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BALANCE EN SALUD ESSALUD

BALANCE EN SALUD ESSALUD. DR. ALFREDO BARREDO MOYANO Gerente Central de Prestaciones de Salud. ANALISIS SITUACIONAL DE ESSALUD. COBERTURA DE SALUD POBLACION PERUANA . TASA DE APORTE NETO PARA PRESTACIONES. (*). SUBSIDIOS CRUZADOS ENTRE SEGUROS AFECTAN PRIMA.

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Presentation Transcript

  1. BALANCE EN SALUD ESSALUD DR. ALFREDO BARREDO MOYANO Gerente Central de Prestaciones de Salud

  2. ANALISIS SITUACIONAL DE ESSALUD

  3. COBERTURA DE SALUD POBLACION PERUANA

  4. TASA DE APORTE NETO PARA PRESTACIONES (*) SUBSIDIOS CRUZADOS ENTRE SEGUROS AFECTAN PRIMA (*) INCLUYE PRESTACIONES ECONOMICAS SOCIALES

  5. COMPOSICIÓN DEMOGRÁFICA ESSALUD 1996-2005 ESSALUD 1996 ESSALUD 2005 1. Población por edad y sexo 1. Población por edad y sexo 65+ 60-64 Hombres Mujeres Hombres Mujeres 55-59 50-54 45-49 40-44 35-39 30-34 25-29 20-24 15-19 10-14 5-9 0-4 0 0 0 50,000 50,000 50,000 50,000 400,000 350,000 300,000 250,000 200,000 150,000 100,000 400,000 350,000 300,000 250,000 200,000 150,000 100,000 100,000 150,000 200,000 250,000 300,000 350,000 400,000 100,000 150,000 200,000 250,000 300,000 350,000 400,000 Población Población • Aumento en extremos de vida: • ancianos y niños, mayores dependientes. • Aumento de mujeres en edad fèrtil. Elaboración: OCDP-GPC-SGIG

  6. Entorno • La población asegurada a nivel nacional es de aproximadamente 8’142,935 de los cuales 3’897,275 (48%) se encuentran concentrados en Lima y 4’245,660 (52%) en provincias. • A NIVEL LIMA: • La población de la red Sabogal asciende a 1’275,606 • La población de la red Rebagliati asciende a 1´435,446 • La población de la red Almenara asciende a 1’186,223

  7. Situación encontradaModelo tradicional en ESSALUD NO SE PRIORIZA AL ASEGURADO (DUEÑO) VISION • Modelo Centralista .- lentitud en respuesta • Presencia de mitos y prácticas burocráticas • Temor para implantar mejoras • Resistencia al cambio – Incredulidad • No prioriza al asegurado como financiador. • Enfoque endogámico de la organización ORGANIZACIÓN Modelo antiguo • Integración vertical • Modelo pasivo, reactivo, sin asumir riesgos. • No basado en resultados • Atención predominantemente “recuperativa”. MODELO DE GESTION/ATENCION Ineficiente • Inversiones escasas en últimos años • Asignación presupuestal con criterio histórico (No calidad ni producción) • Asignación de recursos por oferta y no por demanda. MODELO ECONOMICO Ineficiente

  8. ¿Qué ocasionó el modelo tradicional? • Brecha sostenida oferta demanda importante • Insatisfacción del Asegurado – Deterioro imagen institucional • Demanda de salud 1er nivel atención (81%) • Asignación recursos 1er nivel atención: (13%) • Déficit de equipamiento: S/ 800 MILLONES (OIT- UNIV CATOLICA) • Diferimento, embalses y listas de espera • Selección adversa: ESSALUD • Cobertura poblacional: 28% • Pacientes en diálisis: 90% • Tx de SIDA: 60% • Trasplante renal: 87% • Otros trasplantes: 100%

  9. Déficit del 2005: S/. 209 millones • Imagen ante el asegurado y opinión pública deteriorada • Más de 6,300 cirugías embalsadas (algunos más de 270 días) • Déficit de más del 20% en oferta de consultas externas • Diferimento de citas promedio45 días (algunos casos más de 6 meses) • Desabastecimiento de medicamentos e insumos (Licitación sin contrato en alto porcentaje) • Déficit de Equipamiento por más de S/. 800 millones • Niveles de Resolución de los CAS reducido • Deuda pública y privada por más de S/. 2,500 millones • Seguros deficitarios (en algunos casos 500% de siniestralidad) SITUACIÓN ENCONTRADA

