Psychoterapia psychodynamiczna a pacjent uzależniony

1. Psychoterapia psychodynamicznaa pacjent uzależniony

2. Modele uzależnienia • Model moralny- człowiek ponosi całkowitą odpowiedzialność za swoje uzależnienie; hedonista zainteresowany wyłącznie dążeniem do przyjemności, który nie zważa na uczucia innych; model wyrasta z fundamentalistyczngo, religijnego przekonania, że uzależnienie jest oznaką moralnego zepsucia; brak silnej woli łączy się z pojęciem grzechu; model ten szerzej stosowany jest wobec narkomanów • Model choroby- sukces ruchu AA; człowiek jest zwolniony z odpowiedzialności za uzależnienie, ma wrodzone predyspozycje do uzależniania się od czynników zewnątrzpochodnych (badania dzieci alkoholików Goodwina 1979, badania z udziałem bliźniąt Kendlera 1992 i Prescotta 1999); Vaillant (1983)-badania podłużne z udziałem mężczyzn uzależnionych od alkoholu- uznał, że depresje, lek i inne zaburzenia psychiczne są najprawdopodobniej konsekwencją zaburzenia, największym problemem tych badań było lekceważenie heterogeniczności uzależnienia od alkoholu • Model psychodynamiczny

3. Chorobowa koncepcja uzależnienia sugeruje, że sedno choroby stanowi zaprzeczenie. Zatrzymuje się na stwierdzeniu, że choroba ta jest zjawiskiem tajemniczym i niezrozumiałym, które można tylko kontrolować. Myślenie psychodynamiczne sugeruje, że możemy dostać się do wnętrza tej choroby. Odszyfrować jej znaczenie i w efekcie odkryć głębsze, bardziej konstruktywne rozwiązanie. Pomaga zrozumieć motywy, jakie kryją się za kontynuowaniem używania pomimo narastających negatywnych konsekwencji.

4. Rozumienie psychodynamiczne w leczeniu alkoholizmu • Wielu alkoholikom wystarczą zmiany w obszarze psychiki propagowane przez ruch AA, abstynencja związana z oddaniem się jego wartościom oraz obecność na cyklicznych spotkaniach, w leczeniu niektórych alkoholików ruch AA nie sprawdza się • Nie dowiedziono przewagi żadnej z form terapii; w projekcie MATCH Research Groupe (1997) porównano terapię poznawczo-behawioralną, terapię motywującą oraz program 12 kroków- wszystkie dały pozytywne rezultaty, żadna nie okazała się jednoznacznie lepsza od pozostałych • Klinicyści muszą brać pod uwagę indywidualne potrzeby pacjenta i rozważnie go diagnozować • Badacze psychoanalityczni zauważają u alkoholików defekty strukturalne np. słabość ego, trudności z utrzymywanie poczucia własnej wartości (Donovan 1986); Kohut(1971) i Balint (1979) zauważyli, ze rolą alkoholu jest zastąpienie brakujących struktur psychicznych i przywrócenie wewnętrznej harmonii

5. Rozumienie psychodynamiczne w leczeniu alkoholizmu • Badacze psychoanalityczni podkreślają heterogeniczność uzależnienia od alkoholu; w diagnozie psychodynamicznej należy rozpatrywać alkoholizm i prowadzące do niego czynniki w kontekście jednostki; pacjenci preferują i akceptują różne metody leczenia • Psychoterapia i ruch AA dają efekt synergiczny • Dodes (1988) odwołując się do psychologii self zauważył, że u alkoholików mogą rozwinąć się przeniesienia lustrzane i idealizujące ruch AA- ruch AA jest postrzegany jako wyidealizowana figura, wspierająca na duchu (zjawisko odrębne od przeniesienia w relacji terapeutycznej i rozsądny terapeuta odkłada jego analizę na później); gdy alkoholik ma lepszą samoocenę i zacznie dbać o siebie można przejść z terapii podtrzymującej na bardziej ekspresywną • Celem terapii psychodynamicznej jest zmiana potrzeby alkoholu w potrzebę ludzi, w tym terapeuty • Metody konfrontacyjne należy stosować z rozwagą (Cooper1987, Khantzian 1986)

6. Współczesna psychoanaliza wyjaśnia zjawisko uzależnienia badając, w jakim stopniu organizacja ego osoby i jej poczucie własnego „ja” pomaga lub przeszkadza w radzeniu sobie przez nią przeżyciami i w jaki sposób skutki działania różnych substancji wspierają lub hamują te próby. Osoby uzależnione mają tendencję do sięgania po narkotyki i uzależnienia się od nich głównie z powodu osłabienia ego i zaburzeń poczucia „ja”, co obejmuje trudności: • w sferze obrony przed popędami i emocjami, • umiejętności dbania o siebie • tolerowania stanu zależności • zaspokajania potrzeb

