400 likes | 962 Views
KÜNT ve PENETRAN KAROTİS TRAVMALARI. Op. Dr. Oğuz KARAHAN Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi Ana Bilim Dalı. KAROTİS ARTER TRAVMALARI. Penetran Travmalar Künt Travmalar. * Bub- Trauma: 2005 ** Miller- Annals of Surg: 2003. Penetran Travmalar.
E N D
KÜNT ve PENETRAN KAROTİS TRAVMALARI Op. Dr. Oğuz KARAHAN Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi Ana Bilim Dalı
KAROTİS ARTER TRAVMALARI • Penetran Travmalar • Künt Travmalar * Bub- Trauma: 2005 ** Miller- Annals of Surg: 2003
Penetran Travmalar • Genç, sağlıklı, sarhoş erkek • Kesici Delici Alet & Ateşli Silah & Şarapnel • Penetran boyun yaralanmalarının % 6’sı • Tüm servikalvasküler yaralanmaların %22’ si • Mortaliltelerin çoğu transfer ve öncesi • KKA> IKA • Santral kateter yerleştirilmesi sırasında iyatrojenik travma Biffl, Walter L., (editorial) J Trauma February 2010
Kesici Delici Alet vs. Ateşli Silah • Anektodal yaklaşım: Ateşli silah eksplore et & KDA konservatif (Literatür desteklemiyor) • Prospektif çalışma (Demetriades ve ark, Br J Surg, 1993) • 97 AS, 89 KDA • AS daha yüksek insidansa sahip (%35 vs %19) • Vasküler hadise AS de • Terapotik Cerrahi: AS %16.5, KDA %10.1
PENETRAN YARALANMADA DEĞERLENDİRME Net Deliller • Penetran boyun yaralanması olan hastaların 8-25%’ inde • Şok • Aktif kanama • Giderek büyüyen hematom • Hızlı cerrahi eksplorasyon kararı verilmelidir. Biffl, Walter L., (editorial) J Trauma February 2010
PENETRAN YARALANMADA DEĞERLENDİRME Muhtemel Deliller • Hastaların çoğunluğu • Pulsatil kanama öyküsü • Küçük, stabil hematom • Kranial sinir hasarı • Açıklanamayan nörolojik defisit • Yaralanma Bölgesinde diğer işaretler olmadan “Anatomik Yakınlık“ • Cerrahın klinik tecrübesi ve hastanın hemodinamik durumu (Mümkünse eksplorasyon tanı & tedavi) • Platismaya penetre olmamış yaralanmalar yüzeyseldir ve genelde ileri tetkik gerektirmez Biffl, Walter L., (editorial) J Trauma February 2010
PENETRAN YARALANMADA BÖLGESEL SINIFLAMA • Bölge III • Kafa tabanından Angulus Mandibulaya uzanan çizginin üzeri • Ulaşımı zor • Distal karotid ve vertebral arterler, parotis bezi, kranial sinirler • Bölge II • Krikoid ile Angulus Mandibula arası • Genellikle klinik olarak belirgin yaralanmalar • Kartois ve vertebral arter, juguler ven, özefagus, trakea, sinir • Bölge I • Torasik inlet (krikoid ile sternal çentik arası) • Mortalitesi Yüksek • Proksimal karotid, subklavian, vertebral arter, üst akciğer, özefagus, trakea, sinir http://vascular.stanford.edu/docs/11.CarotidVertebralArteryInjuries.pps
PENETRAN YARALANMADA TANI • Labaratuvar sadece operasyonel şartların belirlenmesinde etkin • En önemli indeks klinisyenin şüphesi ve muayenesi • Acil kararı görüntüleme testlerinin önünde • Karar Cerrahi vs. Radyoloji Bradley J. Phillips, Burn-Trauma-ICUAdults & Pediatrics
