinterventionen • Entwicklung flexibler differenzieller systemischer und individualtherapeutischer Behandlungsformen Aderhold V, Greve N

  11. Need Adapted Treatment • Konzept der initialen „Therapieversammlungen“ (treatment meetings) als problemorientiertes Familiengespräch auch bei psychotischen Patienten am Beginn jeder und bedarfsweise im weiteren Verlauf der Behandlung • „Ambulante Psychoseteams“ (2 bis 4 Mitarbeiter verschiedener Berufsgruppen) sichern Behandlungskontinuität • Neuroleptikaarme Behandlung Aderhold V, Greve N

  12. Grundidee Winness MG, Borg M, Kim HS Journal of Mental Health 2010 Angebot verschiedener Behandlungsoptionen Multidisziplinäres Behandlungsangebot mit möglichst geringer Mitarbeiterfluktuation Möglichkeit schneller Krisenintervention kurze Behandlungsdauer (4-6 Wochen) Berücksichtigung sowohl klinischer als auch psychosozialer Aspekte höhere Patientenzufriedenheit verglichen mit stationärer Behandlung

  13. Konzept/ Komponenten • Flexible Kommunikation mit dem Patienten und seinem sozialen Netzwerk • Medikamentengabe und Supervision der Einnahme zu Hause • Kontinuierliche Betreuung bis zum Ende der Krise und Gewährleistung einer kontinuierlichen Nachbetreuung • Reduktion stationärer Aufnahmen • Versorgung psychisch Kranker durch deren Angehörige zu Hause eher bei Verfügbarkeit eines HT-Teams möglich Weinmann et al Nervenarzt 2009

  14. Konzept/ Komponenten Winness MG, Borg M, Kim HS Journal of Mental Health 2010 Erreichbarkeit 24 Stunden/ Tag, 7 Tage/ Woche gate-keeping Rolle (für stationäre Aufnahme) Ziel ist Angebot einer der stationären Therapie gleichwertigen oder besseren Behandlung höhere Patientenzufriedenheit Reduktion der stationären Verweildauer

  15. Forschungsstand

  16. Studien zu HT vs. Krankenhausbehandlung Langsley et al. 1971: weniger KH-Tage bei gleichem sozialen Funktionsniveau Fenton et al. 1979: weniger KH-Tage bei gleicher klinischer Besserung / gleicher Angehörigenzufriedenheit, besserem sozialen Funktionsniveau und niedrigeren Behandlungskosten Pai & Lapur 1983: weniger KH-Tage bei besserer klinischer Besserung, besserer Angehörigenzufriedenheit / sozialem Funktionsniveau und niedrigeren Behandlungskosten Hoult & Rosen 1984: weniger KH-Tage bei besserer klinischer Besserung, höherer Patienten- und Angehörigenzufriedenheit und niedrigeren Behandlungskosten Muijen et al. 1992: weniger KH-Tage bei etwa gleichen Behandlungskosten Dean et al. 1993: weniger KH-Tage bei gleicher klinischer Besserung, besserem sozialen Funktionsniveau und höherer Angehörigenzufriedenheit Ampélas et al. 2005: hohes allgemeines Zufriedenheitsniveau mit Zufriedenheitslevel >90% für einige Fragen (Patientenbeurteilung Personalqualität, Zuhörfertigkeiten, Kompetenz, 24-Std. Telefondienst, schelle Team-Intervention, Team-Mobilität, systematische Einbeziehung Angehöriger im Programm) modifiziert nach Bechdolf und Kadow 2009

  17. Evidenz HT- & Kriseninterventions-Teams (+)Reduktion Wahrscheinlichkeit stationärer Aufnahmen (>60 %), aber für 45% in HT-Gruppe unmöglich, stationäre Behandlung zu vermeiden, Reduktion der Kontaktabbrüche zum Versorgungssystem, Verringerung der Angehörigenbelastung (n=120, 1 RCT, RR 0.34, CI 0.20-0,59, NNT 3, CI 2-4), mehr Zufriedenheit bei Patienten und Familien (+) Trend zur Verkürzung der Dauer stationärer Aufnahmen (nicht konsistent) (+) größere Zufriedenheit der Patienten im Vergleich zur Standardbehandlung (+) in einzelnen Studien: höhere Bereitschaft Angehöriger zur Betreuung von Patienten zu Hause, wenn Kriseninterventions-Dienst verfügbar () keine Auswirkungen auf Krankheitssymptome Wichtig für Wirksamkeit: kontinuierliche Betreuung bis Ende der Krise und Gewährleistung kontinuierlicher Nachbetreuung Smyth und Hoult 2000, Joy et al 2006