7. Rozumienie psychodynamiczne narkomanii W leczeniu narkomanii podejście psychodynamiczne jest bardziej cenione niż w leczeniu alkoholizmu np. Vaillant (1988) zauważył, że w odróżnieniu od alkoholizmu, narkomani mają częściej niestabilne dzieciństwo i używają narkotyków w celu samoleczenia, W wielu badaniach podkreślano związek między depresją i zaburzeniem osobowości a powstaniem uzależnienia od narkotyków Wg teorii psychodynamiczych substancje psychoaktywne spełniają ważne psychologiczne funkcje, pomagając użytkownikowi lepiej radzić sobie w życiu: • są wykorzystywane w samoleczeniu, • bronią przed przytłaczającymi stanami emocjonalnymi, • podnoszą zaniżoną samoocenę, • wspomagają skuteczność interpersonalną, • mogą uspokajać lub wyciszać głos surowej wewnętrznej krytyki (superego) w celu przeżywania chwilowej przyjemności nie do osiągnięcia w stanie trzeźwości.

8. Rozumienie psychodynamiczne narkomanii We wczesnych psychanalitycznych koncepcjach uzależnienie od narkotyków traktowano jako regresję do fazy oralnej rozwoju psychoseksualnego- narkomani to hedoniści dążący do samozagłady. Z. Freud- nie stworzył spójnej koncepcji uzależnienia. Sando Rado i jego rozumienie uzależnienia zg z psychologiczną teorią popędów psychoanalizy (zaspokajanie przyjemności): • zażywanie narkotyków jako zaspokojenie popędu, jako środek zastępczy dla zaspokajanego w innych sytuacjach w inny sposób popędu seksualnego- „orgazm farmakogenny” • „orgazm farmakogenny” jako jedyny cel seksualny oddala od rzeczywistości i jest sterowany przez instynkt pożądania

9. Obecnie badacze psychodynamiczni uważają, że większość przypadków nadużywania narkotyków ma charakter obronny i przystosowawczy, a nie regresywny. Narkotyki mogą odwrócić stany regresyjne przez wzmocnienie wadliwych struktur ego, których funkcja jest obrona przed silnymi afektami: wściekłość, wstyd depresja. Współcześni badacze psychodynamiczni uznają zachowania związane z uzależnieniem od narkotyków za przejaw niezdolności do dbania o siebie, a nie impuls autodestrukcyjny. Deficyty w tym obszarze wynikają z zakłóceń we wczesnych fazach rozwoju- osoby rodziców nie zostały dostatecznie uwewnętrznione i narkoman nie potrafi siebie chronić. Inne czynniki ważne w patogenezie uzależnienia to: zaburzenia kontroli afektu i impulsów, problem z utrzymaniem poczucia własnej wartości, niezdolność do tolerowania i kontrolowania bliskości w relacjach, narcystyczna podatność na zranienie, niezdolność do modulowania afektów związanych z bliskośćią.

10. Rozumienie psychodynamiczne narkomanii O wyborze substancji psychoaktywnej decyduje najbardziej bolesny afekt. Khantzian (1997) zauważył, że kokaina uśmierza ból związany z depresją, nadpobudliwością i hipomanią, natomiast opiaty łagodzą złość. Blatt i in. (1984) dowiódł, że uzależnienie od heroiny jest uwarunkowane: • potrzebą opanowania agresji • pragnieniem zaspokojenia tęsknoty za symbiotyczną relacją z figurą matki • pragnieniem złagodzenia afektów depresyjnych Opiatowcy borykają się z poczuciem bezwartościowości i winy, samokrytycyzmem oraz wstydem. Nie wykazują cech osobowści antyspołecznej. Wurmser (1974, 1987) twierdzi, że problemem osób uzależnionych od narkotyków jest nadmiernie rozbudowane superego (narkotyki są ucieczką od jego udręki).

11. Rozumienie psychodynamiczne narkomanii Johnson (1999,2001)- tendencję do uzależnienia od narkotyków warunkują trzy czynniki: • trudności z tolerowaniem afektu, • problemy ze stałością obiektu-narkotyk substytutem kojącego obiektu wewnętrznego • zakorzenione w biologii łaknienie wynikające ze zmian w funkcjonowaniu mózgu. Włączenie psychoterapii psychodynamicznej w ogólny plan leczenia daje wyraźne korzyści (badania wśród pacjentów programu metadonowego). Pacjenci wierzą, że narkotyki są przystosowawczym rozwiązaniem ich problemów życiowych. Terapeuta powinien identyfikować ten problem. Narkomanów charakteryzuje aleksytymia- w terapii trzeba sporo czasu poświecić na uczenie rozpoznawania i przeżywania uczuć.

