Depression

1. Depression

2. Was ist die gesundheitspolitische Herausforderung von Depression, Angst und Sucht? • Angst-, depressive und Abhängigkeitserkrankungen haben eine sehr hohe Verbreitung in der Allgemeinbevölkerung • in einer Lebenszeitperspektive besteht das Risiko für DepressionAngstA - Abhängigkeit/Sucht 17 % 16% riskant: 17%/9% 11%/23% 17% /9% schädlich: 4% abhängig: 2,5% • wichtig: häufige Störungen gehen häufig miteinander einher Angst, Depression und Abhängigkeit erhöhen das Risiko eines gemeinsamen oder aufeinanderfolgenden Auftretens

3. Was sind gesundheitspolitisch relevante Krankheitskosten? Lebensjahre mit Behinderung infolge Krankheit / Störung

4. Was sind gesundheitspolitisch relevante Krankheitskosten? Gesundheitskosten in Milliarden US-Dollar / Jahr

5. Depressives Syndrom Affektive SymptomeKognitive Symptome Somatische Symptome Bedrücktheit Verlangsamung – Hemmung psychomotorische Gehemmtheit - Traurigkeit Einengung psychomotorische Agitiertheit Affektlabilität Konzentrationsstörung verminderte Reagibilität „negative Trias“ Ein-, Durchschlafstörungen ziellose Angst Schuld - Sünde frühmorgendliches Erwachen Scham, Dysphorie Krankheit - Hypochondrie Schuldgefühle Verarmung Tagesschwankung Selbstwertverlust Tod – Nihilismus Inappetenz, Gewichtsverlust Interesse-, Freudlosigkeit Libidoverlust Entfremdung Suizidalität Vitalitätsverlust – Müdigkeit Erschöpfbarkeit leibliche Missempfindungen lokalisierte Schmerzen

6. Diagnostische Kriterien einer depressiven Episode nach ICD-10 Major Depression

7. Depression kann in sehr unterschiedlichenklinischen Zustandsbildern auftreten

8. Depressive Syndrome im Verlauf Rezidivierende Depression bipolar affektive Störung affektiver Mischzustand Rapid cycling (4 Episoden/Jahr) rezidivierende Depression + RS Dysthymie ( > 2 Jahre) F S H W Zyklothymia siasonal-abhängige Depression rezidivierend kurze depressive Störung (1 Woche/Monat > 1J)

9. Screening – Fragen nach Depression Relevanz in der allgemeinärztlichen Praxis

10. Depression – klinische Ausgangslage – biologische und psychosoziale Konsequenzen breites heterogenes Spektrum klinische Syndrome Schweregrad Polarität: uni-, bipolar Spektrum-Störungen weibliche – männliche Depression multifaktorielle Genese Epidemiologie Frauen: ca. 20% Männer ca. 12% Verlauf hohe Rezidivneigung, ca. 20% chronisch Suizidalität, Komorbidität (Angst, Sucht) somatische Krankheitsrisiken (KHK, D. m.) Kosten psychologische, psychosoziale sozioökonomische Kosten

11. Depression - Epidemiologie Depressive EpisodeLebenszeitprävalenz: 4 – 18 % (Major Depression)Punktprävalenz: 1.5 – 5 % Hausarztpraxen: ca. 10 % DysthymieLebenszeitprävalenz: 3 – 6 % Punktprävalenz: 1 – 4 % Bipolar affektive Störungca. 1 %

12. Depression – Epidemiologische Grunddaten USA Edmonton Puerto Paris BRD Florenz Beirut Korea New Rico Zealand Frauen Männer [Weissman et al. 1994] 25 % 20 % 15 % 10 % 5 % 0 %

13. Theorien zur Erklärung der Geschlechtsunterschiede depressiver Störungen ArtefaktBiologisch Hilfesuchverhalten Gehirnstruktur Symptombericht Gehirnfunktion Diagnostischer Bias Genetische Transmission Reproduktive Funktion Psychosozial Sozialer Status Rollenstreß/life events Viktimisierung Coping Stile

