SGK fiyatlandırma politikası ile kalite standartları sağlanabilir mi?

1. SGK fiyatlandırma politikası ile kalite standartları sağlanabilir mi? Dr Zuhal Karakurt TC SB Süreyyapaşa Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim - Araştırma Hastanesi, Solunumsal Yoğun Bakım Ünitesi, İstanbul

2. Herhangi bir çıkar ilişkim yoktur

3. TC SB Süreyyapaşa Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim- Araştırma Hastanesi, Solunumsal Yoğun Bakım Ünitesi • Seviye III YBÜ (Bakanlık seviyelendirmesi: 2007 den beri yıllık kontrollerde) • Toplam 22 yataklı (4+4+6+6+1+1) • Tek kişilik iki izolasyon odası • 28 invaziv, 6 noninvaziv, 1 transport ventilatörü • 24 invaziv monitör,1 AKG cihazı, 1 bronkoskopi, EKO, 1 diyaliz cihazı • Uzman doktor sayısı: 8 (memur) • Gündüz 5 uzman doktor gece 1 uzman doktor (24 saat YBU ekibindeki uzman doktor gözetiminde) • Hemşire sayısı: 40 (memur) • Temizlik personeli: 13 (maaş ödemesi hastaneden) • Sekreter: 2 (memur 1, sözleşmeli 1) 2011 de hasta sayısı: 932 22 yatağa 63 personel İMV: %40, NIMV %95 APACHE-II: 22 Ortalama yatış gün: 7.1 gün Mortalite % 19 (beklenen %42)

4. Sağlık Bakanlığı YBÜ Kalite Standartları 18 Subat 2012 CUMARTESI Resmî Gazete Sayı : 28208 TEBLİĞ Sağlık Bakanlığından: YATAKLI SAĞLIK TESİSLERİNDE YOĞUN BAKIM HİZMETLERİNİN UYGULAMA USUL VE ESASLARI HAKKINDA TEBLİĞDE DEĞİŞİKLİK YAPILMASINA DAİR TEBLİĞ MADDE 1 – 20/7/2011 tarihli ve 28000 sayılı Resmî Gazete’de yayımlanan Yataklı Sağlık Tesislerinde Yoğun Bakım Hizmetlerinin Uygulama Usul ve Esasları Hakkında Tebliğin 3 üncü maddesi aşağıdaki şekilde değiştirilmiştir.

5. Türkiye’de Sağlık Bakanlığı’nca Belirlenen Yoğun Bakımlarda Kalite Standartları • Yoğun bakım kalite standartları ülkemizde Seviye (düzey, basamak) I, II, III olmasına göre değişir. • Göğüs hastalıkları servislerindenoninvaziv / invaziv mekanik ventilasyonihtiyacı olan «solunum yetmezliği-tek organ yetmezliği-» hastaların bulunması durumunda en az Seviye II YBÜ de takip edilmelidirler. • Ağır sepsis-septik şok gelişmesi, birden çok organ yetmezliği varlığında hasta seviye III yoğun bakım ünitesinde takip edilmelidir.

