Rozpoznawanie i różnicowanie chorób alergicznych

1. Rozpoznawanie i różnicowanie chorób alergicznych V rok

2. Nadwrażliwość Obiektywnie powtarzalne objawy wywołane przez ekspozycje na określony bodziec, obecny w dawce tolerowanej przez zdrowe osoby.

4. Podział nadwrażliwości wg Gella Coombsa Typ I : aktywacja komórek tucznych z udziałem swoistych IgE: choroby atopowe Typ II: reakcja cytotoksyczna- anemia hemolityczna Typ III: zależne od kompleksów immunologicznych: ch. posurowicza Typ IV: mechanizmy komórkowe - alergia kontaktowa

5. Alergia Reakcja nadwrażliwości zapoczątkowana przez mechanizmy immunologiczne: IgE zależne lub IgE niezależne.

6. Atopia Osobnicza lub rodzinna predyspozycja do uczulenia i produkcji przeciwciał klasy IgE w odpowiedzi na zwykłe dawki alergenów, zwykle białek, oraz do rozwoju typowych objawów takich jak astma, nieżyt nosa i spojówek lub wyprysk/ zapalenie skóry. Klasyczne objawy alergii - „Choroby atopowe”: astma oskrzelowa, alergiczny nieżyt nosa i spojówek, zespół atopowego zapalenia skóry, niektóre postaci alergii pokarmowej i pokrzywek

7. Marsz alergiczny ANN i astma Alergia pokarmowa Częstość alergii (%) 0 10 20 30 40 Zapalenie skóry 1 3 5 7 10 17 Wiek (lata)

8. Alergeny całoroczne Bez alergenów nie ma alergii!! Alergeny sezonowe

9. Alergeny wziewne Alergeny pokarmowe Leki Jady owadów błonkoskrzydłych Alergeny kontaktowe

10. Alergeny • wieloważne: jeden alergen ma wiele epitopów rozpoznawanych przez układ immunologiczny • większe: wywołujące odpowiedź IgE u większości chorych • krzyżowa reaktywność– w grupie alergenów (np. pyłki traw) lub pomiędzy (drzewa – brzoza, warzywa –seler)

11. Czynniki środowiskowe - infekcje wirusowe i bakteryjne - zanieczyszczenie środowiska - czynniki jatrogenne A L E R G I A Czynniki genetyczne Okres życia płodowego Ekspozycja na alergeny

12. Uwarunkowania genetyczne ryzyko ch. atopowej u dzieci zdrowych rodziców-10-15% ryzyko ch. atopowej gdy jedno z rodziców chore- 30-40% ryzyko gdy oboje rodzice chorzy- 60%

13. Uwarunkowania genetyczne • Produkcja IgE gen dla podjednostki beta receptora dla IgE-chr 11, • geny w obrębie klasteru IL4 na chr 5zw. z nadreaktywnością • polimorfizm genu dla receptora B2-adrenergicznego w pozycji 16 (Arg/Gly) związany z astma nocną • HLA-DR II

14. Czynniki środowiskowe Urbanizacja- zanieczyszczenie powietrza, zmiany stylu życia, narażenie na dym tytoniowy Konstrukcja budynków- nowe materiały, izolacja termiczna, upośledzenie wentylacji, wzrost wilgotności Warunki mieszkaniowe- spaliny z kuchenek, „zmiana mikroklimatu”, dym tytoniowy Dieta- nowe pokarmy, pokarmy przetworzone, dodatki do żywnosci, zmiana flory jelitowej Czynniki jatrogenne- antybiotyki, szczepienia przeciwzakaźne

15. Dym tytoniowy • Dzieci matek palących mają znamiennie niższe wartości FEV1 (AJRCCM 1995, 152, 977) • Dzieci matek palących >10 papierosów /d - 2,5 x większa zapadalność na astmę (Pediatrics 1992, 89, 21) • Dzieci matek palących z AZS większe ryzyko rozwoju astmy (JACI 1990,86, 732) • Brak jednoznacznych danych na temat wpływu dymu tytoniowego na rozwój fenotypu atopowego