14. Depression - Geschlechtsdifferenzen • stressvolle Lebensereignisse • Saisonalität • Menstruationszyklus • Schwangerschaft Depression • Wochenbett • Menopause • Exogene Hormontherapie

15. Depression und die Folgen • Rezidivneigung – Chronizität • Suizidrisiko • Psychische Komorbidität • Somatische Komorbidität • Soziale Folgen

16. Unipolare Depression - Prognose im allgemeinen günstig jedoch:- 15% Suizide (aus der Gesamtmortalität) - erhöhte Mortalität durch Herz- und Kreislauferkrankungen - 15 - 30% Chronifizierung - erhebliche Rezidivneigung mit Tendenz zur Intervallverkürzung - psychosoziale Beeinträchtigungen Prädiktion schwierig- Alter, Frauen, untere soz. Schicht, ledig - soziale Unterstützung, soziales Netz - Persönlichkeit - Alter bei Beginn der Erkrankung, Anzahl bisheriger Episoden, - psychotische Zeichen, sekundäre Depressionen, Substanzmissbrauch

17. Depression - Komorbidität Major DepressionPanikstörung[40-80%] Major DepressionGeneralisierte Angststörung[ > 50%] Major DepressionZwangsstörung [3 - 30%] Major DepressionAlkohol-/ Medikamentenmissbrauch[ > 30 %]

18. Grunddaten zur Suizidalität • WHO – Schätzung: ca. 500 000 Suizidtote / Jahr • Europäische Union: > 45.000 Suizidtote / Jahr • Deutschland: 13 000 – 15 000 Suizidtote / Jahr • Österreich (2004): 1.418 Suizidtote • (1.073 Männer und 345 Frauen) • Suizidversuche: ca. 10-fache Anzahl der Suizide

19. Europäische Suizid-Statistik

20. Suizidrate in Abhängigkeit von Geschlecht und Alter

21. Suizidrate in Österreich / Steiermark • Suizidrate in Österreich im europäischen Vergleich - Frauen: 13.2 (SR) - Männer: 38.0 (SR) • Steiermark: signifikant über österreichischem Durchschnitt 1999: 280 Suizidtote 2000: 273 Suizidtote höhere Mortalität durch Suizide als durch Verkehrsunfälle

22. Suizidalität – Begrifflichkeit • Suizid • Suizidversuch - eng gefasst - parasuizidale Geste (Appell) - parasuizidale Pause (Ruhe) • Suizidgedanken, -phantasien • Todeswunsch

23. Demographische Daten zu Suizidalität SuizidversucheSuizide • Alter 20 – 30 J. > 40 J. • Geschlecht F : M = 2 – 3 : 1 M : F = 2 : 1 – 7 : 1 • Zivilstatus geschieden geschieden, verwitwet, Single • Beruf arbeitslos, v.a. Männer Gesundheitswesen • Geographisch Stadt Großstadtbereich • Methode Tablettenintoxikation Erschießen, Erhängen > Vergiften

24. Abschätzung von Suizidalität • Risikogruppen • Krisen, Krisenanfälligkeit • Suizidale Entwicklung • Präsuizidales Syndrom

25. Suizid - Risikogruppen Hohes Risiko: 50-500mal höher als in Normalbevölkerung • Depressive aller Art • Alkohol-,Medikamenten-, Drogenabhängige 25% aller SV (60-120mal höheres Risiko) • 3. Alte und Vereinsamte • 4. Personen, die Suizidankündigungen machen: 80% unternehmen einen SV (Pöldinger 1989) • Personen, die bereits einen SV gemacht haben (Wiederholungsgefahr bei Depressiven: 21,2%;Wedler1992) • 20-30% neuerlicher SV innerhalb von 10 J.: 10% tödlicher Ausgang • Suizidrisiko im ersten halben Jahr nach SV am höchsten

26. Suizidalität und psychische Erkrankung Suizid psychische Krankheit

27. Psychologische Autopsie-Studien: Diagnosen [aus: Bronisch u. Hegerl 2010]

28. Suizidalität – Krisen, Krisenanfälligkeit • