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ASPECTS PEDIATRIQUES DE L’ASPHYXIE PERNATALE

ASPECTS PEDIATRIQUES DE L’ASPHYXIE PERNATALE. Vus par un obstétricien Dr Serge Favrin. GYNERISQ Octobre 2008. Largement inspiré de Définition et Conséquences de l’Asphyxie intrapartum Dr Véronique ZUPAN-SIMUNEK – CNGOF - Décembre 2007 Aphyxie Fœtale et IMOC

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ASPECTS PEDIATRIQUES DE L’ASPHYXIE PERNATALE

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Presentation Transcript

  1. ASPECTS PEDIATRIQUES DE L’ASPHYXIE PERNATALE Vus par un obstétricien Dr Serge Favrin GYNERISQ Octobre 2008

  2. Largement inspiré de Définition et Conséquences de l’Asphyxie intrapartum Dr Véronique ZUPAN-SIMUNEK – CNGOF - Décembre 2007 Aphyxie Fœtale et IMOC Pr Claude RACINET – CNGOF – Décembre 2007 Le Risque Asphyxique du Nouveau Né Dr Sylvie LENOIR-PIAT – GYNERISQ - Nice Mai 2008 GYNERISQ Octobre 2008

  3. 1 – Quelques définitions 2 – de Little à la Task Force 3 – En Pratique : 2 situations • L’accouchement ‘’non rassurant’’ • Le tableau neurologique tardif 4 - Conclusions GYNERISQ Octobre 2008

  4. DEFINITIONS HYPOXEMIE =baisse quantité O² dans sang HYPOXIE=baisse quantité d’O2 dans les tissus ASPHYXIE = hypoxie +acidose métabolique GYNERISQ Octobre 2008

  5. SOUFFRANCE FŒTALE AIGUEASPHYXIE PERNATALE acidose (+++) avec pH Ao < 7 avec BD > 12 mmoles/l et/ou Apgar < 7 à 5mn GYNERISQ Octobre 2008

  6. Encéphalopathie Néonatale  (EN) Tableau neurologique survenant dans la 1ere semaine, secondaire à un œdème avec hypertension cérébrale et associant de façon variable 1 – des signes de dépression du SNC (cortex) 2 - des signes d’atteinte voies motrices corticales, sous corticales et spinales 3 – des signes d’atteinte du tronc cérébral GYNERISQ Octobre 2008

  7. Encéphalopathie Néonatale = 3 degrés atteinte de la conscience 1 ou MINEUR atteinte du tonus 2 ou MODERE atteinte du tronc cérébral 3 ou MAJEUR GYNERISQ Octobre 2008

  8. Infirmité Motrice d’Origine Cérébrale ou IMOC(CEREBRAL PALSY des anglo-saxons et PARALYSIE CERBRALE des Canadiens)  Syndrome associant trouble du mouvement et trouble de la posture dû à une lésion cérébrale survenue sur un cerveau en voie de Développement non progressive fixée et définitive (vers l’âge de 2 ans) GYNERISQ Octobre 2008

  9. 1 – Quelques définitions 2 – de Little à la Task Force 3 – En Pratique : 2 situations • L’accouchement ‘’non rassurant’’ • Le tableau neurologique tardif 4 - Conclusions GYNERISQ Octobre 2008

  10. William John LITTLE - 1862 "The process of birth was responsible for the pathology of cerebral palsy..." GYNERISQ Octobre 2008

  11. Hypoxie perpartum  hypoxie-ischémie cérébrale  encéphalopathie néonatale IMOC On a même espéré faire diminuer de 50% le taux d’IMOC grâce à la surveillance moderne (RCF) du travail. IMOCune des 1eres causes de plaintes contre les obstétriciens(‘’Prévenir le risque juridique en obstétrique’’ B Seguy – Edit Masson, 2006) Presque toujours rattachée à un accouchement mal géréavec l’argument univoque d’une césarienne non faite ou bien trop tardive GYNERISQ Octobre 2008

