Otwarcie systemów informatycznych Oddziałów Wojewódzkich NFZ

1. Otwarcie systemów informatycznych Oddziałów Wojewódzkich NFZ w zakresie obsługi danych dotyczących umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych

2. Celem prezentacji jest • Omówienie obiegu dokumentów po wdrożeniu otwartych formatów wymiany danych • Przedstawienie nowej funkcjonalności systemu KS-SWD związanej z Otwarciem Systemu ze szczególnym uwzględnieniem sposobu wskazywania świadczeń do ujęcia w rachunkach • Przedstawienie sposobu rozliczania świadczeń ryczałtowych dla pacjentów UE

3. Podstawy prawne „Otwarcia Systemu” • Spełnienie wymogów ustawy "O informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne” • Art. 13, ust 2., pkt 1 • zapewnia, aby system teleinformatyczny służący do wymiany danych pomiędzy podmiotem realizującym zadania publiczne a podmiotami nie będącymi organami administracji rządowej, poza minimalnymi wymaganiami, o których mowa w ust. 1, spełniał wymóg równego traktowania rozwiązań informatycznych.

4. Ad 1. Wymóg równego traktowania rozwiązań informatycznych Świadczeniodawca może korzystać z dowolnego systemu informatycznego w celu prowadzenia rozliczeń z OW NFZ. Format otwarty jest oparty na standardzie XML. Podstawy prawne „Otwarcia Systemu” cd..

5. Podstawy prawne „Otwarcia Systemu” cd ... • Zgodność z zapisami Ogólnych Warunków Umów • Przekazywanie przez świadczeniodawców informacji oposzczególnych udzielonych świadczeniach opieki zdrowotnej, ze wskazaniem świadczeń objętychrachunkiem, które zostały udzielone w okresie sprawozdawczym;

6. Podstawy prawne „Otwarcia Systemu” cd... Ad 2. Wskazywanie świadczeń do objęcia rachunkiem • Raport statystyczny zawiera świadczenia wykonane w ramach wybranej umowy oraz okresu sprawozdawczego. • Świadczenia z raportu statystycznego w przypadku nadwykonań mogą być rozliczone w dowolnym okresie sprawozdawczym w przyszłości, nie mogą więc być wskazane w tym samym komunikacie. W konsekwencji raport statystyczny podzielono na dwie części: • Raport statystyczny zawierający informacje merytoryczne. wysłany w ramach tzw. I-fazy wymiany danych. • Raport ze wskazaniami świadczeń do objęcia rachunkiem tzw. raport rozliczeniowy wysłany w ramach tzw. II-fazy wymiany danych.

7. Założenia przyjęte do budowy otwartych formatów • Przekazywanie danych o wykonanych świadczeniach oraz wskazywanie wybranych świadczeń do rozliczenia odbywa się w dwóch fazach. • W pierwszej fazie świadczeniodawca przekazuje komunikat o wykonanych świadczeniach zdrowotnych w ramach danej umowy i okresu sprawozdawczego tzw. raport statystyczny • W drugiej fazie świadczeniodawca uzgadnia z OW NFZ które z pozycji przekazanych w raportach statystycznych chce zafakturować. Przekazanie tej informacji następuje w tzw. raporcie rozliczeniowym • Każde przesłanie raportu do OW NFZ skutkuje wygenerowaniem komunikatu zwrotnego

8. Przykład: Okres sprawozdawczy - Marzec I-Faza OW NFZ ŚWIADCZENIODAWCA Raport statystyczny za marzec Raport zwrotny do raportu statystycznego II-Faza R.stat. za marzec Raport rozliczeniowy Wskazanie Pozycje do rozliczenia/skorygowania Raport zwrotny do raportu rozliczeniowego Wskazanie Utworzenie szablonów rachunków R. stat. za luty z nadwykonaniami

9. Raport rozliczeniowy - II Faza Wymiany Danych Zalety rozwiązania: • Świadczeniodawca wskazuje w raporcie rozliczeniowym pozycje raportu statystycznego, które chce zafakturować. • Na etapie II-fazy OW NFZ (przed wystawieniem rachunku przez świadczeniodawcę) na podstawie: • wyników walidacji raportu statystycznego (stanu w OW NFZ), • wielkości limitów • schematu rozliczeniowego związanego z pozycją umowy • wytycznych wynikających z Ogólnych Warunków Umów dot. sposobu wystawienia rachunków (np. rachunki na wystawiane pacjenta – UE, zgody wójta), • stanu wcześniejszych uzgodnień (szablony rachunków) - kontroluje proces utworzenia szablonów rachunków (czyli wzorów rachunków).