PENETRAN YARALANMADA İLK MÜDAHALE • Hava yolu • Oksijenizasyon problemi veya deprese solunum gibi durumlarda endotrakeal entubasyon • Trakea yaralanmışsa trakeostomi ile entubasyon • Kompresyonla Kanama Kontrolü • Servikal grafiler • Hızla artan hematom ve açık kanama gibi genelde bölge II yaralanmalarında acil cerrahi eksplorasyon • Özellikle bölge I ve bölge III gibi zor alanlarda hasta stabil ise vasküler görüntüleme http://vascular.stanford.edu/docs/11.CarotidVertebralArteryInjuries.pps
PENETRAN YARALANMADA VASKÜLER GÖRÜNTÜLEME • Doppler Ultrason • Vasküler görüntülemede yüksek duyarlılığı olsa da bir çok merkezde ilk tercih değil • Hemodinamik olarak stabil hastada yüksek duyarlılık, global değerlendirme imkanı sebebiyle ANJİYOGRAFİK değerlendirme öncelikli [ÖZELLİKLE BÖLGE I ve III] Bradley J. Phillips, Burn-Trauma-ICUAdults & Pediatrics
Görüntüleme vs CerrahiVaka Serileri • Demetriades ve ark (Br J Surg, 1993) • Detaylı protokele sahip prospektif 335 hasta • 7/335 anjiyografi (3/7 cerrahi) • 269/335 konservatif tedavi (2/269 ikincil cerrahi) • 59/335 cerrahi (59/58 major vasküler yaralanma) • Demetriades ve ark (World J Surg, 1996) • Doppler çekilen prospektif 223 hasta • 160/223 hasta ikincil anjiyografi ihtiyacı olmadan izlenmiş (klinik damar yaralanma belirtisi yok) • 63/223 ek olarak anjiyografi çekilmiş • Frykberg ve ark (J Vasc Surg 2000) • 145 prospektif hasta • 91/145 herhangi bir sekel olmaksızın konservatif izlem • 23/145 CT Anjioyografi çekilmiş (atlama oranı %0.9) • 21/145 Acil cerrahi
Anjiyografik Görüntüleme Toplam 138 Normal Fizik Muayene 54 Anormal Fizik Muayene 84 Normal PAAC 36 Anormal PAAC 16 PAAC Ø 2 Arter Yaralanması Ø 60 Arter Yaralanması + 24 Arter Yaralanması Ø 36 Arter Yaralanması + 0 Arter Yaralanması Ø 14 Arter Yaralanması Ø 0 Arter Yaralanması + 2
CT- Anjiyografi • Gonzalez ve ark (J Trauma 2003) • Prospektif 42 bölge II yaralanmalı hasta • 4/42 özefagus yaralanması (2/7 CT+) • 7/42 Arter yaralanması (4/7 CT+) • Gracias ve ark(Arch Surg 2001) • Prospektif 23 hasta • 13/23 hastada yaralanma Ø(4 direk taburcu edilmiş) • 10/23 hasta aktif bulgu ve eksplorasyon • Mazolewski ve ark (J Trauma 2001) • Prospektif 14 bölge II yaralanmalı hasta • 4/14 şüphleli (3/4 eksplorasyon sonrası aktif yarlanama +) • Munera ve ark (Radiology 2002) • Prospektif 175 hasta • 27/175 aktif yaralanma, 146 hastada yaralanma Ø (1/146 psödo anevrizma) • %90 duyarlılık ve %100 özgüllük
Genel Yönetim • Bölge I • Rutin Anjiyografik tetkikler • Özefagus mutlak değerlendirilmeli • Hava yolu mutlak değerlendirilmeli • Bölge II • CerrahivsSelektif Görüntüleme : Üstünlük ? (Asensio et al, SurgClin N Amer, 1991) • Bölge III • Rutin Anjiyografik tetkikler
Cerrahi Teknik • Tüm Karotis Yaralanmalarında Cerrahi Uygunluğuna Göre (Temel hedef hemorajik sonuçların önlenmesi) • Primer onarım (önerilen) • Patchanjiyoplasti • İnternal-to-eksternalkarotid arter transpozisyonu • Greftinterpozisyonu LİGASYON: Re-vaskülarizasyon sonrası ödem ve hemorajikinfarkt endişesi varsa !!!Eğer nörolojik ciddi kayıp yoksa öncelikle cerrahi tamir • Prekoma, anemik infarkta dair kanıt bulunmaması, distal yatağın patent olması durumunda onarım • Minör yaralanma psödoanevrizma veya intimal hasar (+) ancak nörolojik defisit yoksa konservatif
