Ambiente y salud pediátrica. Un a nálisis cercano.

1. Ambiente y salud pediátrica. Un análisis cercano. Marcio Ulises Estrada Paneque. MD. PhD. *. Caridad Rosa Vinajera Torres. PhD. ** Genco Marcio Estrada Vinajera. MD. MSc. ***

2. De los autores. • * Doctor en Ciencias. Profesor Titular de Pediatría. Especialista de Primer y Segundo Grado en Pediatría ySalud Pública. Universidad Médica de Granma. cuba • ** Doctora en Ciencias. Profesora Titular y Consultante. Filóloga. Universidad Médica de Granma. Cuba • *** Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral y Neurofisiología Clínica. Instituto de Neurología y Neurocirugía de Cuba

3. Objetivos de intercambio. • Establecer consideraciones sobre los problemas ambientales y la salud pediátrica, las relaciones entre cambio climático ambiente y salud humana, su entorno científico y las consecuencia que acarrea. • Relacionar los indicadores y eventos de la salud pediátrica con el ambiente y el cambio climático. • Caracterizar determinantes y procesos patológicos que condicionan a salud pediátrica.

4. El hombre experimenta el medio ambiente como el conjunto de condiciones físicas, químicas, biológicas, sociales, culturales y económicas en el que se desenvuelve. Por tanto, la relación entre salud humana y medio ambiente es, evidentemente, muy compleja.

5. Salud ambiental. • Engloba factores ambientales que podrían incidir en la salud y propone la prevención de enfermedades con la creación de ambientes propicios para la salud. • Los comportamientos relacionados con el medio ambiente, el entorno socioeconómico y la genética, tienen una relación directa.

6. Problemas ambientales y salud. • Problemas ambientales tradicionales y problemas ambientales emergentes. • Tradicionales: acceso al agua, saneamiento básico, deficiente eliminación de residuos sólidos y la proliferación de vectores de enfermedades, etc. • Emergentes: contaminación del agua por vertidos; contaminación atmosférica debida a las emisiones; acumulación de residuos peligrosos; riesgos químicos y radiaciones; las enfermedades infecciosas nuevas y reemergentes, y la degradación de los suelos.

7. Ambiente y Cambio climático global. • El clima define una parte vital del entorno natural en el que el hombre evoluciona. Puede favorecer las actividades humanas o entorpecerlas y afectarlas. • Las variaciones naturales del clima, tienen efectos sobre la salud y los ecosistemas naturales. La actividad humana impacta el clima, y provoca cambios climáticos de envergadura.

8. Clima. Efectos sobre la salud. • Los efectos del cambio climático sobre la salud pueden ser directos, (Ej. mortalidad asociada a olas de calor), e indirectos (Ej. cambios en los patrones de distribución de enfermedades vectoriales o en los modelos de producción regional de alimentos). • Los efectos a largo plazo son complejos (Ej. aumento de nivel de los mares, que darían por resultado migraciones y conflictos, con consecuencias laborales y económicas entre los afectados).

9. Clima. Creencias y ciencia. • Tiempo seco: consunción, EDAs e inflamación ocular. Evidencia: ++ • Vientos del Norte (fríos): tos, trastornos de la garganta, constipación y dolores; tonifican el cuerpo y mejoran el oído. Evidencia: +++ • Vientos del Sur (calurosos): otitis, reducen la visión, debilitan, EDAs, y cefaleas y vértigos. Evidencia: ++

10. Clima y ciencia. • Modelos de predicción indican que para el 2050 las ciudades experimentarán miles de muertes – exceso/ año. • El crecimiento poblacional, la urbanización creciente, los contaminantes y las altas temperaturas, provocarán efectos aún más graves.

11. Cambio climático. Consecuencias. • Distress térmico:Afecta la salud humana, y provoca la muerte en grupos humanos de riesgo (niños, ancianos). • La contrario sería menor morbimortalidad por frío. En invierno aumenta la incidencia de gripe, neumonía y otras enfermedades respiratorias transmisibles, favorecidas por el confinamiento en lugares cerrados y poco ventilados.