16. Zanieczyszczenia środowiska • Porównanie wschodnich i zachodnich Niemiec(Eur Resp J 1996, 9, 2541) • brzozy rosnące na terenach miejskich wydzielają więcej Bet v1 niż drzewa rosnące z dala • spaliny Diesla mogą wzmagać lokalna produkcję IgE (J Immunol 1997,2406-13) • częstsze występowanie chorób obturacyjnych na terenach bardziejuprzemysłowionych (raport WHO 1980)

17. Czynniki infekcyjne Wpływ zakażeń wirusowych na zachorowanie i przebieg astmy dzieci chorujące na RSV - częściej występuje alergia i astma Zwiększona predyspozycja osób z alergią do infekcji wirusowych

18. TEORIA HIGIENICZNA ROZWOJU ALERGII

19. Rozwój uczulenia Życie płodowe Dzieciństwo Wiek dojrzały Zapalenie alergiczne Objawy alergii Th2 Uczulenie przez łożysko Czynniki A Th2 Zapalenie alergiczne bez objawów Czynniki B Alergeny Th1 Brak alergii Dewiacja immunologiczna Czynniki A-czynniki środowiskowe(zakażenia RSV) sprzyjające rozwojowi Th2 Czynniki B-czynniki środowiskowe sprzyjające rozwojowi Th1

20. Synteza IgE CD21 CD21 IL4R FcERII B B IgM Y Y CD40 IL4 IgE IL4 Ag Plazmocyt IL13 CD40L MHC II Th2 TCR Y MC Y Y Y APC Y CD4 Y Y

21. Fazy reakcji alergicznej alergen R. Natychmiastowa - faza wczesna Późna faza r. natychmiastowej Eo Baz APC Y Neutr Y B Limf Y Y MC Y Y MC - naciek komórek zapalnych -uwolnienie mediatorów późnej fazy - skurcz oskrzeli -rozszerzenie naczyń - wzrost sekrecji gruczołów

22. Komórki tuczne Cytokiny -IL3, IL4, IL5, IL6 -IFN gamma -TNF alfa, GM-CSF MC Mediatory syntetyzowane -leukotrieny -prostaglandyny -tromboksan -PAF -adenozyna -wolne rodniki Mediatory preformowane - histamina -heparyna -tryptaza -chymaza -kalikreina -czynniki chemotaktyczne -hydrolazy lizosomalne Hist, LT, PAF , PG- ostre objawy IL4, TNF- ekspresja cz. adhezyjnych IL5 - chemotaksja eozynofilów Protezay, hist, TNF - włóknienie IL4- różnicowanie limf Th2, synteza IgE

23. Eozynofile Eo -uszkodzenie tkanek - złuszczenie nabłonków - nadreaktywność Białka zasadowe: -MBP, EDN, EPO,ECP IL1, IL3, IL4, IL5 IL8, IL10, TNF alfa TGF beta, GM-CSF LTC4 LTD4 - sekrecja gruczołów -przepuszczalność naczyń - skurcz oskrzeli - chemotaksja -ekspresja cz. Adhezyjnych -podtrzymywanie zapalenia -autokrynna stymulacja

24. Rozpoznanie i różnicowanie chorób alergicznych

25. Diagnostyka chorób alergicznych Potwierdzenie tła alergicznego - wykrycie swoistych IgE -wykrycie uczulonych limf T

26. Podejrzenie choroby alergicznej WYWIAD! Diagnostyka in vivo-testy skórne Diagnostyka in vitro Swoiste próby prowokacyjne

27. Podejrzenie choroby alergicznej WYWIAD! Diagnostyka in vivo-testy skórne Diagnostyka in vitro Swoiste próby prowokacyjne

28. Co wykrywają testy skórne? SPT testy śródskórne Testy płatkowe Obecność swoistych IgE na komórkach tucznych w skórze Obecność uczulonych limfocytyów T w skórze Alergia IgE zależna Alergia kontaktowa

29. Testy skórne Punktowe testy skórne (PTS) Testy śródskórne Naskórkowe testy płatkowe (NTP)

30. Testy skórne - wykrywanie lub potwierdzanie uczulenia - definiowanie uczulającego alergenu np. alergia IgE zależna - PTS, testy śródskórne alergia kontaktowa - NTP - określenie roli alergenu w powstawaniu objawów klinicznych - zakwalifikowanie chorego do odczulania swoistego, wybór preparatu odczulającego, dawki inicjującej, sposobu dawkowania

