Bronchiolite virale (BV)

1. Infections respiratoires aigues basses (IRA) du nourrisson et de l’enfantPr AdnaneService de maladies infectieuses et d’immunologie clinique pédiatriques2013

2. Introduction Objectifs Principaux germes en cause IRA Nosologie Démarche diagnostic Signes de gravité indiquant l’hospitalisation Classification des IRA Bronchites aiguës Bronchiolite virale (BV) Les pneumonies communautaires La staphylococcie pleuropulmonaire SPP Coqueluche Conclusion

3. IRA du nourrisson et de l’enfant Introduction • Problème majeur de santé publique Deuxième cause de mortalité chez nourrisson et enfant de moins de 5 ans 2/3 des décès avant 1an • 1ère cause Morbidité : 4 à 8 IRA par enfant par an 1ère cause consultation 50 % 1ère cause d’hospitalisation 30 % 1ère cause de consommation des médicaments / ATB • Risque de Séquelles respiratoires Programme National de lutte contre les IRA Et PCIME

4. IRA du nourrisson et de l’enfant Objectifs • Poser l'indication d'une hospitalisation devant une infection respiratoire aiguë basse chez l'enfant à partir de signes cliniques. • Établir sur des éléments cliniques le diagnostic d'une bronchiolite aiguë chez le nourrisson. • Expliquer et planifier la prise en charge à domicile d'une bronchiolite aiguë non compliquée chez le nourrisson. • Prédire sur des éléments cliniques et radiologiques le diagnostic d'une pneumonie typique bactérienne (Streptococcus pneumoniae) et d'une pneumonie atypique (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia). • Établir sur des éléments cliniques et radiologiques le diagnostic d'une staphylococcie pleuro pulmonaire • Établir sur des éléments cliniques le diagnostic d'une coqueluche.

5. IRA du nourrisson et de l’enfant Principaux germes en cause • Infections des voies Basses (en dessous des cordes vocales) • Virus: • VRS: bronchiolite • Myxovirus parainfluenzae: bronchite • Rhinovirus • Bactéries: • Pneumocoque • Staphylocoque aureus • Mycoplasme pneumonie • Hémophilus influenza +/- • Souvent causes virales ne nécessitent pas d’antibiothérapie initiale systématique

6. IRA du nourrisson et de l’enfant Démarche diagnostic • Anamnèse: - Age du malade - Contage viral - Début de signes cliniques: aigue ou progressif - Fièvre et sa tolérance -Toux et ses caractéristiques: sèche ou productive, quintes - Atteinte laryngée associée: voie rauque (origine virale) - Douleurs thoraciques associées - Refus de tétée

7. IRA du nourrisson et de l’enfant Démarche diagnostic • Analyse clinique rigoureuse: inspection enfant au repos, dénudé dans les bras de sa mère : • Appréciation de l'état général: troubles de conscience, teint gris • Recherche d'une cyanose • Analyse de la régularité du rythme respiratoire • Fréquence respiratoire (majorée par la fièvre !!) Tachypnée signe le plus précoce et le plus fiable de l’existence d’une IRAB.

8. IRA du nourrisson et de l’enfant Démarche diagnostic

9. IRA du nourrisson et de l’enfant Démarche diagnostic • Recherche de signes de lutte : • Battement des ailes du nez (BAN) • Tirage avec appréciation de son siège (sus sternal, intercostal, sous-costal) et de son intensité, • Geignements expiratoires • Auscultation et percussion thoracique • Syndrome de condensation • Syndrome d’épanchement liquidien • Râles crépitants : signent l'atteinte parenchymateuse. • Wheezing ou râles sibilants : voies aériennes rétrécies

10. IRA du nourrisson et de l’enfant Signes de gravité indiquant l’hospitalisation • Critère majeur: • HypoxémieSaO2 < 92% • Autres Critères cliniques de gravité : • Cyanose, • FR > 70 C/min chez le nourrisson, • FR > 50 C/min chez l’enfant, • Apnée, Signes de lutte intenses (BAN +++), • Apparence toxique, • Refus de tétée, • Suivi à domicile incertain, conditions socio-économiques précaires.

