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PARA DISCUSSÃO

Avaliação dos três Anos de Experiência dos Novos Modelos de Gestão na Atenção Básica no Rio de Janeiro. PARA DISCUSSÃO. Daniel Soranz Subsecretário de Atenção Primária, Vigilância e Promoção da Saúde Professor pesquisador da EPSJV/FIOCRUZ Médico de Família e Comunidade.

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  1. Avaliação dos três Anos de Experiência dos Novos Modelos de Gestão na Atenção Básica no Rio de Janeiro PARA DISCUSSÃO Daniel Soranz Subsecretário de Atenção Primária, Vigilância e Promoção da Saúde Professor pesquisador da EPSJV/FIOCRUZ Médico de Família e Comunidade

  2. A proposta de criação de um Sistema Único de Saúde é explicitada no seio do Movimento Sanitário em 1970, incorporado à nova Constituição em 1988, Reforma Sanitária .  ESCOREL, S., 1989. Reviravolta na Saúde. Tese de Mestrado, Rio de Janeiro: Escola Nacional de Saúde Pública. DONNÂNGELO MCF. Medicina e sociedade. O médico e seu mercado de trabalho. São Paulo: Pioneira; 1975 BRASIL. Constituição da República Federativa do Brasil promulgada em 5 de outubro 1988. 25.

  3. A opção por determinado modelo de atenção, entretanto, não está isenta de finalidades e valores, explícitas ou implícitos. Um mesmo rótulo ou proposta pode expressar-se, concretamente, em práticas distintas. De um modo ou de outro, tal proposta será aquilo que, em cada situação concreta, os sujeitos sociais, submetidos a determinadas relações econômicas, políticas e ideológicas, conseguirem imprimir da marca dos seus projetos (Teixeira et al., 1998) TEIXEIRA, C. F., PAIM, J. S. e VILASBOAS, A L. SUS, Modelos assistenciais e vigilância da Saúde. Informe Epidemiológico do SUS, vol. VII (2) CENEPI/MS, Brasília DF, 1998.

  4. Antecedentes 2009 MRJ • Crescimento planos privados (52,8%) • 2.459.561 beneficiários em 2000 • 3.371.459 beneficiários em 2009 • Redução dos serviços públicos • Consulta por habitante • Cobertura SF inexpressiva • Sistema fragmentado • Regras pouco claras e desestruturadas Fonte: PINTO, LF  and  SORANZ, DR. Planos privados de assistência à saúde: cobertura populacional no Brasil. Ciênc. saúde coletiva [online]. 2004, vol.9, n.1 COTTA, R. M. M. Et al. A crise do SUS e a fuga para o mercado. Ciência e Saúde Coletiva, v. 3, n. 1, p. 94-105, 1998.  

  5. 5. Sistema Fragmentado CORDEIRO, Hésio (1991). Controvérsias no financiamento do SUS. Saúde em Debate, Rio de Janeiro, CEBES, (31):19-24 FAVERET FILHO, Paulo & OLIVEIRA, Pedro J . de (1990). A universalização excludente: reflexões sobre as tendências do sistema de saúde. Planejamento e Políticas Públicas, (3):139-62

  6. O Caso Rio de Janeiro(THE CASE OF RIO DE JANEIRO) • Um dos maiores gasto per capita em saúde do País. • (one of the highest per capita health budget in Brazil). • Os piores indicadores do País até 2008. • (the worst health indicators in Brazil up to 2008). • O menor financiamento publico municipal entres as Capitais em 2008. • (the lowest public financing amog all capital municipalities in Brazil in 2008).

