Psychoterapia z pacjentami z zaburzeniami osobowości i nerwicowymi

1. Psychoterapia z pacjentami z zaburzeniami osobowości i nerwicowymi Jarosław Gliszczyński

2. Kwestia współistnienia zaburzeń nerwicowych i osobowości • Pojawiają się następujące pytania? • 1/ Czy są możliwe zaburzenia nerwicowe przy jednoczesnej zdrowej osobowości? • 2/ Czy w terapii możemy zajmować się zaburzeniami nerwicowymi bez jednoczesnej pracy nad zmianami w osobowości pacjenta? • 3/ Jak ma się w terapii problematyka traumy do pracy nad strukturalnymi zmianami w osobowości? • 4/ Czy i jakie modyfikacje powinniśmy wprowadzać do psychoterapii w zależności od głębokości i charakteru zaburzeń osobowości towarzyszącym objawom? • 5/ Jak rozłożyć proporcje pomiędzy pracą z konfliktem a deficytem w zależności od diagnozy zaburzeń? • 6/ Jaką wagę przykładać do wzmacniania zdrowych elementów w pacjencie?

3. CHARAKTER - w klasycznym ujęciu psychoanalitycznym • Charakter to funkcjonowanie jednostki wg. określonego stałego wzorca, typowy dla kogoś sposób odczuwania, myślenia i działania. Ujmując rzecz psychodynamicznie to typowy dla kogoś sposób rozwiązywania konfliktów intrapsychicznych

4. Cechy charakteru Cechy charakteru są złożoną mieszanką pochodnych popędów, obron i elementów super-ego. Podobnie jak objawy nerwicowe są to wytwory kompromisowe. Od objawów są jednak bardziej trwałe, lepiej wiążą lęk i są egosyntoniczne (zgodne z ja) – w przeciwieństwie do objawów, które są egodystoniczne (niezgodne z ja). Charakter jest ściśle związany ze stylem obronnym człowieka.

5. Charakter kształtuje się poprzez kompromisy poprzez poszczególne fazy rozwoju. Rodzice stają się modelami dla ideału ego i ego, na drodze identyfikacji przejmowane są wartości i ideały. • Przebieg procesu rozwojowego i jego kluczowe momenty, traumy, czynniki genetyczne, dynamiczne decydują czy charakter będzie zahamowany, sztywny, patologiczny, czy fiksacje i regresje doprowadzą do kompromisów o charakterze neurotycznym. Przy prawidłowym przebiegu procesu rozwojowego charakter ma szanse być dobrze zintegrowany, elastyczny, pozwalający na lepsze przystosowanie się do rzeczywistości.

6. Czynniki przyczyniające się zarówno do powstawania symptomów, jak i zab. charakteru są podobnej natury. U podłoża są frustracje, traumy, które wywołują konflikty albo 1/wewnątrz ego albo 2/ pomiędzy systemami albo3/ międzyświatem zewnętrznym a ego W jednym przypadku konflikty owocują wytworzeniem się symptomów w innym zaburzeń charakteru. Można powiedzieć, że konflikt jest aktywny i może być rozwiązany albo przez wytworzenie symptomów albo cech charakteru. Ale ponieważ zależności mają tutaj charakter „kolisty” to nerwica charakteru może stać się w końcu nerwicą z objawami.

7. Podejście Karen Horney. U podłoża każdej nerwicy leży neurotyczna osobowość, czyli taka, która jest rozdzierana wewnętrznymi konfliktami. Freud uważał, że kompulsywne popędy mają charakter uniwersalny. Horney twierdzi, że są one specyficznie neurotyczne. Wynikają z czynników kulturowych i rodzą się na bazie wyizolowania, bezradności, strachu i wrogości. Ich celem jest przede wszystkim bezpieczeństwo, a przymusowy charakter wynika z kryjącego się za nimi lęku. Najważniejsze z tych „popędów” to neurotyczna potrzeba miłości oraz władzy (skłonności neurotyczne)

8. TERAPIA • Konflikty wewnętrzne można rozwiązać tylko poprzez zmianę tych aspektów osobowości, które doprowadziły do ich powstania. • Ponieważ nerwica to struktura obronna nadbudowana wokół konfliktu podstawowego to głównym zadaniem terapii jest analiza całej nerwicowej struktury charakteru. • Analizę można podzielić na dwa etapy: • 1/ Szczegółowa analiza wszystkich podświadomych prób rozwiązania konfliktu przez pacjenta, łącznie z analizą ich oddziaływania na osobowość. • 2/ Praca nad samym konfliktem – należy pacjentowi uświadomić znaczenie jego konfliktów, ich ogólny wpływ na osobowość i ukazać powiązanie pomiędzy nimi a symptomami nerwicy.