12. Cambio climático. Consecuencias. • Proliferación y dispersión de aeroalergénos: • Los aeroalergenos domiciliarios y exteriores cambian sus patrones de expresión y aumentan la morbilidad de las enfermedades alérgicas. • Los mapas polínicos se modifican. Las esporas de hongos, se desarrollan mejor en climas más cálidos. Evidencia: +++ • Ácaros del polvo doméstico, como la Blomia tropicalis (de casas de latitudes tropicales), se han instalado en otras latitudes y hay cada vez más niños sensibles, con rinitis y asma. Evidencia: +++

13. Cambio climático. Consecuencias. • Expansión de las enfermedades vectoriales:Aumentan, pues la fisiología de los insectos es termodependiente. Temperatura y humedad altas aceleran sus procesos metabólicos. Evidencia: ++++ • Las precipitaciones e inundaciones, facilitan los estadios larvarios en agua. Ej. Tripanosomiasis, dengue, paludismo, fiebres hemorrágicas. Evidencias: +++

14. Cambio climático. Otras consecuencias. • Expansión térmica de las aguas:elevación del nivel del mar e inundación de las costas. Evidencia: +++ • Impacto sobre la producción agrícola:afectación en tubérculos y cereales. +++ • Aumento de enfermedades de transmisión hídrica:desarrollo de bacterias causantes de diarreas. Evidencia: +++

15. Cambio climático. Otras consecuencias. • Aumento de desastres naturales:tormentas, precipitaciones, inundaciones, huracanes, aludes, olas de calor o de frío. Evidencia: +++ • Cambios en la biodiversidad:vulnerabilidad de ecosistemas y declinación de especies predadoras. Evidencia +++ • Interacciones fisicoquímicas:incremento de las radiaciones ultravioletas y formación de oxidantes fotoquímicos.Evidencia +++

16. Causas de muerte pediátrica y ambiente. • Las IRAs están entre las 5 primeras causas de muerte en los niños de 1 a 4 años. El Síndrome Bronquial Obstructivo aporta mortalidad subliminal. Cada año mueren más de 2 millones de niños por neumonías, precedidas por gripe. Evidencia: +++ • El hacinamiento y las fuentes de agua no potable, son condicionantes de la exposición ambiental a patógenos entéricos. Las deficiencias nutricionales y las diarreas crean un círculo, en el que las deficiencias nutricionales reducen la resistencia a las infecciones. Evidencia: ++++

17. Indicadores en salud pediátrica y ambiental. • Tasa de mortalidad infantil total. • Mortalidad del menor de 5 A. • Mortalidad según causas. • Causas externas. • Muertes infanto-juveniles por causas externas. • Población infanto-juvenil sin cobertura de salud.

18. Indicadores en salud pediátrica y ambiental ( Condiciones de vida). • Hogares con Necesidades Básicas Insatisfechas (NBI a) Viviendas con más de 3 personas por cuarto (hacinamiento crítico) b) Vivienda inconveniente (precaria) c) Viviendas sin retrete (saneamiento) d) Hogares con niños que no asisten a la escuela (escolaridad) e) Hogares que tienen 4 o más personas por miembro ocupado y en los cuales el jefe tiene bajo nivel de educación.

19. Indicadores en salud pediátrica y ambiental (Pobreza). • Línea de Pobreza: A partir de los ingresos de los hogares que no tienen capacidad de satisfacer, por medio de la compra de bienes y servicios, un conjunto de necesidades alimentarias y no alimentarias consideradas esenciales. • Línea de Indigencia: si los hogares cuentan con ingresos suficientes para cubrir una canasta de alimentos capaz de satisfacer un umbral mínimo de necesidades energéticas y proteicas.

20. Indicadores de salud pediátrica y ambiental • De contexto: Demográficos/socioeconómicos. 1. Población total y por grupos de edad 2. Crecimiento Demográfico Anual (%) y densidad poblacional (hab./km2) 3. Producto Interno Bruto ($ per capita) 4. Población por debajo de la línea de pobreza (%) 5. Población sin acceso al alcantarillado y eliminación de excretas (%).

21. Indicadores de salud ambiental pediátrica.(Tema Agua). 6. Población viviendo en hogares carentes de agua potable (%) 7. Tasa mortalidad infantil (1.000 nacidos vivos) 8. Tasa de mortalidad por diarrea en menores de 5 años (100.000 hab.) 9. Barrios y viviendas cumpliendo con normas de calidad de agua (%) 10. Número de niños que recibieron terapia de rehidratación exitosa en el último año.

