A vérnyomás, a vérnyomásmérés módszerei, a pulzus vizsgálata

1. A vérnyomás, a vérnyomásmérés módszerei, a pulzus vizsgálata Dr. Tislér András 2012 Március

2. Vázlat • A vitális paraméterek • A vérnyomás mérése • A pulzus vizsgálata

3. A belgyógyászati betegellátás lépései • Diagnosztika • Anamnézis • A felvétel indoka • A jelen betegség története • Jelen panaszok, szervrendszerek áttekintése • Korábbi betegségek / szociális / családi anamnézis • Gyógyszerek/ gyógyszerérzékenység • Fizikális vizsgálat • Laboratóriumi és egyéb eszközös vizsgálatok • Differenciál diagnózis • Megerősítő vizsgálatok • Diagnózis • Terápia • Követés

4. Vitális paraméterek • Pulzus / vérnyomás • Hőmérséklet • Légzésszám / vérgáz • Tudat állapota

5. Az artériás rendszer Tágulékony rendszer Merev rendszer Vérnyomás Vérnyomás Átlag nyomás Átlag nyomás Systole Diastole Systole Diastole

6. A nyomáshullám visszaverődik a perifériáról

7. A pulzushullám terjedése

8. A mért („összegzett”) nyomáshullám „előrehaladó” nyomáshullám „visszavert” nyomáshullám Pulzushullám terjedési sebesség

9. A szisztolés és pulzusnyomás a periféria felé növekszik: amplifikáció

10. Az a. brachialis és az aorta nyomáshullám alakja fiatal (tágulékony érrendszerű) és idős (merev érrendszerű) egyénben

11. A centrális pulzusnyomás: incidens + visszavert hullám amplitúdó

12. A vérnyomás (artériás) pulzusnyomás szisztolés átlagnyomás diasztolés

13. A vérnyomás (artériás) • Az artériás rendszerben mérhető, a szervek perfúzióját biztosító nyomás • Szisztolés • A szívtől távolodva növekszik • Diasztolés nyomás • A szívtől távolodva nem változik lényegesen • Pulzusnyomás • Szisztolés-diasztolés nyomás különbsége • A szívtől távolodva növekszik • Átlagnyomás • A pulzusnyomás görbe átlagos görbe alatti területe • A szívtől távolodva nem változik lényegesen • ~ diasztolés + 1/3 pulzusnyomás

14. A vérnyomás mérése • A vérnyomást befolyásoló faktorok • RR= volumenx perifériás ellenállás • Ejekciós volumen • szívfrekvencia • A nagyerek falának tágulékonysága • Perifériás ellenállás (kiserek) • A vér viszkozitása

15. A vérnyomás mérése

16. Stephen Hales, 1714

17. Samuel von Bash (1837-1905)Der Shygmomanometer, Berlin 1887

18. Scipione Riva-Rocci (1896)

19. Nyikoláj Szergejevics Korotkov (1874-1920) A vérnyomásmérés módszeréről, Szentpétervár1905

20. A vérnyomásmérés módszerei • Auszkultáció • Oszillometria • Pletizmográfia • Tonometria • Intraartériás

21. Auszkultációs vérnyomásmérés

22. Az auszkultációs módszer • Higanyos (arany standard), aneroid nyomásmérő • Az a. brachialis elszorítása és fokozatos felengedése • Korotkov I. (szisztolés) - V. (disztolés) hang • Gyakori hiba • Túl gyors leengedés • Kerekítés Korotkov I. fázis: az első koppanó hang megjelenése II. fázis: a hang szélesebbé, zörejesebbé válása III. fázis: a hang felerősödése IV. fázis: a hang elhalkulása, fojtottá válása V. fázis: a hang eltűnése

23. Megfelelő mandzsetta méretA felfújható rész a karkörfogat 80%-t érje át, szélessége a körfogat 40%-a legyen

24. A vérnyomásmérés folyamata • Nyugodt környezetben 3-5 perc pihenés után • A hát a szék támlájának dől • Mindkét talp a földön • Nem felhúzott ingujjban/pulóverben • Az alkar alátámasztva, a felkar a szív magasságában • Csukló méréskor a csukló a szív magasságában • A beszéd kerülése a mérés alatt • Legalább két mérés egymás után • Két kar összehasonlítása

25. Vérnyomásértékek beosztása

26. Speciális betegcsoportok, mérésmódszerek • Obezitás • Megfelelő méretű mandzsetta • Csukló mérés ? • Ritmuszavar (pl. pitvarfibrilláció) • Auszkultáció: melyik érték az igaz? • Automata mérő: mér egyáltalán? validált ? • Testhelyzet • Álló: alkar alátámasztás • Fekvő: kar alápolcolás (pl. párna) • Nem csak brachialis mérés • Pl. boka-kar index obliteratív verőérbetegség vizsgálatára

27. Helyes (?) vérnyomásmérés

28. A higanyos vérnyomásmérők hiányosságai • A higany a környezetre és egészségre veszélyes • A higany egészségügyi alkalmazását számos országban korlátozzák • Observer bias (szisztematikus hiba – torzítás) gyakori