9. Problematyka konfliktu a deficytu • Wraz z rozwojem teorii relacji z obiektem oraz psychologii ego coraz większą rolę w wyjaśnianiu zaburzeń zaczęły odgrywać koncepcje deficytów w wyniku których dochodzi do różnego rodzaju defektów czy zaburzeń w rozwoju osobowości.

10. Modele konfliktu i deficytu należy traktować komplementarnie, choć różni psychoanalitycy do wyjaśniania psychopatologii oraz mechanizmów terapii przywiązują różną wagę. • Krańcowymi przykładami w obrębie teorii relacji z obiektem są tutaj np. Otto Kernberg (głównie konflikt) i Heinz Kohut (głównie deficyt)

11. Modele deficytu powstały przede wszystkim w oparciu o analizę zjawisk dziejących się w okresie preedypalnym (do 3-go roku życia). • W większym stopniu odnoszą się one do głębszych zaburzeń osobowości (np. borderline, psychotyczne, częściowo narcystyczne). • Modele konfliktu dotyczą przede wszystkim okresu edypalnego (3-6 rok życia). • W większym stopniu odnoszą się one do zaburzeń nerwicowych bez towarzyszących im głębszych zaburzeń osobowości (osobowość zaburzona na poziomie neurotycznym lub normalna). W przypadku osobowości preneurotycznych możemy mówić o względnej równowadze jeśli chodzi o moc wyjaśniającą obu modeli.

12. Schemat ilustrujący powyższe zależności • m o d e l d e f i c y t u • ___________________________________________m o d e l k o n f l i k t u ……………_______________________________ Wywiedziony głównie z: obserwacji i leczenia dzieci oraz dorosłych głębiej zaburzonych leczenia dorosłych Reprezentowany przez: Teorie relacji z obiektem, psychologię ego i psychologię selfklasyczną analizę i charakterologię Dotyczy zaburzeń takich jak: Psychozy borderlinezaburzenia charakteru, nerwice Miesiąc życia Rok życia 0- 2 3 4-5 5 - 10 10 – 15 15 -24 24 - 36 3 - 6 __________________________________________ __________________________ Autyzm symbioza separacja - indywiduacja o k r e s e d y p a l n y różnicowanie praktyka powt.zbliżenie na drodze do stałości obiektu Dominujący mechanizm obronny: R o z s z c z e p i e n i e W y p a r c i e (za: Gościniak, Raginia 2005)

13. Integracja modelu konfliktu i deficytu pomaga pracować z różnorodnymi pacjentami na różnych etapach terapii. • Na przykład z pacjentami nerwicowymi gdy są w głębokiej regresji możemy bardziej uwzględniać problematykę i podejście wynikające z deficytu, a z pacjentami zaburzonymi w większym stopniu na poziomie preedypalnym pracować z bardziej rozwojowo dojrzałą problematyką edypalną, co zapobiega nadmiernemu ich infantylizowaniu poprzez wyłącznie „karmienie”.