  18. Effekte von Akutbehandlung im häuslichen Umfeld (Home treatment) ++: signifikanter Vorteil in Interventionsgruppe gegenüber Kontrollgruppe; +: tendenzielle Überlegenheit ohne signifikanten Unterschied in Interventionsgruppe gegenüber Kontrollgruppe, oder kleine Stichprobe ~: Ergebnisse vergleichbar in beiden Gruppen k.A.: keine Angaben zu dieser Zielgröße : Reduktion, : Erhöhung DGPPN 2013

  19. Akutbehandlung im häuslichen Umfeld: Systematische Übersicht und Implementierungsstand in Deutschland • Gühne U, Weinmann S, Arnold K, Atav ES, Becker T, Riedel-Heller S; Psychiat Prax 2011; 38: 114-122 • 2 Metaanalysen, 2 RCT • Der Versorgungsansatz zeigt sich hinsichtlich Allgemeinzustand und psychischer Gesundheit mindestens gleichwertig gegenüber herkömmlicher Behandlung und weist darüber hinaus deutliche Vorteile bezogen auf weitere Zielgrößen auf, mehr Zufriedenheit und weniger stationäre Inanspruchnahme

  20. HT: Effektive Ingredienzien • Häufige Komponenten von HT-Angeboten mittels Clusteranalyse ermittelt, Korrelation der Komponenten mit Effekten (Verweildauerreduktion) • 6 regelmäßige Komponenten: • weniger Patienten pro Mitarbeiter • regelmäßige Hausbesuche • hoher Anteil Patientenkontakte zu Hause • Verantwortung Gesundheit und Soziales • multidisziplinäres Team • Psychiater/in integriert • 2 Komponenten (ii und iv) assoziiert mit Reduktion der Krankenhaustage Burns et al 2006

  21. Effektivität Home Treatment Teams für ältere Menschen: Bescheidene Evidenz bezüglich Effektivität in der Reduktion stationärer Aufnahmen, Entwicklung einer Typologie Aim to assess effectiveness of CRHTTs for older people with mental health problems, systematic review, scoping exercise/ typologies of older people‘s CRHTTS, grade C evidence that CRHTTs are effective in reducing numbers of hospital admissions, scoping exercise resulted in different types of CRHTTs (generic CRHTTs, specialist older adults CRHTTs, intermediate care services). Int J Geriatr Psychiatry 2011

  22. Home Treatment Teams können Nutzung von Krankenhausbetten und Kosten bei gleichwertiger Symptomreduktion und Nutzerzufriedenheit reduzieren Kein Hinweis auf (schwere) Nebenwirkungen Evidence limited at time of introduction of CRTs, review of literature accumulated since national rollout (2000), 1 RCT & naturalistic studies, balance of evidence sugggests that CRTs can reduce hospital beds & costs with similar symptomatic outcome and service user satisfaction, no evidence that CRTs are the only way to do so, no conclusive evidence that CRTs cause increase in serious & untoward incidents or compulsory admissions

  23. Trends bei Suizidraten (1997 – 2008), Krankenhaussuizidraten rückläufig (2,45 auf 1,68 pro 100.000 Krankenhaustage), Rate der Suizide nach Entlassung könnte um 19% gestiegen sein, Zunahme der Zahl von Suiziden bei Patienten in Betreuung durch Home Treatment Teams, Selektionseffekte möglich Psychiatric in-patient care and suicide in England, 1997 to 2008: a longitudinal study To explore trends in psychiatric in-patient suicide over time Prospective study of all patients admitted to NHS in-patient psychiatric care in England (1997-2008) Over the study period the rate of in-patient suicide fell by almost one-third from 2.45 to 1.68 per 100,000 bed days, fall in rate for both males and females, across ethnicities and diagnoses, most marked for patients aged 15-44 years, 59% reduction for suicide by hanging on the ward Number of post-discharge suicides fell Rate of post-discharge suicide may have increased by 19% Number of suicide deaths in those under the care of CRHTTs has increased in recent years to approximately 160 annually Kapur N et al. Psychol Med 2013 43(1): 61-71

  24. Main results Threenewstudieshavebeenfoundsincethe last review in 2006 toaddtothefivestudiesalreadyincluded in thisreview. None ofthepreviouslyincludedstudiesinvestigatedcrisisinterventionalone; all used a form ofhomecareforacutelyillpeople, whichincludedelementsofcrisisintervention. However, oneofthenewstudiesfocusespurely on crisisinterventionasprovidedbyCrisis Resolution and Home Treatment Teams withinthe UK; thetwoothernewstudiesinvestigatedcrisishouses, i.e. residential alternatives tohospitalisationprovidinghome-likeenvironments. Crisisinterventionappearstoreducerepeatadmissionstohospital after theinitialindexcrisesinvestigated in theincludedstudies, this was particularly so for mobile crisisteamssupportingpatients in theirownhomes. Crisisinterventionreducesthenumberofpeopleleavingthestudyearly, reducesfamilyburden, is a moresatisfactory form ofcareforbothpatientsandfamilies, andatthreemonths after crisis mental stateissuperiortostandardcare. Wefoundnodifferences in deathoutcomes. Somestudiesfoundcrisisinterventionstobemorecosteffectivethanhospitalcare but all numericaldatawereeitherskewedorunusable. Nodata on staffsatisfaction, carerinput, complicationswithmedicationornumberofrelapseswereavailable. Authors’ conclusions Care based on crisisinterventionprinciples, withorwithout an ongoinghomecarepackage, appearstobe a viableandacceptablewayoftreatingpeoplewithserious mental illnesses. Ifthisapproachistobewidelyimplementeditwouldseemthatmore evaluative studiesare still needed. Murphy et al 2012, Cochrane Collaboration 2012

  25. Leitlinien-Empfehlungen „Crisis resolution and home treatment teams should be used to support people with schizophrenia during an acute episode in the community“ (NICE 2009) „Crisis resolution and home treatment teams should be considered for people with schizophrenia who may benefit from early discharge from hospital following a period of inpatient care“ (NICE 2009) Menschen mit schweren psychischen Störungen in akuten Krankheitsphasen sollen die Möglichkeit haben, von mobilen multiprofessionellen Teams definierter Versorgungsregionen in ihrem gewohnten Lebensumfeld behandelt zu werden (Empfehlungs- grad A, Evidenzebene Ia)(DGPPN S3-Leitlinie Psychosoziale Therapien 2013)

  26. Home Treatment international und in Deutschland

  27. Home Treatment international und in D • Denver (USA) • Montreal (Kanada) • Bangalore (Indien) • Sydney (Australien) • Southwark (England) • Birmingham (England) • Ohio (USA) • Toronto (Kanada) • Frankfurt/M., Günzburg, Hamburg, Itzehoe, Krefeld … (Deutschland) Berhe et al, Nervenarzt 2005

  28. EvaIuation Integrative Psychiatrische Behandlung (IPB) Krefeld: Vergleich 106 IPB-behandelter Patienten mit im gleichen Krankenhaus vollstationär behandelten Patienten, IPB-Patienten älter und häufiger weiblich, stationäre Pat. häufiger org., schizophrene und Persönlichkeitsstörungen, Abbruchrate IPB 17,9%, Wirkung IPB auf psychopathol. Symptome bei 14 zufällig ausgewählten Pat. mit schiz. Störungen ergab im Prä-Post-Vergleich Effektstärken von d=1,7-2,6. Im 2-Jahres-Follow-up keine sig. Unterschiede zwischen IPB und stat. Vergl.-gruppe bei stat. Behandlungstagen (25,4 vs. 27,9 d) Bechdolf et al. 2011