11. IRA du nourrisson et de l’enfant Bronchites aiguës • Origine virale (Myxovirus parainfluenzae). • Fébricule: 37,5 à 38°c. • Cathare oculonasale. • Toux initialement sèche puis productive (expectoration mucoïde ou mucopurulente). • Évolution favorable en une semaine. • Par d’indication à la radiographie pulmonaire (normale). • Pas d’antibiotique sauf surinfection

12. IRA du nourrisson et de l’enfant Classification des IRA • Tracheite; bronchite; trachéo bronchite • Bronchiolite virale ( BV) • Pneumonie aigue • Pneumonie interstitielle • Staphylococcie pleuro-pulmonaire (SPP) • Coqueluche

13. IRA du nourrisson et de l’enfant Bronchiolite virale (BV) • IRA basse, sifflante du nourrisson précédée de signes d’infection respiratoire haute ( rhinopharyngite). • Saison: Novembre à Avril. • Facteur pronostique des formes sévères: • ≤1 année de vie ( 1 à 3 mois) • Collectivité: crèche. • Tabagisme passif • Absence d’allaitement maternel

14. BV Etiopathogénie • Virus respiratoire Virus respiratoire Syncytial (VRS ) • Agent majeur de BV ++++ • 50% des cas hospitalisés • Symptômes 1 à 2 semaines après le contage virale • Durent environ 5 jours. Para influenza virus: 2éme agent en automne et printemps avant et après l’épidémie de VRS. • Terrain de gravité: Prématurité, cardiopathies congénitales, déficit immunitaire congénital ou acquis

15. BV Diagnostic Diagnostic de la BV est clinique • Nourrisson, surtout de 2 à 12 mois • Saison adéquate • Rhino-pharyngite avec Fièvre modérée ou absente • 2 à 4 jours après : • Freinage expiratoire et Sifflements expiratoires, wheezing expiratoire. • Encombrement trachéo-bronchique - Polypnée, • Signes de lutte et tirage et cyanose: dépression sus- et sous sternale, balancement thoraco-abdominal, battement des ailes du nez. • Associé la rhinite banale , conjonctivite , pharyngite, otite , diarrhée.

16. BV Diagnostic Examens complémentaires Radiographie thoracique si détresse sévère. • Peut paraître normale • Confirme le mécanisme du BV : • Distension thoracique bilatérale, • Hyper clarté des 2 champs pulmonaires, • Elargissement des espaces intercostaux, Abaissement des coupoles diaphragmatiques Gaz du sang: hypoxie modérée ± hypercapnie ( si possible) NFS: normale ou leucopénie ( sisuspicion de surinfection) Recherches virales par immunofluorescence (Ag) dans l'aspiration naso pharyngée: intérêt épidémiologique

17. BV Pathogénie • Infection très contagieuse, hivernale (Petites épidémies). • Atteinte de tout le tractus respiratoire et /ou ORL mais prédomine au niveau des bronchioles • Histologie : Infiltrat cellulaire, œdème, hypersécrétion avec au niveau de l’épithélium cilié une paralysie des cils, abrasion des cils, voire nécrose de la cellule épithéliale ciliée • Conséquences : • Clearance muco-ciliaire diminuée • Obstruction bronchiolaire: Dyspnée sifflante, troubles de ventilation • Obstruction Complète = atélectasie • Obstruction Incomplète = emphysème, Distension thoracique

18. BV Radiologie • 1.Distension thoracique bilatérale • 2. Hyper clarté des 2 champs pulmonaires • 3. Elargissement des espaces intercostaux

19. BV Indication d’hospitalisation • Risque potentiel de sévérité • Age inférieur à 3 mois (apnées +++) • Maladie cardio-pulmonaire sous-jacente • Déficit immunitaire • Conditions socio-économiques et environnement défavorables ! • Signes de gravité de la détresse respiratoire • Tachypnée > 70 / mn • Intensité du tirage • Difficultés d’alimentation • troubles de la conscience, • Signes toxiques avec T° > 39°C • SaO2<92%