14. Wg. Killingmo należałoby mówić o dwóch odmiennych mechanizmach patologii wynikających z obu modeli. Nie są one konkurencyjne ale uzupełniają się. Wynikają z tych mechanizmów dwie odmienne strategie terapeutyczne, które powinny się przeplatać a interwencje terapeuty powinny być dostosowane do stanu ego jaki reprezentuje pacjent w danym momencie leczenia. • Oznacza to w praktyce przechodzenie od odkrywania znaczenia (model konfliktu) do nadawania znaczenia (model deficytu) • Możemy też mówić o dwóch typach przeniesienia: • 1/ Wynikającym z konfliktu ( conflicttransference) • 2/ Wynikającym z deficytu ( deficittransference)

15. Rozwojowy model prototypów psychopatologii Karasu. • Składa się on z dwóch aspektów dotyczących deficytu oraz dwóch dotyczących konfliktu. • 1/ Deficyt w diadzie a obraz kliniczny zaburzenia – dziecko w pierwszym roku życia potrzebuje dobrej symbiozy, kontaktu emocjonalnego z matką i kiedy obustronne zaangażowanie w relacje ma miejsce wówczas dziecko uwewnętrznia takie reprezentacje (tworzy wewnętrzne modele), które dają mu poczucie bezpieczeństwa, poczucie stałości self i opiekuńczego obiektu. Podobnie jak w koncepcji Mahler to właśnie to doświadczenie optymalnej fuzji z matką stanowi podstawę do prawidłowego przebiegu poszczególnych faz separacji-indywiduacji. Istotne braki w tym zakresie poza tym, że powodują u dziecka cierpienia i frustracje prowadzą również do identyfikacji z emocjonalnymi deficytami matki. • Najbardziej podstawową konsekwencją takiego stanu rzeczy jest niewytworzenie się wewnątrzpsychicznej reprezentacji pozwalającej na poczucie bezpieczeństwa i związku z kochającym i kojącym obiektem, to z kolei bardzo utrudnia różnicowanie i neutralizację pierwotnych afektów, oraz wytworzenie stałej reprezentacji siebie a co za tym idzie poczucia tożsamości i własnej wartości.

16. Objawy kliniczne deficytu diadycznego. • - częste wchodzenie w związki zależnościowe, w których osoba poszukuje ukojenia poprzez fuzję z idealnym obiektem • - poszukiwanie w relacjach z innymi własnej tożsamości przy jednoczesnym stwarzaniu w relacjach dystansu • - duże problemy z odczuwaniem i rozumieniem własnego self związane z odczuwaniem wewnętrznej pustki, bezwartościowości • - z powyższego wynika częste odczuwanie głębokiego smutku i depresji • - duże zahamowania w przejawianiu agresji oraz trudności w regulacji własnych stanów afektywnych • - czasem kierowanie złości na siebie, zachowania autodestrukcyjne.

17. 2/ Konflikt diadyczny i jego przejawy klniczne. • Konflikty diadyczne są możliwe dopiero gdy dokonuje się pierwotne wyodrębnienie tzn. w fazie ponownego zbliżenia (w okresie analnym). Właśnie tutaj zaznacza się najbardziej sprzeczność pomiędzy pragnieniami zależności i niezależności. Dziecko w tym okresie bardzo potrzebuje matki a jednocześnie walczy z nią o swoją niezależność – czyli bardzo potrzebuje bliskości i ukojenia a z drugiej strony nie potrafi przyjąć opieki matki. Matka musi się tu wykazać dużą elastycznością w naprzemiennym zaspokajaniu tak sprzecznych potrzeb dziecka.

18. Przejawy kliniczne konfliktu diadycznego • - nierealistyczne ideały ego – nadmiernie kontrolująca i wymagająca matka wpływa na rozwój tych ideałów u dziecka. O ile ideały ego formują się pod wpływem lęków przed opuszczeniem ze strony matki, o tyle rozwój superego dokonuje się w okresie edypalnym w wyniku doświadczeń związanych z dyscypliną i koniecznością respektowania zasad społecznych

19. Źródła i przejawy formowania się ideału i superego (na podstawie Karasu 1994) :

20. Przejawy konfliktu diadycznego – c.d. • - objawy są skoncentrowane wokół zależności – niezależności, frustracji poczucia kontroli i wtargnięcia w granice self • - poczucie wyższości w połączeniu z pregenitalnymi impulsami agresywnymi przejawia się często w napadach złości i irytacji z jednoczesnym oczekiwaniem od innych uległości i posłuszeństwa • - duża ilość projekcji negatywnych uczuć na inne osoby • - wysokie, nierealistyczne oczekiwania wobec siebie i innych • - wynikające z powyższego częste poczucie rozczarowania sobą i innymi • - rzeczywiste lub wyimaginowane niepowodzenia zwiększają u nich poczucie braku kontroli lub nadmiaru kontroli ze strony innych bądź odwrotnie zbyt dużej wolności odbieranej jako poczucie opuszczenia i braku akceptacji.