22. Indicadores de salud ambiental pediátrica.(Tema Aire). 11. Niños expuestos a concentraciones de partículas PM10 (con excedencia de la norma oficial) 12. Proporción de niños expuestos a fumadores de tabaco en el hogar y en hogares que usan combustibles en biomasa para calentar o cocinar (%) 13. Tasa de mortalidad en niños menores de 5 años por enfermedad respiratoria (100.000 hab.) 14. Número de egresos hospitalarios por ERAs

23. Indicadores de salud ambiental pediátrica.(Tema Alimentación y Nutrición). 15. Disponibilidad de calorías (Kcal./hab./día) 16. Proporción de niños con bajo peso al nacer (<2.500 g) (%) 17. Incidencia de anomalías congénitas 18. Niños en edad escolar (5 a 14A) con sobrepeso y obesidad (%)

24. Carga de enfermedad infanto-juvenil relacionada con el ambiente (CEIJRA). • Relaciones entre noxas ambientales y efectos en salud para interconectar los datos. Sus aspectos críticos incluyen la carencia de datos y donde existe monitoreo, no es sistemático, es incompleto, o con sesgos. • No existen evaluaciones del impacto económico producido por contaminantes sobre la sociedad, ni estudios de sus efectos sobre la salud pública.

25. CEIJRA. • Hay factores ambientales relacionados a enfermedades que no causan la muerte, pero las facilitan, como las parasitosis y la contaminación, que favorecen las IRAs y las enfermedades intestinales, cuyos datos de morbilidad no se obtienen y si se hace no se relacionan con la distribución geográfica ni con deterioro ambiental. • Es difícil separar los relacionados con la condición ambiental de los que no lo están • La gripe estacional y la H1N1, ¿son problemas de salud relacionados con el ambiente?

26. CEIJRA. • Detrás de cada diagnóstico subyace una causa más compleja (Eje: niños desnutridos con sistema inmunitario menos competente para combatir las enfermedades infecciosas). Raramente se mueren de hambre, pero la desnutrición subyace a la enfermedad que mata. • Mal saneamiento que conduce a EDAs, que sumada a la desnutrición, al hacinamiento, al stress y a la exposición viral, predisponen a una IRA potencialmente complicada.

27. CEIJRA • La IRA es un eslabón fisiopatogénico final y/o predisponente a afecciones letales. Su diagnóstico se malinterpreta como no vinculada a las condiciones del ambiente humano. Debe ser entendida con un criterio epidemiológico más amplio. • Si cada problema de la salud pediátrica está potencialmente relacionado con la situación de ambiente humano: ¿qué fracción etiológica (porcentaje de culpa) le cabe a lo ambiental en la multicausalidad de cada enfermedad?

28. Enfermedades hídricas prevalentes.(Transmitidas por el agua). • Diarrea: La mayoría de las enfermedades transmitidas por el agua son EDA causadas por microorganismos (bacterias, virus, huevos de vermes o protozoarios), eliminados al medio con la excretas de las personas o de los animales. • La disposición sanitaria de las heces es indispensable para poder combatir las EDA y otras enfermedades transmitidas por el agua. Los agentes causales pueden encontrarse en agua no tratada contaminada con excretas o persistir por falta de disponibilidad de agua.

29. EDA y saneamiento ambiental. • Vehiculizados por el agua, los alimentos o las manos sucias, los microorganismos eliminados con las excretas llegan al tracto gastrointestinal de otro, donde se multiplican y vuelven a ser eliminados al medio. • Sin saneamiento ambiental adecuado, el círculo vicioso se perpetúa. Los patógenos alcanzan cursos de aguas superficiales o profundas. Pueden sobrevivir en el suelo o en aguas residuales, o pueden ser transportados a distancia por moscas u otros insectos.

30. Enfermedades hídricas prevalentes.(Transmitidas por el agua). • Cólera: Incluye la transmisión del vibrión colérico, productor de epidemias de la enfermedad y sus complicaciones letales. • Hepatitis A: Latinoamérica es un área de alta endemicidad para la infección por HAV, con la mayoría de la gente infectada en la niñez temprana. Estudios muestran que más del 50% de los niños están infectados.