Cerrahi Teknik • Endovasküler yöntemler: Stent, Coil, Balon Anjiyoplasti (özellikle künt travma veya bölge I – III penetran yaralanmalar) • Seth ve ark. • 47 karotis arter yaralanması • 41/47 sadece stent • 4/47 stent+koil • 2/47 sadece koil • MortaliteØ, Kalıcı sekel veya uzun dönem mobiditeØ Seth et al . Endovascular Repair of Traumatic Cervical Internal Carotid Artery Injuries: A Safe and Effective Treatment Option. AJNR Am J Neuroradiol. 2012 Dec 6. [Epub ahead of print]
Cerrahi Sonuçları Hastaneye ulaşmış müdahale imkanı bulan hastalar • Mortalite%17 • Morbidite %28 * Bub- Trauma: 2005 ** Miller- Annals of Surg: 2003
Ligasyon Verileri • Klinik uyuşmazlık olan yaralanmalarda • İskemikinfarktlarhemorajikinfarktlardan daha sık ve genellikle kalıcı sekelle sonuçlanır • Vaka Serileri • 28 koma ile gelen hastada direk ligasyon (% 61 ölüm,% 14 sekel+/- sağ kalım) • 42 koma ile gelen hastada cerrahi (% 26 ölüm,% 50 sekel+/- sağ kalım)
Künt Boyun Travmaları • Tüm künt yaralanmarın %0.1-1.55 • Karotis arter (%71) • Vertebral arter (%29) • Kombine • Temel hedef inme riskinin önlenmesi * Bub- Trauma: 2005 ** Miller- Annals of Surg: 2003
Künt Boyun Travmaları • %23 mortalite, %48-80 morbidite (nörolojik sekel) • Nörolojik defisitin gelişmesi saatler hatta günler sonra bile gözlenebilir • Erken medikasyon ve/veya cerrahi hayat kurtarıcıdır * Bub- Trauma: 2005 ** Miller- Annals of Surg: 2003
Künt Boyun Travmaları • Künt Karotis Arter Travması: İskemik İnfarktMortalite - %28 Nörolojik sekel - %58 • Künt Vertebral Arter Travması:Mortalite - %8Nörolojik sekel - %24 Bub- Trauma: 2005
Künt Karotis Arter Travmaları • Tüm karotis yaralanmalarının - %3-10’u • Mekanizmaları; • Servikal hiperekstansiyon-rotasyon (en sık): Emniyet kemeri travmaları vs. • Boyuna Direkt darbe • İntraoral travma • Baziler kafatası kırığı • Diseksiyon, Tromboz (endotel hasarı), Psödoanevrizma,Karotiko-Kavernöz Fistul, Transeksiyon • Distal IKA>KKA (%90:%10) Blunt Cerebrovascular Injury Practice Management Guidelines, J Trauma. 2010 Wakeforest school of Medicne; Center for Injury Biomechanics Total Human Model for Safety
Denver Modifiye İzlem Kriterleri • Klinik işaret ve semptomlar • Risk faktör dağılımı (Ciddi enerji transferi veya maruziyeti) • Kısıtlılık: %20 – 27 arasında kriterler dışında kalan hasta grubu Blunt Cerebrovascular Injury Practice Management Guidelines, J Trauma. 2010
Denver Modifiye İzlem Kriterleri • İşaret ve semptomlar • Arteriyal kanama • Servikal bruit (üfürüm) • Genişleyen servikal hematom • Fokal nörolojik defisit • Nöroradyolojik bulgularla açıklanamayan nörolojik muayene • BT'de İskemik inme Blunt Cerebrovascular Injury Practice Management Guidelines, J Trauma. 2010