  29. Ambulante Psychiatrische Akutbehandlung zu Hause (APAH, Bamberger Hof) Frankfurt/ Main: APAH zunächst Modellprojekt bis 2002, ab 2003 als „Besondere Behandlungsform“ im Rahmen der PIA (§180 1 SGB V) weitergeführt, alle Kassen der GKV, in 13 Jahren knapp 3000 Patienten, erste 10 Jahre 50% schizophrene Störungen, 30% depressive Störungen, jetzt mehr Depression, Migrationshintergrund 35-40%, VWD 11-30 Tage 73% Bornheimer 2013

  30. Psychiatrisch-psychotherapeutische Akutversorgung im häuslichen Umfeld Home Treatment oder Mobiles Krisenteam in Bayerisch Schwaben Vergleich stationär-psychiatrischer Routinebehandlung mit wohnfeldbasierter psychiatrischer Akutbehandlung („Home Treatment“) Munz et al Psychiat Prax 2011

  31. Einzugsgebiet • Landkreise (Bevölkerung) • Aichach-Friedberg (63.599) • Augsburg-Land (185.121) • Dillingen (95.596) • Donau-Ries (131.292) • Günzburg (123.154) • Neu-Ulm (163.179) • Gesamt ca. 762.000, zwei Landkreise anteilig  671.000

  32. Mobiles Krisenteam • Multiprofessionelles Behandlungsteam (Arzt, Pflege, Sozialpädagogin) • Beginn Herbst 2005 • Verfügbarkeit an 7 Tagen/ 24 Stunden unter Einbezug der Struktur der Gesamtklinik, „Krisenbett“ • Mo-Fr von 8 - 17 Uhr sowie Samstag/ Sonntag z.B. von 9 - 14 Uhr, Flexibilität „nach hinten“ je nach klinischer Erfordernis • Wochenende, Feiertage, nachts: Station 41.2 und diensthabender Arzt/ Oberarzt Psychiatrie; flexible Regelung an Weihnachten/ Ostern

  33. Zielgruppe • Psychisch schwer und akut kranke Patienten vorwiegend aus den Landkreisen Günzburg, Dillingen und Neu-Ulm • Übernahme aus kurzzeitiger stationärer Behandlung • Übernahme zur Wiedereingliederung nach längerer stationärer Behandlung • Kooperationsbereitschaft / -fähigkeit des Patienten und der Angehörigen • Geringe räumliche Distanz zum Behandlungsteam (max. ca. 30 km bzw. ca. 30 Minuten Fahrzeit)

  34. Behandlungsgrundsätze I • Individualisierte Pharmako-, Sozio- und Psychotherapie • Hausbesuche • Einbindung des sozialen Umfeldes, Entlastung der Angehörigen • Nutzung des gesamten klinischen Therapieangebotes, Kooperationsstation 41.2 • Multiprofessionelles Team • Zusammenarbeit mit Angehörigen, Betreuern, Niedergelassenen, komplementären Diensten / Einrichtungen, der PIA und den übrigen Stationen des Hauses

  35. Behandlungsgrundsätze II • Schaffen einer tragfähigen Behandlungsalternative • Erkennen und Nutzbar machen persönlicher und sozialer Ressourcen • Erhalt oder Verbesserung der Lebens- und Wohnsituation • Patientenzufriedenheit erhöhen • Vermeidung klassischer Krankenhausbehandlungen / Unterbringungen, Verkürzung stationärer Aufenthalte • Vermeidung von Hospitalisierung • Der Stigmatisierung entgegenwirken • Dauer nicht länger als ein Krankenhausaufenthalt

  36. Abgrenzung zur Psychiatrischen Institutsambulanz (PIA) • HT ist keine klassische ambulante Behandlung, sondern Ersatz für Krankenhausbehandlung • Höhere Intensität der Kontakte / Hausbesuche • Zeitgleich bis zu 20 Patienten im HT • HT hat zeitlich begrenzten Akutbehandlungsauftrag • Behandlung im multiproffesionellen Team