  10. EQUIPAMIENTO El grado de antigüedad de los equipos biomédicos en Essalud : 0-5 años : 44.4% 6-10 años : 23.2% 11-15 años : 14.9% 16-20 años : 7.2% Se cuenta con 55% de equipos biomédicos en Essalud que ya pasaron el promedio óptimo de vida útil de los equipos, requiriendo la reposición por obscolescencia, y además se tiene los equipos que se deterioran por el tiempo de antigüedad ( por condición de malos por reparar, o inoperativos se incrementan )

  11. PLANEAMIENTO DE ESTRATEGIAS

  12. RETOMANDO LA VISIÓN ESTRATÉGICADE LA REFORMA DE ESSALUD – LINEAS DE ACCION LINEAS DE ACCION C/P SITUACIÓN A RESOLVER 1ª ETAPA PLAN DE EMERGENCIA Y DESEMBALSE (Octubre 2006 - Abril 2007) EMBALSE DE ATENCIONES Y DE INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS Estado de situación y líneas de acción en el corto y mediano plazo LINEAS DE ACCION M/P CAPACIDAD OPERATIVA LIMITADA EN LOS CENTROS ASISTENCIALES POR FALTA DE UN PROGRAMA DE INVERSIONES SERIO, CONTINUO Y DEL NIVEL QUE SE REQUIERE. 2ª ETAPA PLAN DE MEJORA DE GESTIÓN Y SOSTENIBILIDAD (Abril 2007 en adelante) COBERTURA DE ASEGURAMIENTO LIMITADA. PRESTACIONES DE SALUD DE BAJA CALIDAD. ASIGNACIÓN DE RECURSOS INEFICIENTE. GESTIÓN CENTRALIZADA Y BUROCRÁTICA. GENERACION DE CAPACIDADES Y FORTALECIMIENTO INSTITUCIONAL 3ª ETAPA LA REFORMA INSTITUCIONAL: NUEVO MODELO DE GESTIÓN Implementación progresiva - Inversión continua (2007 en adelante)

  13. ETAPA I PLAN DE EMERGENCIA (DEL 15 DE OCT 2006 AL 14 DE DE ABRIL 2,007)

  14. AUMENTO DE PRODUCCION ANTES DEL PLAN 1’021,270 Cons x mes AL 15 DE ABRIL 2007 182,784 Cons adicionales mes INCREMENTO 17.90% mes META PROPUESTA 15% mes PRODUCCION PLAN EMERGENCIA 15 OCT 06 A 15 ABR 07 REDES LIMA 725,172 CONS ADIC RED PROVINCIAS 294,431 CONS ADIC TOTAL 1’019,603 CONS ADIC

  15. Desembalse Quirúrgico y Procedimientos 15 ABRIL RED CIRUGÍAS PLAN EMERGENCIA LIMA 3,577 PROVINCIAS 2,411 OTROS OPERATIVOS NACIONAL 1,720 TOTAL 7,708 TOTAL EMBALSE A SET 2006 6,308 PORCENTAJE DE EJECUCION 122.19 % PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS Y TERAPEUTICOS 2,372 Procedimientos (a pesar del déficit de equipos médicos)

  16. ALTA PRECOZ • PACTES EN ALTA PRECOZ x MES 735 • DIAS AHORRO HOSPIT. MES 3,690 • PACTES ADICIONALES X MES 439 • PACTES ADIC X AÑO (PROY) 5,268 • EGRESOS HISTORICOS AÑO (3 HOSP) 69,326 INCREMENTO DE 7.60% CAPACIDAD DE OFERTA DE CAMAS INCREMENTO DE 44,280 DIAS CAMA AL AÑO QUE PERMITE ATENDER A 5,268 PACIENTES HOSPITALIZADOS ADICIONALES

  17. ETAPA II SOSTENIBILIDAD Fernando Barrios IpenzaPresidente Ejecutivo

  18. IDENTIFICAR PROBLEMAS (TORMENTA IDEAS) MAL TRATO Sobreoferta relativa Sobredemanda Brechas Of-Dem Baja producción Bajos salarios Diferimentos Excesivos gastos Infraestructura Pocos ingresos Prob. Económicos Desbastecimiento INSATISFACCION EMBALSES FALTA DE RRHH FALTA DE EQUIPO COLAS SINIESTRALIDAD Objetivo Instituc.