6. YBÜ Seviye özellikleri: hasta özellikleri 18 Subat 2012 CUMARTESI Resmî Gazete Sayı : 28208, TEBLIĞ: ek 1 Seviye II I. ve II. seviye yoğun bakım hasta özelliklerine ilave olarak; 1- Uzun süreli nitelikli gözlem ve girişim, uzun süreli yaşamsal destek gereksinimi bulunan veya çoklu organ yetmezliği gelişmiş hastalar, 2- İnvaziv veya noninvaziv mekanik ventilasyon ve ileri solunum monitörizasyonu gereken hastalar, 3- Kronik organ bozukluğunun günlük aktiviteyi bozacak şekilde ilerlediği hastalar, 4- HELLP sendromu, ağır sepsis, septik şok, ARDS, ağır preeklampsi ve eklampsi gibi yakın takip ve tedavi gerektiren akut sorunlar, 5- Kontrol edilemeyen veya masif transfüzyon gereken kanamalar, 3- Organ bozukluğu yapan zehirlenmeler, 4- Cerrahi sonrası gelişen dahili komplikasyonlar, (koroner sendromlar, sepsis, böbrek veya karaciğer yetmezliği v.b.) 5- Birden fazla organı ilgilendiren sistemik hastalıkların akut sorunları, 6- Yoğun bakımda izolasyonu gereken gereken hastalar, (dirençli enfeksiyonlar, immünsuprese hastalar) 7- Ciddi santral sinir sistemi patolojisi ve cerrahisi, (sinüs üzerinde kanama, çökme fraktürü, ciddi serebral ödem, subaraknoid kanama, diffüzaksonal yaralanma, spinal şok, kord ödemi gibi) 8- Glaskow skoru 8 ve altında olan hastalar, 9- Kalp cerrahisi geçiren hastalar, 10- Çoklu travma hastaları. Seviye III I. seviye yoğun bakım hasta özelliklerine ilave olarak; 1- Kısa süreli, detaylı ve nitelikli gözlem, girişim (invazivmonitörizasyon) ve yaşamsal destek gereksinimi bulunan hastalar, 2- III.Seviye yoğun bakım servislerinden çıkarılan ancak henüz taburcu edilemeyecek durumda olan hastalar, 3- Tek organ yetmezliğinin acil tedavisi gereken tıbbi durumları (diyaliz, hemofiltrasyon, plazmaferez, mekanik ventilasyonv.b.) hastalar, 5- Cerrahi öncesi yoğun hazırlık ve destek ihtiyacı olan riskli hastalar, 6- Düzeltilemeyen fizyolojik veya metabolik bozukluklar, 7- Hayatı tehdit eden zehirlenmeler ve kanamalar, 8- Ağır enfeksiyonlar, (peritonit v.b.) 9- Solunum desteği gereken nöromüsküler hastalıklar, noninvaziv mekanik ventilasyon gereken hastalar, 10- Gebeliğin hayatı tehdit eden komplikasyonları, (preeklampsiv.b.) 11- Hemotoraks, ampiyem, ağır malnütrisyon, 12- Santral sinir sistemi patolojisi ve cerrahisi. (minimal epidural, subduralhematom, posterior fossa patolojileri, kraniyal kırıklar, spinallomber drenaj v.b.)

7. YBÜ Seviye özellikleri: verilmesi gereken sağlık hizmeti 18 Subat 2012 CUMARTESI Resmî Gazete Sayı : 28208, TEBLIĞ: ek 1 Seviye II II. seviyeye ilave olarak; İleri hava yolu uygulamalarının yapılması, Perkütancerrahi veya trakeotomi, Servis içinde sürekli veya aralıklı hemodiyaliz veya hemofiltrasyon yapılması, Geçici pacemaker , Gastroesofagialtüp (Blackmoore tüpü). Seviye III Orotrakealentübasyon, Torasentez, Solunumsal ilaç uygulaması, Defibrilasyon, Kan gazı yorumlaması, EKG yorumlaması, Kardiyopulmonerresusitasyon. İnternaljugulervenkateterizasyonu ve/veya subklavyenvenkateterizasyonu ve/veya femoralvenkateterizasyonu, Hemodiyaliz kateteri yerleştirilmesi işlemi , Arteriyelkateterizasyon , Lomberponksiyon, Beslenme tüpü takılması , Mekanik ventilasyon. (İnvaziv veya noninvaziv).

8. YBÜ Seviye özellikleri: Uzman doktor ve hemşire 18 Subat 2012 CUMARTESI Resmî Gazete Sayı : 28208, TEBLIĞ: ek 1 Seviye II II. seviyeye ilave olarak; 1- Beyin ve sinir cerrahisi uzmanı, 2- Nöroloji uzmanı, 3- Kardiyoloji uzmanı, 4- Göğüs hastalıkları uzmanı, 5- Mikrobiyoloji uzmanı veya enfeksiyon hastalıkları ve klinik mikrobiyoloji uzmanı 6- İhtiyaç duyulacak branşlarda kolayca ulaşılabilecek uzman hekimler*; (Radyoloji uzmanı, ortopedi ve travmatoloji uzmanı, fiziksel tıp ve rehabilitasyon uzmanı, kulak burun ve boğaz hastalıkları uzmanı, göz hastalıkları uzmanı, deri ve zührevi hastalıklar uzmanı). Günün her saatinde, serviste her 2 yatak için en az bir hemşire/sağlık memuru Seviye III I. seviyeye ilave olarak; 1 -Beyin ve sinir cerrahisi uzmanı* 2- Nöroloji uzmanı*, 3- Kardiyoloji uzmanı*, 4- Göğüs hastalıkları uzmanı,* 5- Mikrobiyoloji uzmanı veya enfeksiyon hastalıkları ve klinik mikrobiyoloji uzmanı.* • Günün her saatinde, serviste her 3 yatak için en az bir hemşire/sağlık memuru * Sağlık tesisinin kadrosunda bulunmaması durumunda, ihtiyaç halinde ve acil durumlarda kolayca ulaşılabilecek şekilde ilde bulunması yeterlidir.