20. BV Prise en charge thérapeutique Aucun traitement curatif • Le traitement est essentiellement symptomatique: • Position proclive, désencombrement du nez • Oxygène: si cyanose ou SaO2<95% • aspirations nasopharyngées. • Kinésithérapie respiratoire +++ • Apport hydriques suffisants • Pas de sédatifs, pas d'antitussifs • Fractionner les repas • Corticothérapie = 0 ??? • Broncho-dilatateurs en nébulisation ± ??? • Antibiothérapie  en 2° intention : • Fièvre d’apparition secondaire • Sécrétions purulentes / Kinésithérapie • Malnutrition / Immunodéprimé • Rx thorax : Atélectasie ou pneumonie

21. BV Évolution • Très souvent favorable (+/- kinésithérapie) • A moyen et à long terme : survenue éventuelle de récidives posant le problème de Dg Différentiel avec les autres causes de dyspnée sifflante : • Asthme, • Corps étranger négligé ou méconnu • Plus de 3 récidives = Asthmedu nourrisson • Guérison en 1 semaine. • Activité mucocilliaire se rétablit en 3 à 4 semaines. • Parfois complications: = hospitalisation:Surinfection bactérienne , Pneumothorax, Pneumo médiastin, Insuffisance respiratoire ,  Bronchiolite oblitérante ou Décès. • Prévention: • Retard de mise en collectivité: >6mois • Lavage des mains avant tout soin donné au bébé • Éviter les contacts avec les sujets enrhumés • Isoler et regrouper les nourrissons malades • Lavage des mains avant et après les soins.

22. BV Prévention • Retard de mise en collectivité: >6mois • Lavage des mains avant tout soin donné au bébé • Éviter les contacts avec les sujets enrhumés • Isoler et regrouper les nourrissons malades • Port de sur blouse et de bavette • Lavage des mains avant et après les soins.

23. IRA du nourrisson et de l’enfant Les pneumonies communautaires Nosologie • Pneumonies Communautaires • Pneumonies= maladie infectieuse qui provoque l'inflammation des poumons,. causée par une bactérie ou un virus. Elle entraîne une accumulation de pus, de sécrétions et de liquides dans les alvéoles pulmonaires. Celles-ci qui ne peuvent plus alors assurer la distribution d'oxygène dans le sang • Communautaires : en dehors de l’Hôpital • Broncho-pneumopathies Aiguës = Infections Bronchiques et Pulmonaires. • Agents infectieux : • < 3 ans : Virus - PNO ( de plus en plus Résistant à la Pénicilline) • ≥ 3 ans : PNO et Mycoplasme (seul macrolide efficace) • Autres : Staph, Chlamydia, strept

24. Les pneumonies communautaires Pneumonie lobaire ( lobe) Bronchopneumonie (bronchiole et alvéole)

25. Les pneumonies communautaires Manifestations Cliniques • Pas de signe pathognomonique de la pneumonie. • Symptômes variés et non spécifiques • Début brutal, Fièvre: 40°c • symptômes classiques • Une polypnée+++, Tachypnée, battements des ailes du nez • Toux sèche puis productive, crachats souvent purulents • Râles crépitants • Syndrome de condensation • Parfois douleurs thoraciques aggravée par l’inspiration • Fièvre absente si : • Très petit nourrisson • Infections à Chlamydia trachomatis • souvent l’examen clinique est normal+++

26. Les pneumonies communautaires Radiographie thoracique+++ • Opacité systématisée lobaire ou multi lobaire • Opacité sphérique (pneumonie ronde) • Broncho gramme aérien habituel+++ • Infiltrats bilatéraux diffus : pneumonie à virus, Parfois Mycoplasma pneumoniae. • Pleurésie minime réactionnelle • Parfois images de complications: pleurésie, abcès, présence d’une pneumonie très étendue (plus de deux lobes), Biologie: peu intéressante en pratique courante • NFS (hyperleucocytose), CRP élevée • Hémoculture ++++ • Gazométrie si cyanose ou autres signes de gravité