10. Przykład cd.: Okres sprawozdawczy - Marzec ŚWIADCZENIODAWCA OW NFZ II-Faza R.stat. za marzec Wskazanie Raport rozliczeniowy Pozycje do rozliczenia/skorygowania Raport zwrotny do raportu rozliczeniowego Wskazanie Utworzenie szablonów rachunków R. stat. za luty z nadwykonaniami Rachunek Rachunek wystawiony na podstawie szablonu

11. Rachunek – III Faza Wymiany danych • Świadczeniodawca wystawia rachunek na podstawie stworzonego przez OW NFZ szablonu rachunku w II-fazie wymiany danych. • Format elektroniczny rachunku refundacyjnego wskazuje na pojedynczy szablon rachunku. • Świadczeniodawca wystawia ręcznie jedynie rachunki dla produktów kontraktowych, które nie są sprawozdawane w raportach statystycznych (np. produkty rozliczane ryczałtowo). Zalety rozwiązania: • W wyniku tego procesu pozycje rachunku wskazują na objęte nim pozycje raportu statystycznego. • Skorzystanie z mechanizmu szablonów nie powoduje zwiększenia objętości rachunków (dodanie tylko id szablonu)

12. Rola Systemu Zarządzania Obiegiem Informacji SZOI • Przekazywanie wszystkich dokumentów powinno odbywać się za pomocą SZOI. • Świadczeniodawca wystawia rachunki na podstawie szablonów utworzonych w NFZ i udostępnionych w komunikacie zwrotnym do raportu rozliczeniowego.

13. Komunikaty występujące w otwartym formacie wymiany danych pomiędzy świadczeniodawcą a OW NFZ • Komunikat z inf.dot.umowy/aneksu (plik UMX) • Raport statystyczny (plik RSX) • Komunikat zwrotny do raportu statystycznego (plik RSZ) • Raport rozliczeniowy (plik RRX) • Raport zwrotny do raportu rozliczeniowego (plik RRZ)

14. Umowa / aneks (UMX) • odpowiednik dotychczasowego pliku UMW • umożliwia świadczeniodawcom wczytywanie do własnych systemów informatycznych: • Słowników administrowanych przez NFZ, wykorzystywanych w procesie ewidencji udzielonych świadczeń zdrowotnych; zakres przekazywanych danych w słownikach wynika wprost z danej umowy • Parametrów produktów kontraktowych oraz jednostkowych określających zakres przekazywanych danych • Danych wynikających z załącznika finansowo-tematycznego do danej umowy (plan umowy, pakiety indywidualne itp.) • Listy podpisanych aneksów do danej umowy

15. Raport statystyczny (RSX) • Odpowiednik dotychczasowego pliku RSM. • Umożliwia świadczeniodawcy przekazywanie raportu statystycznego w otwartym formacie wymiany danych

16. Zawartość raportu zwrotnego do raportu statystycznego (RSZ) • Odpowiednik dotychczasowego raportu zwrotnego w HTML • Zawiera status walidacji każdej pozycji raportu statystycznego z ewentualnym opisem problemu oraz potwierdza fakt otrzymania pozycji raportu przez OW NFZ. • Format pliku RSZ może być w łatwy sposób odczytywany przez oprogramowanie świadczeniodawcy. • Informacja ta może służyć do łatwego wskazania błędnie zwalidowanych pozycji raportu statystycznego bezpośrednio w oprogramowaniu świadczeniodawcy (np. KS-SWD)

17. Zawartość raportu rozliczeniowego (RRX) • Brak odpowiednika w 2005 roku. • Umożliwia świadczeniodawcy wskazanie pozycji poprawnie zwalidowanych z jednego lub wielu raportów statystycznych do zafakturowania bądź skorygowania. • Nie zawiera żadnych innych danych poza wskazaniami na pozycje z raportu statystycznego i informacją o liczbie jednostek do zafakturowania / skorygowania – minimalizacja danych. • Wszystkie dane merytoryczne zostały wysłane w raportach statystycznych oraz wcześniej zwalidowane.

18. Zawartość komunikatu zwrotnego do raportu rozliczeniowego (RRZ) • Brak odpowiednika w 2005 roku. • Zwraca identyfikatory szablonów rachunków oraz informacje o pozycjach szablonów rachunków ze wskazaniem podpiętych pozycji raportu statystycznego. Na podstawie tych identyfikatorów świadczeniodawca może wystawić rachunki (rozszerzono w tym celu format pliku rachunku refundacyjnego o id szablonu na podstawie rachunek został utworzony) • W przypadku gdy pozycja nie może być umieszczona na rachunku np. gdy przekroczony został limit umieszczone są informacje o liczbie jednostek rozliczeniowych nieuznanych do zafakturowania – do skorygowania z informacją o powodzie takiej decyzji.