9. YBÜ Hekim ve Hemşire Eğitimi Uzman Doktor Hemşire/Sağlık memuru YBÜ konusunda deneyimli olması ve sertifika alması gerekiyor YBÜ hemşiresi çalışma süresince sürekli olmak zorunda. • Uzmanlık eğitiminden sonra 3 yıl yan dal eğitimi gerekiyor. • Bu şartlar yoksa uzman hekimin, en az 3 ay eğitim veren bir hastanede çalışarak sertifika alması gerekiyor.

10. YBÜ Seviye özellikleri: Tıbbi Cihaz-donanım 18 Subat 2012 CUMARTESI Resmî Gazete Sayı : 28208, TEBLIĞ: ek 1 Seviye II En az 4 yatak İzolasyon odası 6 yatağa 1 adet II. seviyeye ilave olarak; 1- Her yatak için invazivhemodinamikmonitörizasyon yapabilecek bir monitör, 2- Her yatak için bir ventilatör, 3- Kan, serum ve hasta ısıtma sistemleri, 4- Beslenme pompası, 5- Yatak tartısı. Seviye III • En az 4 yatak • İzolasyon odası zorunlu değil I. seviyeye ilave olarak; 1- Her yatak için tek kanallı basınç monitörizasyonu yapabilen invaziv bir monitör, 2- Her 2 yatak için bir ventilatör, (servis kapasitesi 6 yataktan büyük ise her 3 yatak için 1 ventilatör) 3- Portable röntgen cihazı (hastanede), 4- İnfüzyon pompası, 5- Kan gazı cihazı (servise yakın olabilir), 6- Servis içerisinde defibrilatör, 7- Kesintisiz güç kaynağı, 8- USG cihazı (hastanede).

11. SGK Seviye Fiyatlandırması Hastaların kliniği değiştikçe seviyesi dolayısıyla ücretlendirmesi de değişir. Üç gün ve daha az yatanlar için ilk gün ücreti ödenmez, «diğer günler» ödemesi yapılır. Ek-9, 27 Mart 2010

12. TC SB Süreyyapaşa Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim- Araştırma Hastanesi, Solunumsal Yoğun Bakım Ünitesi • Seviye III YBÜ (Bakanlık seviyelendirmesi: 2007 den beri yıllık kontrollerde) • Toplam 22 yataklı (4+4+6+6+1+1) • Tek kişilik iki izolasyon odası • 28 invaziv, 6 noninvaziv, 1 transport ventilatörü • 24 invaziv monitör,1 AKG cihazı, 1 bronkoskopi, EKO, 1 diyaliz cihazı • Uzman doktor sayısı: 8 (memur) • Gündüz 5 uzman doktor gece 1 uzman doktor (24 saat YBU ekibindeki uzman doktor gözetiminde) • Hemşire sayısı: 40 (memur) • Temizlik personeli: 13 (maaş ödemesi hastaneden) • Sekreter: 2 (memur 1, sözleşmeli 1)

13. YBÜ Altyapı Maliyeti Seviye II Seviye III Seviye II dekiler ve Diyaliz cihazı: İzolasyon odası: Negatif basınçlı İzolasyon odası: 1 kişilik : 150 000.00 Euro • YBÜ dışı alan(Hasta bekleme bilgilendirme alanı): • Zemin-duvar: • YBÜ karyola: • YBÜ antidekübit yatak • Monitör (invaziv): • İnvaziv mekanik ventilatör (monitörü ve NIV modu olan): Aseptizör ve HepaFlitre

14. YBÜ malzeme temini, personel maaş ödemeleri: Bakanlık/Üniversite ve Özel Hastaneler Bakanlık/Üniversite YBÜ’leri Özel Hastane YBÜ’leri YBÜ malzemelerinin temininde özel hastane sorumlu Doktor ve hemşire ücretlerini özel hastane karşılıyor Sık değişen YBÜ hekim-hemşireler. Konsültasyonlara ve gece nöbetçi doktora hastane ayrıca ödeme yapar. • YBÜ malzeme temininde Bakanlık desteği var • Doktor, hemşire ücretleri Sağlık Bakanlığı tarafından ödenir. • Kesintisiz deneyimli doktor ve hemşire sağlama olanağı var. • Konsültasyon ve gece nöbeti için doktorlar puan alır genel ek ödemeden pay alırlar. Faturaya % 90 ilave ücret hasta yakınından alınabilir (SGK Mart 2012)