  12. Taux d’IMOC reste stable (1 à 2 pour mille naissances) malgré la surveillance moderne du travail (RCF) et l’augmentation du nombre de césariennes (x 5 ou 6 en 30 ans). Clark SL, Hankins GDV. Temporal and demographic trends in cerebral palsy, fact and fiction. Am J Obstet Gynecol 2003; 188:628. GYNERISQ Octobre 2008

  13. 1999 : Task Force on Neonatal Encephalopathy and Cerebral Palsy Pr Alastair MacLennan (obstetrician), Australia - Dr N Badawi (neonatologist), Australia – Dr L Bennet (fetal physiologist), New Zealand - Pr M Bennett (obstetrician), Australia – Dr E Blair (epidemiologist), Australia - Pr J Bonnar (obstetrician), Ireland - Pr M Brinsmead (obstetrician), Australia - Dr H Chambers (pathologist), Australia - Pr P Colditz (neonatologist), Australia - Dr R Creasy (obstetrician), USA - Pr B Darlow (paediatrician), New Zealand - Dr J Doig (obstetrician), New Zealand - Ms K Eckert (research midwife), Australia – Pr D Edwards (neonatologist), UK - Dr M Furness (radiologist), Australia - Dr A J Gunn (paediatrician), New Zealand - Dr Eric H (clinical geneticist), Australia - Dr T Hayward (radiologist), Australia - Dr S Jacobs (obstetrician), Australia - Dr A Johnson (epidemiologist), UK - Dr J Keogh (obstetrician), Australia - Pr M Keirse (obstetrician), Australia - Dr J King (obstetrician), Australia - Pr R Lea (obstetrician), Canada - Dr J Low (obstetrician), Canada – Dr I McKenzie (obstetrician), UK - Dr A McPhee (neonatologist), Australia - Pr Y Murata (obstetrician), Japan - Pr J Newnham (obstetrician), Australia - Dr J O’Loughlin (obstetrician), Australia - Dr R Ouvrier (paediatric neurologist), Australia - Pr B Parer (obstetrician), USA – Pr J Perlman (neonatologist), USA _ Dr S Rees (neuroscientist), Australia - Dr R Reid (obstetrician), New Zealand -Pr R Resnik (obstetrician), USA - Pr G Rice (perinatal scientist), Australia - Pr K Ritchie (obstetrician), Canada - Dr R Romero (obstetrician), USA - Pr J Robinson (obstetrician), Australia - Mr JSpencer (obstetrician), UK - Pr FStanley (epidemiologist), Australia - Dr LStern (rehabilitation physician), Australia - Dr P Stone (obstetrician), New Zealand - Dr J Svigos (obstetrician), Australia - Pr M Symonds (obstetrician), UK – Dr J Westgate (obstetrician), New Zealand - Dr A Witlin (obstetrician), USA - Pr V Yu (neonatologist), Australia GYNERISQ Octobre 2008

  14. Dernier rapport publié le 31 Janvier 2003sous l’égide de l’ American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) et del’American Academy of Pediatrics (AAP) GYNERISQ Octobre 2008

  15. Critèresprécis permettant de relier tableau neurologique et asphyxie intra partum répartis en 2 groupes 1er groupe : 4 CRITERES ESSENTIELS (doivent être tous présents pour affirmer le lien de causalité ) Acidose métabolique sur les prélèvements faits sur l’artère ombilicale à la naissance avec : pH < 7 et BD > 12 mmoles/l Encéphalopathie Néonatale Précocemodérée ou sévère 3.IMOC de type quadriplégiespastique ou dyskinétique 4. Exclusion d’une autre cause (génétique, malformative, traumatique, infectieuse, thrombophilie) GYNERISQ Octobre 2008

  16. 2eme groupe : 5 Critères non spécifiques mais qui ensemble sont en faveur d’une origine pernatale Survenueimmédiatement avant ou pendant le travail d’un‘’événement hyoxique sentinelle’’ détérioration brutale et persistante du tracé de RCF avec bradycardie ou absence de variabilité associée à des ralentissements tardifs ou variables répétés Score d’Apgar ≤ 3 à 5 mnet au-delà Atteinte multiviscérale apparaissant dans les 72 heures lésion cérébrale aiguë non focalisée (œdème) sur l’imagerie GYNERISQ Octobre 2008