12. Model uzależnienia w psychologii ego Zażywanie narkotyków próbą samoleczenia osłabionego w swojej strukturze Ja. Narkotyk jest stosowany , by przykryć luki w strukturze Ja; narkotyk jest formą obrony i unikania cierpienia. Obraz zdrowego Ja: zrównoważony afekt, kontrola popędów i impulsów, zdrowa samoocena- człowiek zdolny jest pokonywać trudności.

13. Psychologia relacji z obiektem: Przyjemne, pozytywne działanie narkotyku odpowiada wyidealizowanej matce; szkody ponarkotyczne odpowiadają skierowanym przeciwko własnej osobie negatywnym odczuciom. Matka jest zawsze dobra- narkoman udowadnia sobie i środowisku, że jest zdemoralizowany i niewart miłości matki. Uzależnienie zmierza do samozniszczenia.

14. Żadna z teorii psychoanalitycznych nie zawiera zadowalającego wyjaśnienia wszystkich przypadków uzależnienia.

15. Klasyczna psychoanaliza nie jest zalecana dla osób uzależnionych!!! Model leczenia typu „jeden rozmiar dla każdego” ma niską skuteczność. Osoby uzależnione potrzebują różnych ofert leczenia, by dokonać właściwego wyboru. Właściwy wybór polega na dopasowaniu modelu terapii do klienta.

16. Rozumienie psychodynamiczne narkomanii Elementy programu skutecznego leczenia osób uzależnionych od narkotyków (Treece, Khantzian 1986): • substytut uzależnienia od substancji psychoaktywnej(ruch AN, nieszkodliwa zależność od innego człowieka, nowy system przekonań), • stosowne leczenie innych zaburzeń psychicznych(leki psychotropowe, psychoterapia) • wymuszona abstynencja (kontrola moczu, substytut narkotyku np. metadon) O wprowadzeniu psychoterapii ekspresywno-podtrzymującej decydują następujące wskazania: • istotna psychopatologia poza uzależnieniem, • zaangażowanie w ogólny plan leczenia, • brak rozpoznania osobowości antyspołecznej, • stosowna motywacja(pacjent przychodzi na systematyczne spotkania i angażuje się w plan leczenia

17. Podejście psychodynamiczne traktuje klienta całościowo w odniesieniu do jego osobistych problemów i procesu leczenia poprzez wzgląd na jego potrzeby, emocje, wizerunek samego siebie, oczekiwania wobec innych, ideały, mocne strony, słabości, umiejętności interpersonalne, umiejętności radzenia sobie z problemami.

18. Podstawą skutecznej terapii jest indywidualizacja procesu terapeutycznego, reagowanie na potrzeby klienta i sojusz terapeutyczny zawarty pomiędzy klientem i terapeutą wokół wspólnych celów. Terapia powinna się skupiać na: • identyfikacji problemu, • wyznaczaniu celów przez klienta.

19. Skuteczna terapia psychodynamiczna: • Wymaga aktywności terapeuty, • Obejmuje udzielanie informacji, rad, emocjonalnego wsparcia, konkretnych technik dotyczących pomagania ludziom w procesie zmiany zachowania, związanego z używaniem oraz większego wysiłku w kierunku odkrywania przez klientów znaczenia, jakie niesie za sobą używanie (picie), a także związku, jaki ma ono z ich życiem.

20. Podejście psychodynamiczne w terapii osób uzależnionych nie wyklucza stosowania aktywnych technik poznawczo-behawioralnych, pomagających klientowi opanować umiejętności, których mu brakuje. Kiedy klient w terapii je opanuje, presja do używania (picia) zmniejszy się, ponieważ zmniejszy się presja emocjonalna. Podejście to nie stawia wymogu abstynencji (abstynencja jest jednym z możliwych celów, jaki mogą wyznaczyć sobie osoby uzależnione). Podejście psychodynamiczne ma na celu redukcję szkód.

21. Kolejne kroki w terapii: • klient spotyka terapeutę, który naprawdę chce go poznać, jest gotowy do współpracy w trudnym procesie dokonywania osobistych zmian • ważne, by się dowiedzieć dlaczego klient decyduje się na terapię (to trochę trwa) • Ważne, by ustalić czy wspólnie uda się dokonać wyboru właściwego modelu terapii • Ustalenie celu dotyczącego używania (umiarkowane, bezpieczne używanie, całkowita abstynencja) i wybór modelu terapii