31. Enfermedades hídricas prevalentes.( Basadas en el agua) • Esquistosomiasis: El impacto ecológico y sanitario de las represas, ríos y pantanos es enorme. • En ellos existe la probabilidad de focos endémicos de esquistosomiasis, muy frecuentes en el África subsahariana.

32. Enfermedades “lavadas” por el agua. • Por ésta causa se producen enfermedades cutáneas. Las infestaciones por ácaros (sarna) o por piojos (pediculosis), son frecuentes. • A la contaminación fecal del agua para beber se agregan las que resultan de la deficiente higiene personal. Ocurren por no tener agua para aseo, no poder lavarse las manos (vía fecal-oral).

33. “Lavadas o mediadas” por el agua. • Parasitosis Intestinales: Especialmente entre los niños, que las contraen por contacto directo con el polvo del suelo contaminado con huevos, por no lavarse las manos, o por ingesta de alimentos crudos mal lavados. En ciertas poblaciones, más del 80% de los niños pueden portar parásitos en sus intestinos, y no saberlo. Son causa frecuente de DEN, anemia, daño hepático, pulmonar y cerebral. • Criptosporidiosis: Reconocida como causa de EDA; el agua sirve de vehículo responsable de la transmisión. Los ooquistes eliminados por humanos y animales, la baja dosis infectante y su resistencia a desinfectantes son factores que contribuyen al riesgo.

34. Contaminantes antropogénicos en aguas profundas. • Metahemoglobinemia: En niños pequeños, los nitratos en el agua pueden provocarla, diagnóstico frecuente en Pediatría en muchos lugares. • Los nitritos pueden también combinarse con otras sustancias para formar nitrosaminas y otros potentes cancerígenos. Hay evidencias epidemiológicas de que a largo plazo aumenta la incidencia de enfermedades malignas, especialmente de localización digestiva.

35. Por contaminantes naturales en aguas profundas. • Hidroarsenicismo Crónico Regional Endémico: El arsénico es un contaminante presente en el agua subterránea. La exposición afecta la piel, y provoca alteraciones hepáticas, renales y en nervios periféricos. Los afectados desarrollan cáncer en piel u otra localización. • Hidrofluorosis: El flúor tiene doble efecto sobre la salud de las poblaciones: en exceso, causa fluorosis; en concentraciones mínimas, un efecto positivo fortaleciendo el esmalte dentario y previene la aparición de caries, particularmente en los niños.

36. Contaminación del aire (en ciudades). • Sustancias extrañas, en cantidades y tiempo tales, que resultan nocivas para el hombre, los animales, las plantas o la tierra” (OMS). Contaminantes: • Primarios: emitidos por fuentes identificables. Ej. plomo, hidrocarburos, partículas, monóxido de carbono, óxidos de nitrógeno y óxidos de azufre. • Secundarios:sustancias formadas “de novo” por combinaciones químicas de los contaminantes primarios o por interacción con radiación solar. Ej: ozono.

37. Determinantes de contaminación del aire en ciudades. • Uso masivo del automóvil y congestión vehicular. • Déficit de transporte público de pasajeros. • No uso de dispositivos de reducción de la contaminación del combustible. • Escaso mantenimiento del parque automotor de vehículos. • Desactualización de los estándares de emisión. • Falta de programas de educación ambiental y concientización sobre daños para la salud de la contaminación del aire.

38. Contaminación del aire exterior e interior. Exterior: • Monóxido de Carbono • Compuestos Azufrados • Compuestos Nitrogenados • Compuestos Oxidantes • Plomo Tetraetilo • Material Particulado o partículas respirables. Interior: • Humo de Cigarrillo • Aeroalergenos • Combustión de Biomasa • Compuestos Orgánicos Volátiles y asbestos

39. Enfermedades infecciosas transmitidas por vías respiratorias. • Influenza • Sarampión • Rubéola • Tosferina • Meningoencefalitis • Tuberculosis • Infecciones respiratorias altas y bajas; de etiología viral, bacteriana, fúngica, etc.