21. Deficyt w triadzie i jego przejawy kliniczne. • Geneza deficytów triadycznych związana jest z nieobecnością (fizyczną lub psychologiczną ) ojca, jak również z antyspołecznymi i upokarzającymi zachowaniami ojca wobec dziecka i/lub matki. • W takiej sytuacji dziecko nie ma okazji do socjalizacji co skutkuje niewłaściwym ukształtowaniem się superego, problemami z tożsamością seksualną i identyfikacją z rolami przynależnymi do płci

22. Przejawy kliniczne deficytu triadycznego. • - skłonności do podważania wszelkich autorytetów, nieuznawania powszechnie cenionych wartości, łamania reguł społecznych • - niedostatek ideałów prospołecznych i koncentracja na sukcesie finansowym, sprawowaniu władzy • - w wariancie dobrych relacji diadycznych z matką osoba taka może dążyć do stabilnych relacji poszukując w nich „matczynych obiektów”, natomiast w przypadku deficytów diadycznych związki są powierzchowne, ukierunkowane na narcystyczne gratyfikacje • - pewne zaburzenia w zakresie tożsamości seksualnej oraz rozwoju ról właściwych dla płci

23. Konflikty triadyczne i jego przejawy kliniczne. • Konflikty te przypadają na freudowski okres edypalny ( w wersji Erika Eriksona etap inicjatywy versus poczucia winy). Istotą konfliktu jest tu tęsknota dziecka za płcią przeciwną i zazdrość o tę sama płeć, oraz lęk przed zemstą z powodu zakazanych kazirodczych pragnień czy fantazji o usunięciu rodzica tej samej płci. Z powodu przeciwstawnych wektorów pragnień miłości macierzyńskiej czy ojcowskiej i pragnień edypalnych pojawia się częsta ambiwalencja wynikająca z obawy przed utratą miłości obiektu.

24. Zaburzenia relacji w edypalnym trójkącie mogą polegać na tendencji do uwodzenia lub bycia uwiedzionym przez dziecko, stłumieniu własnej lub dziecięcej seksualności bądź na reagowaniu gniewem na wszelkie przejawy walki i rywalizacji ze strony dziecka, czy na przejawy siły i dominacji z jego strony. Skutkami takich zaburzeń mogą być problemy w osiągnięciu tożsamości płciowej i gratyfikacji seksualnej, znaczna agresywność lub uległość w sytuacji rywalizacji, bądź nadmierne tendencje rywalizacyjne, nadmierny lęk lub poczucie winy w relacjach z osobami płci odmiennej.

25. Przejawy kliniczne konfliktu triadycznego. • - występują tu przejawy konfliktów pomiędzy pragnieniem a lękiem, między agresją a uległością, rywalizacją a unikaniem współzawodnictwa, męskością a kobiecością. • - niepokój, tendencje do nadmiernego poczucia winy, samoobwinianie i samokaranie. • - lęk przed osiągnięciem sukcesu, lęk przed utratą szacunku do siebie samego, obawy czy się na coś zasługuje.

26. ICD -10 Zaburzenia nerwicowe, związane ze stresem i pod postacią somatyczną. • F40 Zaburzenia Lękowe w postaci fobii • F40.0 Agorafobia • 00 Bez napadów paniki • 01 Z napadami paniki • F40.1 Fobie społeczne • F40.2 Specyficzne (izolowane) postacie fobii • F40.8 Inne zaburzenia lękowe w postaci fobii • F40.9 Zaburzenia lękowe w postaci fobii BNO F41 Inne zaburzenia lękowe F41.0 Zaburzenia lękowe z napadami lęku (lęk paniczny) [epizodyczny lęk napadowy] F41.1 Zaburzenia lękowe uogólnione F41.2 Zaburzenia depresyjne i lękowe mieszane F41.3 Inne mieszane zaburzenia lękowe F41.8 Inne określone zaburzenia lękowe F41.9 Zaburzenia lękowe nieokreślone

27. ICD – 10 c.d. • F42 Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne(nerwica natręctw) • F42.0 Zaburzenia z przewagą myśli czy ruminacji natrętnych • F42.1 Zaburzenia z przewagą czynności natrętnych(natrętne • rytuały) • F42.2 Myśli i czynności natrętne mieszane • F42.8 Inne zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne • F42.9 Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne, nieokreślone • F43 Reakcja na ciężki stres i zaburzenia adaptacyjne • F43.0 Ostra reakcja na stres • F43.1 Zaburzenia stresowe pourazowe • F43.2 Zaburzenia adaptacyjne • .20 Krótka reakca depresyjna • .21 Reakcja depresyjna przedłużona • .22 Reakcja mieszana lękowo-depresyjna • .23 Głównie z zaburzeniami innych emocji • .24 Głównie z zaburzeniami zachowania • .25 Z mieszanymi zaburzeniami zachowania i emocji • .28 Z innymi określonymi objawami dominującymi • F43.8 Inne reakcje na ciężki stres • F43.9 Reakcja na ciężki stres nieokreślona

28. ICD-10 c.d. • F44 Zaburzenia dysocjacyjne (konwersyjne) • F44.0 Amnezja dysocjacyjna • F44.1 Fuga dysocjacyjna • F44.2 Osłupienie dysocjacyjne (stupor dysocjacyjny) • F44.3 Trans i opętanie • F44.4 Dysocjacyjne zaburzenia ruchu • F44.5 Drgawki dysocjacyjne • F44.6 Dysocjacyjne znieczulenia i utrata czucia zmysłowego • F44.7 Mieszana zaburzenia dysocjacyjne (konwersyjne) • F44.8 Inne zaburzenia dysocjacyjne (konwersyjne) • .80 Zespół Gansera • .81 Osobowość mnoga • .82 Przejściowe zaburzenia dysocjacyjne(konwersyjne) w • wieku młodzieńczym • .81 Inne określone zaburzenia dysocjacyjne (konwersyjne) • F44.9 Zaburzenia dysocjacyjne (konwersyjne) nieokreślone

29. ICD-10 c.d. • F45 Zaburzenia występujące pod postacią somatyczną • F45.0 Zaburzenia somatyzacyjne (z somatyzacją) F45.1Zaburzenia występujące pod postacią somatyczną, niezróżnicowane F45.2 Zaburzenia hipochondryczne F45.3 Zaburzenia(dysfunkcje) autonomiczne występujące pod postacią somatyczną .30 Serce i układ krążenia . 31 Górny odcinek przewodu pokarmowego .32 Dolny odcinek przewodu pokarmowego .33 Układ oddechowy .34 Układ moczowo-płciowy .38 Inny narząd lub układ F45.4 Uporczywe bóle psychogenne F45.8 Inne zaburzenia występujące pod postacią somatyczną F45.9 Zaburzenia występujące pod postacią somatyczną nieokreślone

30. ICD – 10 c.d. • F48 Inne zaburzenia nerwicowe • F48.0 Neurastenia • F48.1 Zespół depresonalizacji-derealizacji • F48.8 Inne określone zaburzenia nerwicowe • F48.9 Zaburzenia nerwicowe nieokreślone

31. DSM - IV • Zaburzenia lękowe • 300.01 Zaburzenia paniki bez agorafobii • 300.021 Zaburzenia paniki z agorafobią • 300.22 Agorafobia bez historii zaburzeń paniki • 300.29 Fobia specyficzna • 300.23 fobia społeczna • 300.3 zaburzenie obsesyjno-kompulsywne • 309.81 Zespół stresu pourazowego • 308.3 Zaburzenie stresu ostrego • 293.89 Zaburzenie lęku spowodowanego przez ..ogólny stan medyczny • (tu należy określić przez co np. intoksykację) • 300.00 Zaburzenia lęku NOS