19. KS-SWD Modyfikacje związane z otwarciem formatów

20. KS-SWD Modyfikacje w sposobie rejestracji usług • Rozszerzony zakres danych • Dane hospitalizacji • Dane zlecenia • Dane kontaktu • Rozszerzone informacje o wykonanych procedurach • Rozszerzone informacje o wykonanych produktach • Uprawnienie na podstawie zgody wójta/burmistrza

21. KS-SWD Modyfikacje w raportach i rachunku refundacyjnym • Utworzenie nowego raportu statystycznego (RSX) • Raport zwrotny do raportu statystycznego (RSZ) • Wczytanie raportu zwrotnego • Przeglądanie wyników walidacji • Utworzenie raportu rozliczeniowego (RRX) • Raport zwrotny do raportu rozliczeniowego (RRZ) • Wczytanie raportu zwrotnego • Przeglądanie szablonów rachunków • Rachunek refundacyjny • Utworzenie rachunku na podstawie szablonu

22. KS-SWD. Umowa UMX (1/3) Pobierz plik UMX z SZOI

23. KS-SWD. Umowa UMX (2/3) Import umowy

24. KS-SWD. Umowa XML(3/3) Wybór pliku do importu

25. KS-SWD – rejestracja usług (1/8)

26. KS-SWD – rejestracja usług (2/8) Lista kontaktów

27. KS-SWD – rejestracja usług (3/8) Wybór zlecenia Lista produktów

28. KS-SWD – rejestracja usług (4/8) Dane zlecenia

29. KS-SWD – rejestracja usług (5/8) Dane produktu Lista procedur

30. KS-SWD – rejestracja usług (6/8) Dane procedury

31. KS-SWD – rejestracja usług (7/8) Uprawniony na podstawie zgody/wójta

32. KS-SWD – rejestracja usług (8/8) Karta decyzji wójta

33. KS-SWD – raport statystyczny (1/5)

34. KS-SWD – raport statystyczny (2/5) Status raportu zwrotnego Import komunikatu zwrotnego

35. KS-SWD – raport statystyczny (3/5) Import komunikatu zwrotnego (RSZ)

36. KS-SWD – raport statystyczny (4/5) Status pozycji raportu statystycznego po imporcie komunikatu zwrotnego

37. KS-SWD – raport statystyczny (5/5) Przeglądanie problemów walidacji przeprowadzonej w OW NFZ

38. KS-SWD – raport rozliczeniowy (1/12)

39. KS-SWD – raport rozliczeniowy (2/12) Utworzenie raportu rozliczeniowego.

40. KS-SWD – raport rozliczeniowy (3/12) Zgłaszanie pozycji do zafakturowania w raporcie rozliczeniowym

41. KS-SWD Kolejność przypisywania świadczeń do faktury • Świadczenia ratujące życie (pilne) • Świadczenia nielimitowane • Unia Europejska i zgody wójta • Pozostałe Kolejne okresy • Świadczenia pilne z okresu bieżącego a następnie z okresów poprzednich • Świadczenia nielimitowane z okresu bieżącego a następnie z okresów poprzednich • Pozostałe świadczenia z danego okresu a następnie z okresów poprzednich

42. KS-SWD – raport rozliczeniowy (4/12) Status raportu niezatwierdzonego Zatwierdzenie raportu

43. KS-SWD – raport rozliczeniowy (5/12) Eksport raportu rozlicze- niowego

44. KS-SWD – raport rozliczeniowy (6/12) Informacje o uznaniu Informacje o statusie zwrotnym

45. KS-SWD – raport rozliczeniowy (7/12) Przeglądanie informacji o obecnym stanie rozliczenia w pozycjach raportu statystycznego

46. KS-SWD – raport rozliczeniowy (8/12) Import raportu zwrotnego

47. KS-SWD – raport rozliczeniowy (9/12) Status raportu zwrotnego Szablony rachunków

48. KS-SWD – raport rozliczeniowy (10/12) Lista szablonów rachunków Pozycje szablonu

49. KS-SWD – raport rozliczeniowy (11/12) Lista pozycji szablonu rachunku Pozycje raportu statystyczne-go objętego rachunkiem

50. KS-SWD – raport rozliczeniowy (12/12) Utworzenie rachunku na podstawie szablonu