  7. 83% do orçamento FMS gasto com Hospitais 2008 • Decisão politica de estruturar um sistema de economia de mercado • Lobby da indústria de procedimentos e medicamentos • Desestruturação do planejamento e centralização excessiva do planejamento • Subfinanciamento

  8. RCSP - Cidade do Rio de Janeiro A Reforma dos Cuidados em Atenção Primária (RCSP) na Cidade do Rio de Janeiro foi iniciada em 2009 SMSDC, que coloca a Atenção Primária como ordenadora das Redes de Atenção Primary Health Care Reform (PHCR) in Rio de Janeiro has begun in 2009 supported by organizational change of SMSDC, which introduced PHC as the coordenator of local care nets. Didaticamente está dividida em 3 componentes: 1. Reforma Organizacional 2. Reforma Administrativa(Será o foco desta apresentação) 3. Reforma do Modelo de Atenção

  9. Linhas estratégicas EIXO 0 – MUDANÇA ORGANIZACIONAL E ADMINISTRATIVA 2009 • Atenção Primária no assento do condutor • Definição participativa da Rede construção dos TEIAS • Bases da reforma administrativa e contratualização EIXO I – AMPLIAÇÃO DO ACESSO 2010 • Liderança e autonomia de gestão • Melhoria da acessibilidade • Avaliação e monitoramento • Gestão das TIC EIXO II - GOVERNAÇÃO CLÍNICA E GESTÃO CONHECIMENTO 2011 • Gestão da clínica • Gestão do conhecimento e qualificação dos profissionais • Inovação e simplificação na prestação dos cuidado EIXO III - SUSTENTABILIDADE E DESENVOLVIMENTO 2012 • Acreditação de serviços • Viabilidade financeira da Atenção Primária • Comunicação com os cidadãos e os profissionais EIXO IV – COORDENAÇÃO DO CUIDADO E ACCOUNTABILITY 2013 • Coordenação do Cuidado • Vinculação pessoa a pessoa, organização das listas • Responsabilização e transparência nos resultados

  10. Desafios da reforma administrativa • Execução orçamentaria 2008 • Retos a pagar de 250 MM • Recursos nas contas de 300MM • Tempos médios dos processos • 8 meses material de consumo 2009/2010 • 16 meses para material permanente 2008/2009/2010 • Tempos dos remanejamentos • Transparência dos contratos • Fortalecimento do SUS

  11. Reforma Administrativa “The definition of insanity is continuing to do the same thing over and over again and expecting a different result." Measuring quality isn’t the problem Changing it is Davies, 2000 Albert Einstein

  12. Principais Influências • Missão dos Cuidados Primários Contratualização • Contratualização do NHS com os TRUSTS • Analise de contratos nacionais e internacionais em APS. 1. PORTUGAL. Ministério da Saúde. Missão para os cuidados de saúde primários - Reforma dos Cuidados de Saúde primários. Plano Estratégico 2007/2009. 2. Regime Jurídico dos ACES. Diário da República 2008; 1.ª série - nº 38 - Decreto-Lei n.º 28/2008 de 22 de Fevereiro de 2008. 3. Contratualização com as unidades de saúde familiar para 2007. Agências de contratualização dos serviços de saúde; 28 de dezembro de 2006. [acedido 2010 jul. 10]. 4. Mays N, Wyke S, Malbon G, Goodwin N, eds. The purchasing of health care by primary care organisations. an evaluation and guide to future policy . Buckingham: Open University Press, 2001. 5. Le Grand J, Mays N, Mulligan JA, eds. Learning from the NHS internal market: a review of the evidence . London: King's Fund, 1998. 6. Richard B. Saltman, Ana Rico, Wienke Boerma, editors. Primary care in the driver's seat? Organisational reform in European primary care. Open University Press: Maidenhead. 2006. p. 251 ISBN: 978 0 335 21365 8. 7. Wilkin D, Coleman A, Dowling B, Smith K, eds. The national tracker survey of primary care groups and trusts 2001/2002: taking responsibility ? Manchester: National Primary Care Research and Development Centre, 2002. 8. Dowling, B, GPs and Fundholding in the NHS. Aldershot: Ashgate. 2001 9.Escoval, A Contratualização em Cuidados de Saúde Primários Horizonte 2015/20 Escola Nacional de Saúde Pública,Lisboa, 2009.

  13. Arcabouço jurídico municipal para a criação das Organizações Sociais em Saúde (OSS) Lei Municipal 5.026 de 19 de maio de 2009 Decreto-Lei 30.780 de 2 de junho de 2009.