32. DSM – IV c.d. • Zaburzenia somatoformiczne • 300.81 Zaburzenia somatyzacyjne • 300.81 Niezróżnicowane zaburzenia somatoformiczne • 300.11 Zaburzenia konwersyjne • 307.xx Zaburzenia bólowe • 307.80 Skojarzone z czynnikami psychologicznymi • 307.89 Skojarzone zarówno z czynnikami psychologicznymi jak i z ogól- • nym stanem medycznym • 300.7 Hipochondria • 300.7 Dysmorfofobia • 300.81 Zaburzenia somatoformiczne NOS

33. DSM- IV c.d. • Zaburzenia dysocjacyjne • 300.12 Amnezja dysocjacyjna • 300.13 Fuga dysocjacyjna • 300.14 Dysocjacyjne zaburzenia tożsamości • 300.6 Zaburzenia depersonalizacyjne • 300.15 Zaburzenia dysocjacyjne NOS

34. Psychoterapia zaburzeń nerwicowych, związanych ze stresem i pod postacią somatyczną – podejście psychodynamiczne. • Wszystkie te zaburzenia mają wspólny mianownik związany z lękiem. • Może to być lęk odczuwany jawnie – jak w przypadku fobii różnego rodzaju czy zaburzeń lękowych. • Lęk może również mieć formę niejawną a objawy mogą go zawierać czy ukrywać lub stanowić formę jego redukcji jak w przypadku zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych.

35. Lęk • Lęk może być objawem nerwicy, ale również objawy mogą redukować lęk. Lęk jest afektem i jako taki podlega również procesom rozładowywania. Różni się od innych afektów głównie poprzez swój nieprzyjemny charakter. Lęk reprezentuje reakcję na traumatyczne doświadczenie.

36. Trauma • Trauma – to przyrost energii bodźców, której ego nie jest w stanie opanować przy pomocy swojej bariery ochronnej przed bodźcami. Gdy bariera jest nadmiernie obciążona ego traci zdolność do reagowania celowymi działaniami przystosowawczymi, a zamiast tego pojawia się lęk.

37. Lęk może mieć również charakter antycypacyjny i pomagać przygotować się na niebezpieczeństwo. • Lęk sygnałowy może uruchamiać obrony ego, ale z drugiej strony sam może mieć charakter obronny.

38. Lęk narodzin • Reakcją na traumę narodzin jest lęk narodzin. Lęk ten ma charakter pierwotny i może się później wraz z przechodzeniem od fazy do fazy reaktywować. Lęk narodzin ma charakter separacyjny i jest biologicznym prototypem późniejszych (psychicznych) lęków przed utratą obiektu

39. Lęk może być wyrazem popędu destrukcji. Jako lęk kastracyjny wynika z „sadyzmu” super-ego (agresja przeciw ojcu jest odwracana przeciw ego.)

40. Lęk neurotyczny jest zawsze odpowiedzią na zagrożenie ze strony popędów, czyli na niebezpieczeństwo wewnętrzne, a nie realne. • Warunki i formy lęku różnią się w zależności od stadium rozwoju libido i ego. Lęk z fazy pregenitalnej gdzie jest większa rola popędu destrukcji może zawierać wiele elementów sadomasochistycznych. W fazie genitalnej lęk ma charakter kastracyjny. U kobiet lęk w stadium obiektualnym jest wynikiem utraty obiektu lub utraty miłości.

41. Lęk jako funkcja ego, która podobnie jak libido może regresować się do punktu fiksacji w chorobie przyjmuje formę wcześniejszej reakcji afektywnej, która już została opanowana.

42. Lęk uruchamia mechanizmy obronne, które z jednej strony mają zabezpieczać przed przykrymi przeżyciami z drugiej jednak strony powodują utrzymywanie się nierozwiązanych neurotycznych konfliktów w nieświadomości. • Podstawowym celem terapii w podejściu psychodynamicznym jest poszerzenie sfer wolnych od konfliktów poprzez uczynienie ich świadomymi, a następnie ich rozwiązanie. • Terapia tutaj jest głównie oparta o model konfliktu, a jednym z podstawowych procesów na których opiera się jej działanie jest analiza rozwijających się przeniesień. • W odniesieniu do objawów podstawowym zadaniem terapeuty jest pomóc pacjentowi w wydobyciu nieuświadomionego konfliktu na światło dzienne oraz w uzyskaniu wglądu w wyparte wydarzenia traumatyczne, które wywoła objawy.