  17. APPLICATION DE CES NOTIONS • AUX ACCOUCHEMENTS A TERME • Etat fœtal ‘’non rassurant’’ pendant travail ≈10% • Asphyxie intra partum (AIP) = 5 pour mille naissances • Encéphalopathie Néonatale = 2 pour mille naissances • 30% attribuable en totalité ou en partie à AIP • 4% attribuable à APN exclusive • IMOC = 1 à 2 pour mille naissances • 75% sont en rapport avec événements survenus avant l’accouchement • 1O à 15% après • 10 à 15% AIP soit 1 à 3 pour 10 000 naissances GYNERISQ Octobre 2008

  18. 1 – Quelques définitions 2 – de Little à la Task Force 3 – En Pratique : 2 situations • L’accouchement ‘’non rassurant’’ • Le tableau neurologique tardif 4 - Conclusions GYNERISQ Octobre 2008

  19. 1ere Situation ‘’en URGENCE’’ • Accident Aigu • Accouchement ‘’non rassurant’’ • antenatal • post natal • DANS TOUS LES CAS • Gérer la situation médicale • Gérer la relation familiale • ‘’La transparence évite la suspicion et la réalité évite le fantasme’’ • (Dr S Lenoir-Piat) GYNERISQ Octobre 2008

  20. Gestion Médicale Prélèvements au CO (Gazométrie) + Lactates ? (+ placenta ++) Corriger l’acidose Documenter le Dossier GYNERISQ Octobre 2008

  21. L’acidose Prouve l’asphyxie tissulaire respiratoire (post natale) (pH bas - PCO2 élevée - BD nul) Acidose maladie pulmonaire ou mal intubé métabolique (per natale) (pH bas – PCO2 Normale - BD élevé) acidose tissulaire par asphyxie (présence excessive de lactates) GYNERISQ Octobre 2008

  22. CORRIGER De l’Oxygène, pas de Bicarbonates • SUIVRE L’EVOLUTION • Contrôle après qqs heures - Pas trop tôt car • Vasoconstriction périphérique peut ‘’fausser’’ le pH • Relargage tissulaire de la revascularisation peut ‘’fausser’’ les lactates • La correction de l’acidose est un élément attestant une prise en charge obstétrico-pédiatrique correcte • L’acidose peut persister en cas • de lactates très élevés au départ • d’une ‘’acidose pédiatrique’’ surajoutée (ex : infections) GYNERISQ Octobre 2008

  23. Notre expérience 117 lactates > 7 à HO (soit 7,2% des 1620 lactates prélevés) 114 lactates <7 à H3 3 lactates >7 à H3 (0,2% des 1620 lact initiaux) GYNERISQ Octobre 2008

  24. Valeur pronostique de l’ac. lactique et du BDd ’après da Silva, Acta Paediatrica 2000 ; 89 :320 Risque d’encéphalopathie modérée/sévère 80% AL BD 20% 1 14 16 20 GYNERISQ Octobre 2008

  25. Valeur pronostique des marqueurs classique d’asphyxie ? Il existe une corrélation statistique avec le devenir neurologique Mais sont peu contributifs pour le pronostic individuel Le pronostic neurologique est basé sur des éléments neurologiques! L’encéphalopathie néonatale+++ GYNERISQ Octobre 2008

  26. Examen clinique précoce, répété si besoin et écrit dans le dossier • Tronc cérébralintact si • pas de bradycardie • variations du rythme cardiaque en fonction de l'activité • pas d'apnée • Voies motrices corticales, sous corticales et spinalesintactes si • à la manœuvre du tiré assis, l'action des muscles fléchisseurs et extenseurs est identique • il existe une flexion supérieure à l'extension au tonus passif de l'axe • le tonus passif des membres correspond au terme • les doigts sont mobiles et indépendants, le pouce est en abduction • Pas de dépression du SNC (cortex) si • la fixation et poursuite oculaires sont de bonne qualité • la succion non nutritive est efficace • l'interaction sociale est présente GYNERISQ Octobre 2008