15. I Hasta Seviyesi ve SGK maliyeti: II III Entübe septik şokta KOAH hastasının 16 gün Üniversite Eğitim Hastanesi Seviye III YBÜ’de yatış maliyeti Maliyet Analizi 14532.00 TL 13896.00 TL IMV NIMV + Nazal O2 12890.00 TL Şok +IMV IMV + NIMV O2 8038.00 TL YBÜ günü 3 10 16 14

16. Kasım 2011 YBÜ Maliyeti Süreyyapaşa EAH 22-yataklı Solunumsal YBÜ: • Kasım 2011: 87 hasta (556 gün yatış) • IMV: 37 hasta (186 gün) • NIMV: 63 hasta (293 gün) • Nazal O2 takip aritmi, Kalp yetmezliği: 6 hasta • APACHE II: 21.9 • Mortalite: 16 hasta ( %18.4) • Eve taburcu:25 hasta • Ortlama yatış günü:6.4 gün

17. Merkezimiz: Kasım 2011 YBÜ Maliyeti Kasım 2011 Giderler: • Tedavi: 70.959.00 TL • Tetkik: 9.219.00 TL • Sarf malzemesi:44.703.00 TL • (Tıbbi malzeme, Elektrik/su/yemek, telefon, doğal gaz) • Malzeme Tamiri:4.200.00 TL • Çalışan maaş:85.600.00 TL • TOPLAM: 214.681.00 TL • Hastanın klinik seviyesine göre SGK’dan kasım 2011 de gelir: 313.464.00 TL 313.464.00 214.681.00 98.783.00 TL

18. SGK fiyatlandırma politikası ile kalite standartları sağlanabilir mi? OLUŞTURULMUŞ KALİTE STANDARTLARI KISMEN SÜRDÜRÜLEBİLİR. KalİtestandartlarINI OLUŞTURMAK MÜMKÜN DEĞİLDİR.

19. Tartışma NELER YAPILABİLİR? • Sağlık Bakanlığı’nın istediği kalite standartlarını Sosyal Güvenlik Kurumu ödemesi ile karşılanmadığı bilinmekte midir? (EVET) • Sağlık Bakanlığı «beklentilerini», Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı «ödemelerini» birlikte çalışarak planlamalıdır. • Hastane bütçeleri yoğun bakım ünite kalite standartlarını oluşturacak yatırımı yaparsa bunu SGK ödemeleri ile kazanması merkezimizdeki örnekte mümkün gözükmemektedir.

20. SGK fiyatlandırma politikası ile kalite standartları sağlanabilir mi?: HAYIR. ÇÖZÜM??? Önerilerim… • SGK fiyatlandırması hastanın genel durumu ile değil takip edildiği yoğun bakım seviyelerine göre verilebilir. • YBÜ’lerden fayda görmeyecek kadar kötü hastaların (4b) takibi için palyatif destek tedavi ünitelerinin kurulması önemli. • İleri yaş (>80)-demans ve huzur evi hastaları için özel birimler oluşturup buralarda takip için yasa düzenlenmeli. • Terminal hastalara YBÜ talebi konusunda özellikle aile hekimleri, pratisyenler, acil hekimleri eğitilmeli. • Seviye III YBÜ sayılarında artış: Malpraktis??? • Bu konu ile ilgili yasalar düzenlenmezse sorunlar yaşanabilir. • Ülkemizde YBÜ, çoğunlukla hekimler tarafından hastaların ölmeden önceki takip edilmeleri gereken ünite olarak algılanmaktadır. • SGK’ya, ölen her terminal hasta için Seviye III ilk gün ücreti ödediği hatırlatılmalıdır.

21. İleri yaş ve nörölojik bakım hastalarının YBÜ maliyeti Merkezimizde 2008-2010 arası 2029 hasta >80 yaş %9 Bakım hastası %3.1 İleri yaş- demans ve nörolojik sekelli hastaların bakıma bağımlı olanlarına özel birimler oluşturulmalıdır; maliyeti düşürücü önlemler için sağlık politikası oluşturulmalıdır. Bu grup hastaların YBÜ de yaşam oranlarının yaklaşık % 80 üzerinde olması ve mükerrer YBÜ yatış riskleri nedeniyle planlamanın hızla yapılması önerilir. TTD 2011, 14. Yıllık Kongresi, Poster Bildirileri

22. Teşekkürler • Dr Gökay Güngör • Dr Özlem Yazıcıoğlu Moçin • Dr Tutku Moralı • Hastane Md Yrd. Hemşire Derya Şeker

23. TEŞEKKÜRLER