31. Kliniczne wskazania do wykonania punktowych testów skórnych • alergia wziewna • ANN, • astma, • AZS • alergia pokarmowa testy z wyciągami alergenowymi przy użyciu natywnych pokarmów „prick-by-prick” • alergia na leki (tylko dla mechanizmu IgE zależnego) • alergia na jady owadów błonkoskrzydłych

32. Dermatophagoides pteronyssimus Dermatophagoides farinae kota psa traw i zbóż żyta leszczyny olchy brzozy bylicy babki Cladosporidum herbarum Alternaria tenuis u dzieci ew. alergeny pokarmowe (+) histamina 1-10 mg/ml (-) roztwór do sporządzania wyciągów Główne alergeny stosowane do testów

33. Czynniki wpływające na wynik testu I. Biologiczne reaktywność skóry dawka alergenu (mono- lub poliwalentne uczulenie) II. Techniczne III. Czynniki zewnętrzne leki ogólne - przeciwhistaminowe przeciwdepresyjne przewlekle stosowane glikokortykosteroidy leki miejscowe (GKS, leki miejscowo znieczulające)

34. Testy śródskórne • wyciągi alergenowe bardziej rozcieńczone, niż w PTS • wstrzykuje się w warstwę skóry właściwej, wewnętrznej powierzchni przedramienia • bardziej czułe ale mniej swoiste • testy z jadami owadów, penicyliną, lekami miejscowo znieczulającymi • próba tuberkulinowa

35. szybki, łatwy, tani mniej bolesny mniejsze ryzyko wystąpienia reakcji anafilaktycznej wyższa swoistość ŁATWOŚĆ BEZPIECZEŃSTWO bardziej czuły mniej swoisty PTS Testy śródskórne

36. Podstawową metodą badania obecności swoistych IgE w diagnostyce alergii atopowej są testy skórne, badanie w surowicy wykonuje się z określonych wskazań

37. Podejrzenie choroby alergicznej WYWIAD! Diagnostyka in vivo-testy skórne Diagnostyka in vitro Swoiste próby prowokacyjne

38. Wskazania do oznaczenia in vitro swoistych IgE • brak możliwości wykonania testów skórnych niemożność odstawienia leków dermografizm lub zmiany skórne wysokie ryzyko reakcji anafilaktycznej • rozbieżność między testami skórnymi a wywiadem • zmniejszona reaktywność skórna • brak skuteczności immunoterapii opartej na diagnozie • szczególne alergeny (lateks, niektóre pokarmy)

39. Oznaczanie poziomu całkowitego stężenia IgE w surowicy Radio- lub immunoenzymatycznie metody IgE (0-1KU/l) do okresu pokwitania, a następnie zmniejsza się, stały poziom około 20 - 30 r.ż. • !!! 100-150 KU/l • choroby alergiczne • zarażenia pasożytami • alergiczna aspergiloza płucna • niedobory immunologiczne

40. Podejrzenie choroby alergicznej WYWIAD! Diagnostyka in vivo-testy skórne Diagnostyka in vitro Swoiste próby prowokacyjne

41. Testy prowokacyjne Podanie w warunkach klinicznych alergenu na drodze podobnej do naturalnej ekspozycji w celu wywołania reakcji alergicznej w badanym narządzie

42. Testyprowokacyjne • donosowe • dooskrzelowe • dospojówkowe • doustne

43. Diagnostyka poszczególnych chorób alergicznych Potwierdzenie tła alergicznego - wykrycie swoistych IgE -wykrycie uczulonych limf T

44. Astma oskrzelowa • Wywiad • Badanie przedmiotowe • Badania czynnościowe płuc - spirometria - PEF - nadreaktywność oskrzeli • Nieinwazyjne metody oceny zapalenia - NO i CO - eozynofilia w plwocinie

45. Alergiczny nieżyt nosa • wywiad • bad. laryngologiczne i okulistyczne • endoskopia • bad. wydzieliny z nosa • RTG i CT

46. Alergiczne zapalenie spojówek • świąd • łzawienie • zaostrzenie objawów po kontakcie z alergenem • przekrwienie spojówek

47. Zespół atopowego zapalenia skóry • świąd skóry • typowa morfologia i lokalizacja zmian • przewlekły nawracający przebieg • cechy atopii w wywiadzie u pacjenta lub rodziny