  14. Marcos legais Procuradoria Geral do Município classifica os contratos de gestão como “convênios” – Parecer No 08/2010-CR

  15. Fortalecimento de autonomia das Coordenações de Área • Desconcentração Orçamentária • Comissão Técnica de Avaliação com composição majoritária pelas CAP • Composta por indicação de diversas áreas técnicas, de diferentes Subsecretarias • Transparência e co-responsabilização • DAS 10B para os Coordenadores

  16. Atenção primária no assento do condutor Unicidade ao Sistema • Regras claras e e definidas pela SMS • Compra dos medicamentos de atenção primária e laboratório centralizado.

  17. Atenção primária no assento do condutor Sistemas de saúde com bom desempenho na APS tem características em comum: Regras e prazos claros para os profissionais e usuários

  18. Atenção primária no assento do condutor Sistemas de saúde com bom desempenho na APS tem características em comum: Regras e prazos claros para os profissionais e usuários

  19. Atenção primária no assento do condutor Manual de implantação, avaliação da qualidade dos materiais, especificações, programação visual e arquitetônica: Regras e prazos claros para os profissionais e usuários

  20. Princípios • Patrimônio publico • Devolução da unidades alugadas e construção de unidades e reforma do patrimônio do SUS • Devolução de 19 espaços alugados e emprestados • Reforma de 82 unidades próprias • Incorporação municipalização de 3 unidades Estaduais • CMS Adelino Simões em 2 meses • IASEJ PENHA – CF Felippe Cardoso • IASERJ Madureira – CF Souza Marques • Equipamento para 70 CF e 130 CMS

  21. Patrimônio Público ANTES DEPOIS Fonte: Equipe de Implantação 2012 SMS/SUBPAV

  22. Reforma das unidadesEX: CMS Waldyr Franco ANTES DEPOIS Fonte: Equipe de Implantação 2012 SMS/SUBPAV

  23. Processo de Implantação de uma UBS: ANTES Construção Ex: Clínica da Família Olímpia Esteves início da obra: 2004 várias paralisações: até 2007 retomada da obra: mar/2009 inauguração: nov/2009 Fonte: Equipe de Implantação 2012 SMS/SUBPAV

  24. Processo de Implantação de uma UBS: ANTES Aquisição de material permanente Abertura do processo de compra: jul/2009 Entrega do material: fev/2011 Realizada • Mobiliário e equipamentos estocados no CINCAL • Cotização dos funcionários • Computadores comprados para o Gabinete processo de 2007 Fonte: Equipe de Implantação 2012 SMS/SUBPAV

  25. Processo de Implantação de CF Construção • tempo médio da licitação da obra até a inauguração da unidade: 6 meses Aquisição de material permanente • do processo de compra à entrega média de 15 dias • equipamentos de grande porte: 30 dias Ex: RX Fonte: Equipe de Implantação 2012 SMS/SUBPAV

  26. Patrimônio

  27. Princípios equipe • Eliminação dos Vínculos Precários • Funcionários há 12 anos nos CMS sem vínculos formais • 2.307 cooperativados, ONG e outros vínculos precários • Manutenção da força de trabalho existente, “mudar o modelo não significa mudar as pessoas” “respeito aos vínculos existentes” • Incorporação aos contratos de todos os funcionários que trabalhavam na assistência com ajustes gradual a ao novo modelo de atenção (SF ou NASF).

  28. Princípios equipe Criação de plano de incentivo único e pactuado entre todas as OS e a SMS para a Atenção Primária 2013. • Plano de Gratificações Gratificação médica de responsabilidade técnica e regulação (RT) Gratificação por titulação (residência 18%, + mestrado 18% e + doutorado 18%) Gratificação de gerência de unidade: 40% sobre o salário-base. Gratificação por distancia (AP 3.3, 5.1, 5.2, 5.3) médico. Gratificação por titulação (ACS, com nível Técnico ACS). Gratificação de 30% trimestral devido ao alcance das metas de desempenho possibilidade de 1.2 salário (14º)

  29. Princípios - equipe • Como você classifica o seu grau de satisfação em trabalhar em sua Unidade ? (n=13.973) Fonte: Pesquisa de Opinião dos Centros Municipais de Saúde e Clínicas da Família do Município do Rio de Janeiro, Rede de Estações OTICS-RIO/SUBPAV/SMS-RJ, junho de 2013.

  30. Rotatividade e seus mitos Principais pontos e motivos de alta rotatividade apresentados • Recrutamento e seleção com problemas • Remuneração inadequada (médico, principalmente) • Baixo comprometimento organizacional • Problemas no suporte organizacional ou clínico • Mercado de trabalho aquecido (médico, principalmente) • Problemas com clima organizacional • Violência no local de trabalho • Transito e dificuldade de transporte para a unidade

  31. Rotatividade e seus mitos • Alguns parâmetros Fonte: Nodari, Giancarlo Dal Bó Satisfação no Trabalho em uma Empresa Multinacional: Um Estudo de Caso Revista de Administração da UNIMEP, v.8, n.2, Maio / Agosto – 2010

  32. Rotatividade e seus mitos • Média nas equipes de atenção primária:16,6% (2012) - É marcante a variação entre OS, unidade e categoria profissional Rotatividade de pessoal/turnover= Demissão + desligamento/ funcionários ativos

  33. Equipes Completas

  34. Equipes Completas

  35. Equipes Completas Linha de Base dez de cada ano

  36. Vinculando pessoas a pessoas 2012 (MAPEAR n=10.350) Conhece o __________ responsável da equipe pelo nome ou características físicas? 37

  37. Construção dos contratos de gestão • Características dos contratos de gestão da Atenção Primária do Rio de Janeiro. • 100% de financiamento público • Ausência de capital privado • Ausência de lucro para a instituição parceira • Prestação de contas mensal com avaliação de metas trimestral

  38. Contribuição de todos na avaliação Foco nos resultados • CTA • Composição • Funcionamento • TCM • CGM • PG/PADM • MP • Controle Social Fonte: Brasil. Ministério da Administração Federal e Reforma do Estado / Secretaria da Reforma do Estado Organizações sociais. / Secretaria da Reforma do Estado. Brasília: Ministério da Administração e Reforma do Estado, 1997. 74 p. (Cadernos MARE da reforma do estado; v. 2)

  39. Custos e tempo • Curva ABC

  40. Controle e avaliação “Para definição e monitoramento das metas, rever o modelo de gestão administrativa, no caso da Reforma no Rio de Janeiro, foi condição sine qua non.” “A cidade buscou, à exemplo de outros municípios brasileiros o modelo das Organizações Sociais, como alternativa para flexibilidade e agilidade gerencial, autonomia financeira e administrativa, voltadas para os resultados e para a sua clientela, viabilizando racionalizar a utilização dos recursos e incrementar a prática de prestação de contas, associando responsabilidade na alocação de recursos a desempenho e resultados sociais. Isso sem dispensar os mecanismos do aparato estatal de controle e auditoria, como órgãos de Controladoria Geral e Tribunal de Contas do Município.” (Torres,2013). Torres, MRC “Modelli di governance e di gestione per lo sviluppo dei sistemi di salute e assistenza alla persona/Analisi comparativa Emilio-Romagna, l'Italia e la città di Rio de Janeiro, in Brasile. 2013”. Alma Mater Studiorum - Università di Bologna - Representación en la República Argentina Tesi finale del Programma Accademico “Politiche e Gestione della Salute. Europa – América Latina 2013

  41. Organização Social • Mais que pura gestão, é participação, exemplos: • FIOTEC • Viabilizou cursos com a ENSP e EPSJV • Viabiliza a maior Residência de MFC do País • 2 unidades de saúde escola

  42. EVOLUÇÃO DA COBERTURA POPULACIONAL (%) DE CARIOCASCOM EQUIPES COMPLETAS DE SAÚDE Fonte: CNES, Ministério da Saúde, 2013.

  43. Principais resultados Gráfico 3.2: Percentual de consultas ao paciente realizadas pelo próprio Médico de Família AP 2.2

  44. Principais resultados Gráfico 4.1: Percentual de consultas de demanda espontânea em relação ao total de atendimentos

  45. Principais resultados Gráfico 8.2: Percentual de hipertensos com registro de pressão arterial nos últimos 6 meses

  46. Principais resultados Gráfico 20.1: Custo médio de medicamentos prescritos por usuário

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