Denver Modifiye İzlem Kriterleri • Risk faktörleri • Lefort II ve III kırıklar • Servikal omurga kırıkları • Subluksasyonu • Transvers foramen içine uzanan kırıklar • C1-C3 kırıkları • Karotid kanal tutulumu ile baziler kafatası kırığı • Glasgow Koma Skalası skoru <6 olan Diffüz aksonal yaralanma • Boyun Emniyet kemeri kontüzyonu (izole) • Anoksik beyin hasarı Blunt Cerebrovascular Injury Practice Management Guidelines, J Trauma. 2010
Vancover Risk Kriterleri • Herhangi bir künt travma hastasında GKS ≤ 13 • GKS> 13 ve üzeri herhangi bir travma hastasında • Servikal omurga yaralanmaları • Bazal Kafatası kırığı • Diffüzaksonal yaralanma • LeForte II / III kırığı • Önemli göğüs yaralanması • Kranial CT normal olan hastada anormal nörolojik muayene • Travma Cerrahının öngörüsü
Denver Derecelendirme Ölçeği • Grade I - % 25’ten az daralmaya yol açan minimal intimal hasar / intimal düzensizlik • Grade II – Intimalflap-Diseksiyon: %25’ten fazla daralmaya yol açan intramuralhematom - lümen içinde trombüs • Grade III - Psödoanevrizma • Grade IV - Oklüzyon / Tromboz • Grade V – Ekstravazasyona yol açan transeksiyon Blunt carotid arterial injuries: implications of a new grading scale, Biffl et al. J Trauma 1999
Denver Ölçeğinde SVH İnsidansı • Grade I – %19 • Grade II - % 40 • Grade III – %33 • Grade IV - % 13 • Grade V – 0 Biffl WL, et al, Blunt carotid and vertebral arterial injuries. World J Surg 2001
Künt Karotis Arter TravmalarıGörüntüleme • Doppler Ultrason: Yetersiz saha incelemesi • Serebral DSA: Altın standard & yüksek sensitivite Risk grubunda mutlaka öneriliyor • 16 veya 64 kesitli CT Anjiyografi: Kolay ulaşılabilirlik nedeni ile en sık kullanılan yöntem Kesit teknolojisine göre Yanlış pozitif negatiflik oranları Az invazif Komşu dokularla ilişki ve ek patoloji • MR anjiyografi: Kemik doku dışında CT kadar hassas ancak her merkezde yok Biffl, Walter L., (editorial) J Trauma February 2010 Blunt Cerebrovascular Injury Practice Management Guidelines, J Trauma. 2010
Künt Karotis Arter TravmalarıTedavi • Antitrombotik Tedavi: Zamanında uygulanması SVH • Antiödem tedavileri • Cerrahi: • Trombektomi • Primer onarım • Patch anjiyoplasti • İnternal-to-eksternal karotid arter transpozisyonu • Greft interpozisyonu • ENDOVASKÜLER YÖNTEMLER: Künt Travmlarda önemi daha fazla: Segmental müdahale şansı, Distal IKA>KKA (%90:%10) Seth ve ark. AJNR Am J Neuroradiol. 2012 Frykberg ve ark. J Vasc Surg. 2000
Sol internal karotis arterde Grade 1 Yaralanma Antitrombotik tedavi ve konservatif izlem. Klinik ilerlerse cerrahi
Sol internal karotis arterde Grade II Yaralanma - Diskesiyon Klinisyenin öngörüsü: Konservatif izlem , cerrahi, endovasküler yöntem
Sağ internal karotis arterde Grade III Yaralanma - Psödoanevrizma Klinisyenin öngörüsü: Konservatif İzlem (ulaşılabilir bölgede önerilmez), cerrahi, endovasküler yöntem
Grade IV ve V Tedavi • Grade IV - Oklüzyon / Tromboz Klinisyenin öngörüsü; Antitrombotik tedavi, Total okluzyon sonrası nörolojik defisit gelişmişse cerrahi önerilmez. (Erken tanı ve inkomplet okluzyonda ile cerrahi denenebilir) • Grade V – Ekstravazasyona yol açan transeksiyon. Bölge anatomik olarak uygunsa Acil Cerrahi