30. Alternatív auszkultációs készülékek Accuson Greenlight PMS Mandans

31. Az oszcillometriás módszer • Automata és fél-automata készülékek • A mandzsettában jelentkező nyomás-pulzáció (oszcilláció) analízisével méri az átlagvérnyomást, és számolja a szisztolés illetve diasztolés értéket • Felkari mérés (javasolt) • Csukón mérő (nem javasolt) • Ujjon mérő (nem javasolt)

32. A vérnyomás mérése • Rendelőben • Standard módszer – mert az eddigi epidemiológiai és terápiás vizsgálatok eredményei ezen módszeren alapulnak • Fehér köpeny HT, és effektus • Otthoni (ön) vérnyomásmérés • Ambuláns vérnyomás monitorozás

33. A vérnyomás jellegzetessége: a variabilitás • Ütésen belül • Ütésről ütésre • Rövid távú (órák percek) variabilitás • Circadián (éjjel nappal) • Szezonális

34. A vérnyomás jellegzetessége: a variabilitás (Hgmm) Ébredés Alvás 180 160 140 120 100 80 18:00 22:00 02:00 06:00 10:00 14:00 18:00 Millar-Craig et al, 1978; Mancia et al, 1983

35. „régóta ismerjük…” rendelői RR Ottoni RR (Am J Med Sci, 1940;200:465)

36. Az ambuláns vérnyomásmérés • „fehér-köpeny” hypertonia bizonyítására • Szokatlan vérnyomás variabilitás • Rezisztens hypertonia • Hypotonia gyanúja • Jobb a prognosztikus értéke, mint a rendelői mérésnek • az éjszakai vérnyomás prognosztikus jelentősége

37. B.A. 2002.06.10. Vér.Stat. Összes időszak: 23 óra 40 perc 2002.06.10. 10:30 - 2002.06.11. 10:30 (70 adat - súlyozott átlag) Systole Diastole MAP PNY Pulzus Kettős szorzat Átlag 123.28 77.10 92.49 46.19 58.40 7211.9 Maximum 143.00 90.00 105.67 64.00 66.00 8710.0 Minimum 98.00 55.00 69.33 37.00 48.00 4848.0 Std Dev 9.06 8.62 8.31 5.96 4.03 818.84 Diurn.Idx 10.05 17.42 14.19 H.időindex 7.04 1.41 2.82 H.impact 15.55 3.38 4.51 Hypot.idx 0.00 7.04 0.00 Hypot.imp. 0.00 4.73 0.00 NORMOTENZIÓ

38. H.S. férfi 2002.07.15. Vér.Stat. Összes időszak: 22 óra 40 perc 2002.07.15. 11:00 - 2002.07.16. 11:00 (62 adat - súlyozott átlag) Systole Diastole MAP PNY Pulzus Kettős szorzt Átlag 175.52 82.96 113.81 92.55 72.19 12687 Maximum 219.00 107.00 141.67 117.00 82.00 16644 Minimum 125.00 52.00 76.33 65.00 65.00 9216.0 Std Dev 19.66 11.01 13.39 11.68 3.87 1736.8 Diurn.Idx 1.97 -2.12 -0.00 H.időindex 100.00 33.79 71.73 H.impact 1014.8 88.44 325.48 Hypot.idx 0.00 5.88 0.00 Hypot.imp. 0.00 6.53 0.00 HYPERTONIA

39. ABBM Ambuláns, folyamatos (Beat to Beat) vérnyomás-Monitor Portapres Model-2

40. ABBM • Megbízhatóbban monitorozza az individuális vérnyomás-variabilitást („fehérköpeny hatás”, rövidtávú variabilitás és diurnális ritmus) mint az ABPM • Folyamatosan monitorozza a perctérfogatot az aorta impedanciát és a teljes perifériás vascularis rezisztenciát • Mérhető a baroreflex érzékenység és annak változása • Teljesen zajtalan, jól tolerálható • Extrém obesitas esetén is megbízható

42. A pulzus vizsgálata

43. A perifériás pulzus vizsgálata • Tapintható? (egyforma?) • Pulzusszám? • Reguláris? (ritmus) • Amplitúdó? Kontúr? Elnyomhatóság? • Változékonyság • Ütésről ütésre • légzéssel

45. A pulzus regularitás megítélése

46. Irregular rhythms

47. A pulzushullám rendellenességei Normál • Tardus et parvus • Csökkent pulzusvolumen • Súlyos szívelégtelenség Celer et altus -láz anaemia -Aorta insuff -Csökkent aortafal tágulékonyság • Bisferens • Kombinált aorta vicium

48. A pulzushullám rendellenességei • Pulsus alternans • Súlyos szívelégtelenség • Bigemin • Bigemin extraszisztole • Pulsus paradoxus • Pericardialis tamponád

49. Vázlat • A vitális paraméterek • A vérnyomás mérése • A perifériás pulzus vizsgálata

50. Carotis-femoralis pulzushullám terjedési sebesség PWV • Egyszerűen mérhető • Közvetlen jelzője az elasztikus erek tágulékonyságának • Befolyásolja: vérnyomás • Norm: 6-12 m/s (?) Dt L