Particularités pédiatriques dans la prise en charge du brûlé

1. Particularités pédiatriquesdans la prise en charge du brûlé Dr P. MARSOL Secteur des Brûlés Hôpital d’enfants Armand Trousseau Paris

2. Epidémiologie Répartition des malades Etendue (%)

3. Les localisations

4. Les causes

5. Le refroidissement • Loi d’action de masse • Rapport Surface cutanée / Poids (enfant > adulte) • Jamais 2 procédés successifs (eau + gel) • Limité en temps et en étendue • Inutile si mis en oeuvre après 15-20 min. • Dangereux si entraîne un retard au reste de la prise en charge

6. Particularité physiologique de l'enfant La répartition des secteurs hydriques Nécessité impérative de débuter précocement la compensation des pertes chez le tout-petit

7. L'abord veineux LE PLUS PRECOCE POSSIBLE • Périphérique en zone saine • Central en zone saine • Périphérique en zone brûlée • Central en zone brûlée • Fixation solide • Intérêt de la voie fémorale • Place de la perfusion intra-osseuse

8. La compensation initialedes pertes liquidiennes Avant calcul, pendant la première heure : • 10 ml/kg/h (< 30%) à 30 ml/kg/h (> 60%) • de soluté électrolytique riche en sodium (Ringer lactate, serum φ, …) La main de la victime représente environ 1% de sa surface corporelle

9. Evaluation des surfaces brûlées (1)

10. Evaluation des surfaces brûlées (2)« Wallace, go home ! » x 2 x 2 x 2 x 4 x 4 x 4 x 1 x 2 x 4 x 4 x 4 = 100%

11. Au fait, la brûlure cutanée est-elle exprimée en : • pourcentage de la masse corporelle ? • pourcentage de la surface cutanée ?

12. Les besoins hydro-électrolytiques (1)choix d’un protocole de compensation des pertes :compensation selon le pourcentage et le poids(type Evans)versus compensation selon les surfaces corporelles(type Carvajal) Rappel de physique : 1) La sphère : V = 4/3 pR 3; S = 4 pR 2 2) La variabilité des dimensions : - Δde poids : enfant = 5 à 50 Kg ; adulte = 40 à 120 Kg (1 / 10) (1 / 3) - Δde surface : 0,28 à 1,48 m2 vs 1,28 à 2,32 m2 (1 / 5) (1 / 2)

13. Les besoins hydro-électrolytiques (2) : La règle "minimum" de CARVAJAL La 1/2 de cet apport devrait être administrée dans les 8 premières heures après la brûlure (P en Kg) (S en m2)

14. Les besoins hydro-électrolytiques(3)les interférences • La profondeur • Les pansements ou l'exposition à l'air • Les topiques locaux • … et la surveillance • Le pouls, la pression artérielle, l'oxymétrie pulsatile, le temps de recoloration capillaire, la fréquence respiratoire, … • La conscience, l'agitation • Le poids • La diurèse : • Utiliser la fonction tubulaire comme appareil de mesure : en l'absence de toute glycosurie, • la densité urinaire doit être entre 1015 et 1025

15. Localisation de la brûlure • Etendue et profondeur de la brûlure • Rétention urinaire des morphiniques

16. Évaluation de la douleur :les difficultés, les pièges • Contexte de l’accident et de la séparation du cadre familial • Mode d’expression de la douleur chez le jeune enfant • Interaction angoisse / douleur • Variations inter-individuelles de la douleur et de la sensibilité aux antalgiques • Contexte socio-éducatif • Danger des épreuves de sensibilité pour diagnostic de profondeur

17. Évaluation de l’intensité Moyens thérapeutiques

19. « L’infection du brûlé n’est pas inéluctable » 1) Absence de toute antibiothérapie systématique, sauf • Traitement en cours pour infection ORL, urinaire, … • Traitement préventif au cours des drépanocytoses, … • Retard de réanimation • Inhalation de fumées 2) Les protocoles de lutte contre l’infection locale sont multiples et variés : • Balnéothérapie ? • Quel topique local ? • Exposition à l’air ou pansement ? • Fréquence des soins ? • … • Analyse des objectifs et des moyens • Cohérence de la démarche de soins

20. Lutte anti-infectieuse Antiseptique Spectre et durée d’activité Toxicité Propriétés de diffusion transcutanée Présentation galénique Les faux amis : la Biafine Pansement semi-permanent Pourquoi ? Pari Propriétés intrinsèques et conformabilité Choix des topiques locaux Choix d’un pansement Pansement provisoire • Pourquoi ? • Fréquence ? • Interface plaie-pansement ? • Pluri-modularité ? • Prise en charge antalgique

21. Mais le pansement est-il indispensable ?

22. J 4 J 2

23. La cicatrisation Interdépendance de l’état local et de l’état général • Qualité de la prise en charge « générale » • Préservation du capital de cicatrisation • Qualité de la prévention de l’infection locale • Préservation des conditions locales (pH, vascularisation, inflammation, capital de cicatrisation) • Préservation de l’état général Capacité de cicatrisation de l’enfant

24. Les greffes Les greffes ont lieu vers le 10ème jour, à la fin du délai de cicatrisation spontanée

25. Intubation ?

27. Bronchoscope rigide de 3 ► Sonde d’aspiration Ch 8 (Ø int. = 1,9 mm) ► Sonde rigide - Dimensions - Anesthésie - Instrumentation

28. 3

29. Les circonstances de l'accident • Savoir détecter les situations dangereuses, tout en distinguant : • La maltraitance • L'enfant mis en danger • Transmettre ces informations avec discrétion Implications médico-légales +++

30. Les critères d'admission en Centre de Traitement des Brûlés • Brûlure ≥ 5 % chez enfant < 1 an • Brûlure ≥ 10 % chez enfant > 1 an • Brûlure avec présomption d'inhalation de fumées • Brûlure avec retard de réanimation et/ou complication • Brûlure du visage, du périnée, des mains, des pieds • Suspicion de maltraitance • ... Mais …

31. Conclusion (1) : L’hospitalisation dans le service pédiatrique de Brûlés

32. Conclusion (2): Le suivi et la prévention des séquelles par le spécialiste