  19. IDENTIFICAR PROBLEMAS – Agrupar por items MAL TRATO Sobreoferta relativa Sobredemanda Brechas Of-Dem Baja producción Bajos salarios Diferimentos Excesivos gastos Infraestructura Pocos ingresos PROB. FINANC Desabastecimiento INSATISFACCION EMBALSES FALTA DE RRHH FALTA DE EQUIPO COLAS SINIESTRALIDAD

  20. IDENTIFICAR PROBLEMAS (Causa – efecto x item) COLAS INSATISFACCION EMBALSES Diferimentos BRECHA OF/DEM Escasez de oferta Sobredemanda No herr. contención Poblac. siniestrosa Infraestructura Abuso Riesgo moral Baja producción FALTA DE RRHH FALTA DE EQUIPO

  21. IDENTIFICAR PROBLEMAS (Causa – efecto x item) BAJOS SALARIOS INSATISFACCION Desabastecimiento PROB. FINANC. SINIESTRALIDAD Pocos Ingresos Excesivos gastos Beneficios cubiertos Personal necesario Precios de compras Nº de asegurados Valor del aporte Nivel de gastos

  22. ARBOL DE PROBLEMAS CONSECUENCIAS INSATISFACCION USUARIO BAJOS SALARIOS COLAS Desabastecimiento EMBALSES Diferimentos PROB. FINANC. CAUSAS BRECHA OF/DEM SINIESTRALIDAD 1 2 Sobredemanda Pocos Ingresos Excesivos gastos Escasez de oferta Nº de asegurados Población siniestrosa Valor del aporte Nivel de gastos Baja producción FALTA DE RRHH Infraestructura Abuso Riesgo moral Precios de compras Beneficios cubiertos Personal necesario FALTA DE EQUIPO No herr. contención

  23. ESTRATEGIAS SEGUNDA ETAPA AUMENTO DE OFERTA AUMENTO DE CAPACIDAD AUMENTO DE SATISFACCION

  24. MAYOR PRODUCCION

  25. MAYOR PRODUCCION

  26. MAYOR PRODUCCION

  27. OFERTA FLEXIBLE 10 HOSPITAL EN CASA URGENCIAS 24 HORAS A PACIENTES GRANDES CONSUMIDORES 1 9 HOSPITAL DE CAMPAÑA Infraestructura y Logística ENTREGA DE MEDICAMENTOS Y LABORATORIO A DOMICILIO 2 Recursos Humanos Equipamiento ATENCION DOMICILIARIA 8 3 PROGRAMA ESPECIALIZADO DE DESEMBALSE (PED) 7 G.O.F. ATENCION DOMICILIARIA A POBLACION SENIL SEGÚN FICHA DE VALORACION INTEGRAL BASICA 4 6 5 CENTROS ESPECIALIZADOS DE ATENCION AL ADULTO MAYOR ATENCION DOMICILIARIA POR SISTEMA GEOREFERENCIADO TELEMEDICINA

  28. CONTROL PRESTACIONAL¿QUÉ ES UNA PRESTACIÓN VALIDA? Una atención de salud que cumple con los estándares y criterios preestablecidos por el sistema de aseguramiento y no presenta distorsionesen su desarrollo. • AL MOMENTO QUE SE REQUIERAN • SIN BARRERAS DE ACCESO DE OPORTUNIDAD • EFICACES y EFICIENTES • GUIAS CLINICAS • ESTANDAR DEL FINANCIADOR ESTÁNDARES ESTABLECIDOS DE CALIDAD • COSTO EFECTIVAS • ADECUADA • SUFICIENTE • NECESARIA DE CANTIDAD