  27. Un examen neurologique normalà H2 exclutla possibilité de séquelles en rapport avec l’asphyxie Un examen neurologique anormal va nécessiter unsuivi. Il ne signifie pas queles anomalies constatées soient en rapport avec une asphyxie intrapartum puisque plus de 70% des EN sont secondaires à des événements survenus avant le travail (cf critères de la CP Task Force). GYNERISQ Octobre 2008

  28. Evoquer autres causes • Signes en faveur d’une pathologie ante natale • 1 - Asymétrie neurologique Droite/gauche Membre sup • -Traumatisme (plexus brachial, HED) • - AVC ante natal (pathologie plaquettaire) • 2 - Microcranie, chevauchement suture, pouce en adduction, palais ogival • pathologie ante natale génétique, malformation, infectieuse (CMV) GYNERISQ Octobre 2008

  29. GYNERISQ Octobre 2008

  30. EcNéonat MINEURE GYNERISQ Octobre 2008

  31. EcNéonat MODEREE GYNERISQ Octobre 2008

  32. EcNéonat SEVERE GYNERISQ Octobre 2008

  33. Devenir des EN modérées à sévères devenir à 3 ans : Dixon, Badawi et al., Pediatrics 2002 encéphalopathie sévère 1/3 décès néonatal 1/3 évolution anormale dont la moitié avec CP 1/3 évolution normale encéphalopathie modérée 25% évolution anormale dont 10 % de CP 75% évolution normale à long terme (>15 ans)(Lindstrom, Pediatr Neurol 2006) troubles cognitifsfréquents (tr. exécutifs, attention, mémoire, langage) : jusqu ’à 70 % des ados sans CP 20 % déficit auditif

  34. Noyaux gris centraux et capsule interne Diagnostic IRM + + + Atteinte PLIC : VPP proche de 100% Lésions bilatérales des NGC : 100 % de séquelles graves (CP type dystonie dyskinésie) Régions cortico-sous-corticales Diagnostic EEG + IRM (complémentarité) Séquelles variables (valeur de l ’EEG + +) Si séquelles : plutôt cognitives Risque ultérieur d ’épilepsie Régions cérébrales vulnérables à l’asphyxie GYNERISQ Octobre 2008

  35. Age optimal pour l ’IRM : 2ème semaine de vie IRM normale • NGC Naux • PLIC Nles • Régions CSC Nles • R. périventriculaires Nles • pas d ’atrophie VPN proche de 100% * pour les séquelles graves * expertise radiopédiatrique nécessaire +++ GYNERISQ Octobre 2008

  36. Lésions diffuses asphyxie Lésions ischémiques ante natales GYNERISQ Octobre 2008

  37. 1 – Quelques définitions 2 – de Little à la Task Force 3 – En Pratique : 2 situations L’accouchement ‘’non rassurant’’ • Le tableau neurologique tardif 4 - Conclusions GYNERISQ Octobre 2008

  38. EXEMPLE PERSONNEL : • 2004 : demande d’expertise pédiatrique dans le cadre d’une maladie d’Ouvrier – Extraits du dossier de l’avocat • ‘’le 02/10/94, à la date du terme travail déclenché artificiellement …’’ • ‘’le monitoring qui enregistre le rythme cardiaque de l’enfant in utero, a révélé une souffrance foetale … ‘’ • ‘’césarienne pratiquée pour mauvaise présentation de l’enfant (procidence d’un membre supérieur) … ‘’ • ‘’Le jeune R. a présenté, dès la naissance, des signes anormaux (dos blanc, yeux révulsés, ne supportant pas la lumière), et par la suite un retard psycho-moteur.’’ • ‘’Quelques jours après l’accouchement, un pédiatre de la clinique a averti les époux M.. qu’il y avait un problème et qu’il faudrait faire surveiller R. sans plus de précision …. ‘’ • ‘’ Dire si cette pathologie est en relation directe et exclusive avec le déroulement de l’accouchement …’’ • ‘’Rechercher si le praticien a mis en œuvre tous les moyens dont il disposait en l’état actuel de la science et si tel n’a pas été le cas caractériser l’imprudence, la négligence ou la maladresse qui a pu être commise …..’’ • SE TERMINERA BIEN MAIS ….. GYNERISQ Octobre 2008