  37. Finanzierung in Günzburg • über das ambulante bayerische Einzelvergütungssystem unserer PIA und • vormals (seit einigen Jahren nicht mehr) an Einzeltagen über tagesklinischen Behandlungssatz bei Patienten, die Angebote in der Klinik (Diagnostik, Therapiegruppen, Ergotherapie, Bewegungstherapie usw.) in Anspruch nahmen

  38. Multiprofessionelles Behandlungsteam (Arzt/Ärztin, Pflege, Dipl.-Sozialpädagogin) • Montag-Freitag von 8 -17 Uhr sowie Samstag/ Sonntag z.B. von 9 - 14 Uhr, Flexibilität je nach klinischen Erfordernissen • Wochenende, nachts: Station 41.2 plus diensthabender Arzt/ Oberarzt Psychiatrie; Feiertage: flexible Regelung • Verfügbarkeit an 7 Tagen/ 24 Stunden unter Einbezug der Struktur der Gesamtklinik, Krisenbett (Station 41.2)

  39. Personelle Besetzung des Mobilen Krisenteams Stand November 2005 • 0,5 Oberarzt • 8 Pflegekräfte rotierend • 0,5 Sozialpädagogin • 0,2 Seelsorger • Stand März 2013 • 0,25 Oberarzt • 0,5 Arzt/ Ärztin • 3,1 Pflegekräfte Stammpersonal • 1 Pflegekraft rotierend • 0,5 Sozialpädagogin

  40. HT-Team Pflege und Sozialdienst Hannes Müller Fachkrankenpfleger für Psychiatrie Systemischer Berater (SG) Pflegerische Leitung Home Treatment Manuela Pedd Krankenschwester Iris Zimmermann Krankenschwester Systemische Therapeutin SG Nicole Vogeser Krankenschwester Carolin Burkhart Diplom-Sozialpädagogin (FH)

  41. Neu seit September 2013: Home Treatment im Landkreis Donau-Ries

  42. Patientenzahlen N gesamt • 2005 (nur Nov & Dez) 19 • 2006 69 • 2007 96 • 2008 96 durchschnittliche LD 46 d • 2009 120 • 2010 132 durchschnittliche LD 33 d Im Vergleich hat die Psychiatrie stationär eine durchschnittliche Liegedauer (LD) von 30 Tagen (d)

  43. Aufenthaltsdauer Die Aufenthaltsdauer im Home Treatment ist individuell, sollte aber im Zeitrahmen eines stationären Aufenthalts liegen.

  44. Aufnahmewege (11/2005-12/2012: 736 Patientenaufnahmen) Stationär behandelte Patienten 417 PIA 129 Niedergelassene Psychiater / Psychologen / Hausarzt 41 Patient, Betreuer, Angehörige 149 HT (Home Treatment) BKH (Station), andere Klinik 159 PIA 224 Hausarzt / Nervenarzt 335 2012 behandelten wir 114 Patienten – 46 meldeten sich selbst, 29 kamen aus der PIA und 39 aus dem stationären Setting.

  45. Einzugsgebiet

  46. Evaluation: Hypothese/Design Home Treatment ist im Hinblick auf Psychopathologie, Funktionsniveau, Krankheitsschwere, Angehörigenbelastung gegenüber Standardbehandlung nicht schlechter 18 Patienten auf korrespondierender allgemeinpsychiatrischer Akutstation, die für HT geeignet gewesen wären, aber nicht dort behandelt werden konnten (Entfernung, Wunsch, Kapazität) vs. 60 HT-Patienten

  47. Datenerhebung/Statistik Zu Beginn und am Ende der Behandlung: PANSS, HAMD-21, HoNOS und Involvement Evaluation Questionnaire (IEQ) Soziodemographische Daten, Diagnosen (BADO) Erfassung des HT-Kollektivs 2006-2008 Erfassung des TAU-Kollektivs 2008 ITT-Auswertung; Mixed effect Regressions-Modelle; Missing at random-Annahme Kontrolle des Selektionsbias mittels Propensity score Methode (bedingte Wsk für HT)

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