43. CZYNNIKI LECZĄCE, INTERPRETACJE • Gratyfikacja i wgląd to dwie przeciwstawne zasady oddziaływania. • Wgląd – oznacza, że dotychczas ukryty materiał psychiczny staje się dostępny świadomości. Zawiera element poznawczy, ale musi to być wiedza uznana przez pacjenta za własną. Powinien też zawierać element „przeżywany” polegający na konkretnym doświadczaniu czegoś.

44. Przepracowanie i katharsis • Przepracowanie – to proces poszerzania i utrwalania wglądu. • Inny czynnik leczący to katharsis – wywołanie i odreagowanie tłumionych napięć emocjonalnych. • Dodatkowe czynniki prowadzące do zmiany są: • -spowodowane osobą terapeuty jako modelem (utożsamianie się) • -oparte na korektywnym doświadczeniu emocjonalnym

45. Interpretacje • Interpretacje to każdy przejaw komunikacji analityka z pacjentem służący uświadomieniu mu elementów nieświadomych danego procesu psychicznego. • Interpretowane mogą być zarówno reprezentacje symboliczne, jak i charakter, zachowanie. • Interpretując materiał poruszamy się w czterech układach odniesienia • 1/ w sytuacji obecnej • 2/ w sytuacjach dawnych (np. dzieciństwo) • 3/ w terapii w przeniesieniu • 4/ poza terapią w przeniesieniu • Interpretuje się po to aby pacjent uświadomił sobie zależności. • Interpretuje się również opór i jego przejawy.

46. Czas podawania interpretacji • 1/ Powinien istnieć związek terapeutyczny • 2/ Nie należy interpretować natychmiast gdy coś się dostrzeże • 3/ Interpretacja będzie najbardziej skuteczna gdy poziom frustracji pacjenta osiągnął optymalny poziom

47. Kolejność podawania interpretacji • 1/ Najpierw od tego przy czym pacjent jest aktualnie • 2/ Opór należy interpretować przed elementami neurotycznego wzorca (ego przed id) • 3/ Topograficznie interpretacja powinna przebiegać od powierzchni w głąb • 4/ Ekonomicznie – należy skupiać się na centralnym konflikcie popędowym

48. Interpretacje powinny być DOZOWANE. Pod względem formalnym powinny być: • 1/ rzeczowe • 2/ proste – w języku codziennym • 3/ specyficzne • Poprzez interpretacje terapeuta powinien kontrolować napięcie związane z frustracją.

49. TERAPIE PSYCHODYNAMICZNE (podejście psychodynamiczne) • To te wszystkie rodzaje psychoterapii (to podejście do terapii), które oparte są w głównej mierze na psychoanalitycznych teoriach ( psychologii psychoanalitycznej) • Należy do nich oczywiście sama psychoanaliza. • - psychoanaliza z parametrami • - terapia analityczna, lub psychoterapia wglądowa • - psychoterapia oparta na związku terapeutycznym • - psychoterapia wspierająca (podtrzymująca)

50. Rola regresji w terapii • W bardzo wielu formach terapii psychodynamicznych (z wyjątkiem psychoterapii opartej na związku terapeutycznym, oraz psychoterapii podtrzymującej) terapeutyczna regresja odgrywa bardzo istotną rolę. • Biorąc pod uwagę tę kwestię, w dotychczasowe rozumienie mechanizmów terapii oparte o modele konfliktu wiele w wnoszą tutaj modele deficytu. • Im bardziej w przebiegu konkretnej sesji terapeutycznej lub na konkretnym etapie procesu terapeutycznego pacjent jest zregresowany tym więcej możemy wprowadzać elementów reparacyjnych, które uwewnętrznione później przez pacjenta będą „uzdrawiać’ jego wnętrze poprzez uzupełnianie defektów (np. w zakresie zdolności do opieki nad sobą, czy poczucia własnej wartości) występujących w wyniku wcześniejszych deficytów.