  39. Expérience du Pr C. RACINET Sur 13 dossiers d'expertises concluant à une “SFA  responsable avec certitude d'une IMOC”,après application des critères ACOG-AAP: - 1 seule asphyxie aigue perpartum a été confirmée - les 12 autres relevaient de causes variées (AC antiphospholipides, malformation cérébrale, maladies métaboliques, thrombophilie, cytopathie mitochondriale,causes anténatales non identifiées...)‏ GYNERISQ Octobre 2008

  40. Seul tableau neurologique possible séquelle d’une asphyxie pernatale Quadriplégique (chez l’enfant à terme) Diplégie possible (chez le préma - en fait quadriP MI>>MS) SONT A EXCLURE les troubles asymétriques( hémiplégie ) ataxie, dyskinésie ou encore retard psychomoteur sans atteinte associée des voies motrices corticales et sous-corticales …… GYNERISQ Octobre 2008

  41. En cas de lésion anténatale y a-t-il une asphyxie aigue perpartum surajoutée ? 1) L’absence de décélérations élimine toute hypoxémie supplémentaire (Schiffrin 2004)‏ 2) L’absence d’œdème cérébral néonatal et de lésions surajoutées des NGC et du thalamus élimine des lésions récentes hypoxo-ischémiques cérébrales (Zimmermann, 2006)‏ GYNERISQ Octobre 2008

  42. 1 – Quelques définitions 2 – de Little à la Task Force 3 – En Pratique : 2 situations L’accouchement ‘’non rassurant’’ Le tableau neurologique tardif 4 - Conclusions GYNERISQ Octobre 2008

  43. Avoir DANS LE DOSSIER Un pH AO ≥ 7 et un DB < 12 Un Apgar à 5 mn ≥ 7 Permet d’AFFIRMER qu’il n’y a pas eu d’Asphyxie Per Natale GYNERISQ Octobre 2008

  44. Avoir DANS LE DOSSIER • Un examen clinique neuro-pédiatrique • détaillé normal dans les 48 premières H • Permet d’AFFIRMERqu’il n’y aura pas de pathologie neurologique en rapport avec une asphyxie pernatale GYNERISQ Octobre 2008

  45. L’Asphyxie Pernatale est toujours un Evénement Porteur de Risques • Décès (5%) • Défaillances organiques (60 %) • Encéphalopathie néonatale (40 %) • Séquelles neurologiques (15-25 %) • et ….. C’est l’Encéphalopathie Néonatale qui fait le pronostic neurologique GYNERISQ Octobre 2008

  46. Naissance après un « état fœtal non rassurant » Évaluation clinique + + + précoce et répétée (0-48h) traçabilité de l’observation +++ Encéphalopathie modérée à sévère pas d’encéphalopathie ou encéphalopathie mineure Pronostic excellent pas de séquelles attribuables à une asphyxie intrapartum Pronostic réservé +++ GYNERISQ Octobre 2008

  47. Si encéphalopathie • argumenter l’origine de l’encéphalopathie • anamnèse : dialogue obstétricien –pédiatre • relevé des marqueurs biologiques d’asphyxie; autres atteintes organiques, placenta ? • relevé d’éléments en faveur de facteurs anténatals (ex RCIU, dysmorphie) • imagerie de qualité • histoire pas claire, discordances rechercher une autre cause (ex.maladie métabolique) • évaluation pronostique : EEG + IRM GYNERISQ Octobre 2008

  48. Bonne nouvelle : Little s’est trompé, les obstétriciens ne sont en cause que dans 10 à 15% des IMOC soit 1 à 3 cas pour 10 000 naissances Les conclusions de la CP Task Force doivent être connusdes professionnels, des tribunaux et du public Mauvaise nouvelle : Les obstétriciens ne peuvent pas grand-chose pour prévenir l’IMOC et la communauté scientifique doit explorer d’autres voies de recherche GYNERISQ Octobre 2008

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