27. Les pneumonies communautaires • Evoqué : • Frisson, puis fièvre constante • Tachypnée +/- SLR; Toux parfois retardée • Syndrome de Condensation • Confirmé à la Radiographie du thorax • Situations cliniques d’urgence et de sévérité • Signes infectieux intense • S. Respiratoires sévères : cyanose, SaO2 < 95 %, … • Contexte : < 6 mois, • Pathologie Resp ou Card antérieure, Drépanocytose, Dénutrition, Immunodépression

28. Les pneumonies communautaires La Radio Profil est inutile. PFLA, Face et Profil

29. Les pneumonies communautaires Fille de 3 ans. Toux et fièvre

30. Les pneumonies communautaires

31. Les pneumonies communautaires 14 ans toux + 40 °C + douleur thoracique

32. Les pneumonies communautaires Complications des pneumonies pleurésie abcès

33. Les pneumonies communautaires PneumoniesBilatérales

34. Les pneumonies communautaires Formes clinques • Formes Trompeuses • Douleur abdominale Appendicite aigue mais auparavant Rx thorax • Sd pseudo méningé  Méningisme mais auparavant éliminer une méningite • Pneumonie atypique : Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae ou trachomatis ou Virus • Age > 4 ans • Début progressif avec fébricule, céphalées, malaise • Rx: Opacité non systématisée  Macrolide • Pneumonie sévère : Staph Aureus

35. Les pneumonies communautaires Indications de Radio du thorax • Toute suspicion de pneumonie à l’examen clinique impose la réalisation d’une radiographie pour confirmer le diagnostic • Nourrisson avec fièvre et Tachypnée en dehors d’une bronchiolite virale typique • Enfants avec signes d’IRAB hospitalisés devant signes de gravité • FASOC: fièvre mal tolérée et/ou biologie perturbée

36. Les pneumonies communautaires Traitement • En l’absence de signes de sévérité : • < 3 ans: Amoxicilline: 80 - 100 mg/kg/j en 3 prises x 10 j ou AmoxClavulanique(80 mg/kg/j) si non vaccinés / Hib • > 3 ans: • PNO: amoxicilline 100- 150 mg/kg/j en 3 prises x10 j • Si tableau de pneumonie à M. pneumoniae: macrolide pendant 14 j. • Évolution 48 à 72 heures: si PNO apyrexie en 24 heures. Si persistance fièvre : Pleurésie ? Abcès? → Radio thorax de contrôle, Si radio ne montre pas de complications: infection à mycoplasme : macrolide

37. Les pneumonies communautaires Contrôle radiologique • Suivi radiologique d’une pneumonie qui évolue bien n’est pas obligatoire. • Nettoyage radiologique décalé / clinique entre 4 à 6 semaines • Suivi radiologique est indiqué: • Pneumonie compliquée, • Pneumonie récurrente, • Pneumonie ronde (tumeur)

38. Les pneumonies communautaires Programme IRA Classification standard et traitement FR normale  Tirage absent absent présent Diagnostic Pas de PFLA PFLA PFLA Grave TTT ATB=0 ATB ATB en Hosp Tt soutien à domicile Phénicol. à domicile Cotrim Si Echec ( 90 % ) Amox: Amox-Genta

39. IRA du nourrisson et de l’enfant La staphylococcie pleuropulmonaire SPP Introduction • Infection pulmonaire à staphylocoque doré pathogène • Affecte le nourrisson dans la première année de vie (<3 mois+++) • Porte d’entrée cutanée : abcès du sein, panaris chez la mère, impétigo ou folliculite chez le nourrisson. • Grave nécessite un diagnostic et traitement urgent si non décès ou séquelles pulmonaires.