40. Compuestos orgánicos persistentes y salud. • Aunque inadvertidos, los plaguicidas están presentes en el ambiente de todos los países. • Se clasifican según tipo de organismo que controlan, en insecticidas, acaricidas, fungicidas, herbicidas, nematicidas, molusquicidas, rodenticidas, avicidas, etc.

41. Alimentación, nutrición y ambiente. • Implicación amplia y compleja: desde inseguridad alimentaria y deficiencias nutricionales, hasta trastornos de la conducta alimentaria como la obesidad o la anorexia nerviosa. • En la infancia y adolescencia, la falta de lactancia materna, la carencia alimentaria, la anemia, los hábitos y tabúes, la contaminación de los alimentos, el parasitismo y las enfermedades zoonóticas, son factores asociados al medio ambiente y los procesos nutritivos.

42. Enfermedades zoonóticas transmitidas por alimentos. • Botulismo • Brucelosis • Tuberculosis • Salmonelosis • Listeriosis • Gastroenteritis clostridiana • Triquinosis • Hidatidosis. • Campilobacteriosis

43. Condiciones ambientales asociadas a la pobreza y la mala salud pediátrica. • Deficiencias en el abastecimiento de agua potable y en el abastecimiento de agua para la higiene y el saneamiento. • Contaminantes del aire exterior, gaseosos y particulados; y mala calidad del aire interior, especialmente por humo de tabaco ambiental. • Presencia de animales sinantrópicos y de vectores transmisores de enfermedades.

44. Condiciones ambientales asociadas a la pobreza y la mala salud pediátrica. • Presencia de sustancias químicas potencialmente peligrosas en aire, agua, suelo o alimentos (pesticidas, productos de uso doméstico, etc.) • Condiciones de inseguridad en la vivienda, escuelas y/o lugares de recreación, que potencian la ocurrencia de lesiones externas. Hacinamiento por espacio físico insuficiente en el interior de la vivienda. • Eliminación y/o tratamiento inadecuado de excretas. Recolección insuficiente de residuos domiciliarios y acumulación de basura

45. Impacto socioeconómico en la mala salud ambiental. • La pobreza, malnutrición y el hacinamiento son agresiones socioambientales imbricadas en la etiopatogenia de morbilidad pediátrica. • En el costo socio-económico de la mala salud ambiental de los niños están el aumento de gastos médicos, la pérdida de escolaridad, la pérdida de productividad de los padres, el sufrimiento personal, la incapacidad y la muerte de los niños.

46. Impacto futuro de la mala salud ambiental. • El estado de salud durante la infancia condiciona el estado de salud en la vida adulta y efectos intergeneracionales sobre la reproducción y el desarrollo. • Muchas ECI y procesos oncogénicos de la juventud y la adultez tiene su origen en noxas ambientales que afectan la salud pediátrica.

47. Morbilidad hospitalaria indicadora CEIJRA. Nonestre Enero-Septiembre 2009. • Casos atendidos en C/G: 27004 % Casos atendidos por ERAs: 8157 30,2 Casos atendidos por EDAs: 2057 7,6 • No. de ingresos: 4818 % Ingresos por ERAs (E): 1426 29,5 Ingresos por EDAs (D): 611 12,6

48. HPDHC. Afecciones ligadas al ambiente. 30/11. 2009. (Ing = n% • ERAs • EDAs • Intoxicaciones • DEN • Parasitismo intestinal • Escabiosis • Conjuntivitis • Hepatitis A • Meningitis • Varicela • Leptospirosis

49. Proyecciones de la Salud Pública/ 2015. • El entorno higiénico epidemiológico continuará siendo una amenaza. • Las infecciones nosocomiales sufrirán transformaciones en su causalidad, los gérmenes Gram – y otras bacterias resistentes actuarán simultáneamente con las infecciones por virus y las micosis. • Necesidad de subvertir factores relacionados con el ambiente que constituyen problemas de salud

50. Necesidades inminentes. • Reducir la incidencia de enfermedades causadas por factores medioambientales. • Identificar los riesgos sanitarios del entorno y reforzar la capacidad de reacción en esta área. • Revisar y adaptar la política de reducción de riesgos. • Mejorar la coordinación entre los sectores salud, medioambiental y de investigación.