  29. OBJETIVOS DEL CONTROL PRESTACIONAL • Conocer y mejorar la calidad de los servicios que se prestan • Formular proyectos y sugerencias de mejoramiento continuo • Conocer las condiciones en que se desarrolla el trabajo profesional • Validar las prestaciones brindadas para su posterior pago y adecuada utilización de los fondos. CONTROL PRESTACIONAL GESTION PRESTACIONAL PRESTACIÓN PAGO PRESTACIONAL 1,2,3 4 INFORMACIÓN

  30. OBJETIVO - PRESTACIONES VÁLIDAS Brindar prestaciones válidas a los asegurados (cantidad y calidad adecuadas, oportunas) que sean reconocidas por el ente financiador para autorizar el desembolso respectivo. CONFORMIDAD P R E S T A C I Ó N CONTROL DE LA PRESTACION OBSERVADO NO CONFORMIDAD RECHAZADO

  31. CONTROL PRESTACIONAL EN ESSALUD A. FISCALIZACION DE CAMAS A. OPORTUNIDAD Y CALIDAD A. EXPEDIENTES FISICOS A. GESTION PRESTAC. (INDICADORES) A. USO DE EQUIPOS BIOMEDICOS

  32. MAYOR INVERSION

  33. MAYOR INVERSION 1.- CAPACIDAD DE INVERSION DE EQUIPOSMEDICOS EN LOS ULTIMOS 03 AÑOS SET 2007

  34. INVERSION DE RECURSOS MEDICOS AGOSTO 2006 – JULIO 2007

  35. MAYOR INVERSION 2.- DISMINUCION DE LA BRECHA EN RELACION A LA INVERSION DE EQUIPOS MEDICOS EN LOS UTIMOS TRES AÑOS NB. La brecha según proyectos de preinversión 2004-2007 fue de S/. 694 millones

  36. INCREMENTO SIGNIFICATIVO EN EL PROGRAMA DE INVERSIONES (2007-2008) La inversión promedio en Infraestructura y Equipamiento en los últimos 6 años (2001 - 2006) ha sido de S/. 72 millones bianuales. EL PROGRAMA DE INVERSIONES 2007-2008 S/. 798 millones (Incremento de 781% RESPECTO ULTIMO BIENIO)

  37. INGRESOS INSTITUCIONALES vs. PROGRAMA DE INVERSIONES LA INVERSIÓN EN CAPITAL PASA DE 1.1% (ult. 6 años) A 9.4% DE LOS INGRESOS INSTITUCIONALES ANUALES El estudio actuarial OIT recomendaba elevar el presupuesto de inversiones a niveles cercanos al 10% anual de los Ingresos Institucionales Inversión Anual Requerida PARA NO PERDER CAPACIDAD S/. 330 Millones

  38. MEJOR CALIDAD DE ATENCION

  39. ESTRATEGIAS PARA MEJORA DE LA CALIDAD DE ATENCION CAPACITACION DE FORMADORES CHECK LIST GUIAS – CARTILLAS DE PROTOCOLO ATENCION DE QUEJAS Y RECLAMOS

  40. ETAPA III REFORMA

  41. LINEAS ESTRATÉGICAS PARA EL CAMBIO

  42. CAMBIO DEL MODELO DE ATENCION

  43. CAMBIO DEL MODELO DE ATENCION

  44. PUERTA DE ENTRADA Policlínicos, Postas médicas Centros médicos FORTALECER PRIMER NIVEL Modelo de atención integral III Nivel II Nivel I Nivel ESTRATEGIA • Incrementar acceso • Médicos de cabecera • Mejora oportunidad de atención • Priorizar cartera de servicios • Financiamiento individual del 1er nivel Hospitales Nacionales Institutos CAS 1er NIVEL CAS 1er NIVEL UBAP UBAP UBAP UBAP UBAP CAS 1er NIVEL CAS 1er NIVEL UBAP UBAP CAS 1er NIVEL CAS 1er NIVEL CAS 1er NIVEL

  45. HOSPITAL, CLINICA NO ES UBAP ES MODELO DE ATENCIÓN

  46. OFERTA DE SERVICIOS DE ATENCION PRIMARIA Promoción Salud individual y colectiva UAP Prevención Recuperación Farmacia Laboratorio Imagenes

  47. UBAP

  48. PAQUETE ESENCIAL DE SALUD NIÑO DE 2 AÑOS A MENOR DE 5 A

  49. PAQUETE ESENCIAL DE SALUD

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