40. La staphylococcie pleuropulmonaire SPP CLINIQUE • Syndrome toxi- infectieux: • Fièvre ou hypothermie • Teint gris pale, geignement, refus de téter • Marbrures , collapsus • Signes digestifs • Météorisme abdominal+++ • Diarrhée, vomissements, • Signes respiratoires: toux, polypnée, signes de lutte • Examen clinique pauvre

41. La staphylococcie pleuropulmonaire SPP Radiographie thoracique+++ • Opacités de progression rapide sans bronchogramme aérien. • Epanchement pleural (90%):depuis le simple comblement de sac, ligne bourdante, grande pleurésie. • Bulles: hyperclartés finement cerclées ( 40 à 60%) • Pyo pneumothorax. • Parfois radio normale Autres explorations • Ponction pleurale: systématique dés ligne bourdante  pus  isolement du germe. • NFS: hyperleucocytose à polynucléaires, Hémocultures++ • Prélèvements de portes d’entrée

42. La staphylococcie pleuropulmonaire SPP Evolution radiologique

43. Pyopneumothorax 6 mois, 39° toux, vomis

44. La staphylococcie pleuropulmonaire SPP Traitement • Hospitalisation obligatoire • Correction du choc: remplissage vasculaire • Antipyrétiques, oxygène • Antibiothérapie IV anti staph: péni M ou amoxil-acide clavulanique + aminosides. • Drainage de l’empyème pleural.

45. IRA du nourrisson et de l’enfant Coqueluche Épidémiologie • Bordetella pertussis (bacille de Bordet et Gengou) • Très contagieuse par contact direct et les patients malades sont contagieux pendant 3 semaines. • Nourrisson < 3 mois (non vacciné contaminé par enfants et adultes ) • forme plus grave • Quintes asphyxiantes, Apnées, • Surinfections pulmonaires fréquentes

46. IRA du nourrisson et de l’enfant Coqueluche Le diagnostic est clinique • Période de début: • toux non spécifique mais émétisante et nocturne • fièvre modérée : 38°C • Période des quintes (10 jours plus tard): • secousses de toux aboutissant à une courte pause expiratoire avec cyanose • puis reprise inspiratoire ample et bruyante, • 4 à 10 fois de suite • enfin expectoration épaisse, vomissement, • le tout sans fièvre • état respiratoire normal entre quintes • Phase de déclin: espacement des quintes

47. IRA du nourrisson et de l’enfant Coqueluche Examens para cliniques • Hyper lymphocytose (10 000 à 30 000 leucocytes dont 60 à 90% de lymphocytes) • Identification de Bordetella pertussis sur milieu de Bordet et Gengou dans les prélèvements nasales ou bronchiques • Radiographie du thorax: • normale le plus souvent; • Parfois, atélectasie focale, épaississement bronchique • Pneumo coqueluche

48. Coqueluche Traitement • Hospitalisation si âge < de 3 mois. • Fractionner les repas pendant la période des quintes. • Ne pas utiliser d'antitussifs +++ • Oxygène et correction de la déshydratation . • Mise en observation des nourrissons pour dépister les apnées. • Macrolide pour éviter la contamination des autres. • Isolement et éviction scolaire.

49. Coqueluche Évolution et pronostic • Évolution favorable en 2 à 3 semaines. • Sous Tt  Macrolide : Régression des quintes • Complications • Nourrisson < 3 mois : Apnées et Quintes asphyxiantes  Monitoring respiratoire • Décès possible chez le nourrisson. • Surinfection bactérienne: Fièvre + Polynucléose  ATB à large spectre • Pneumo coqueluche ? • Convulsions  …

50. IRA du nourrisson et de l’enfant Conclusion • Lesbronchites et les BV très fréquentes (90 % des IRA). • Le virus respiratoire syncitial (VRS), responsable de 70% des bronchiolites, est surtout en cause avant l'âge de 2 ans. • Les pneumonies expression d'une atteinte parenchymateuse pour laquelle une étiologie bactérienne ne doit pas être méconnue. • Les germes fréquemment responsables de pneumonies sont le pneumocoque à tout âge et Mycoplasma pneumonia après 5 ans. • Le traitement d’une IRA par ATB, repose sur l’identification du type d’infection, l’existence d’une infection parenchymateuse (pneumonie), l’existence des signes de gravité et d’eventuel facteur de risque associés.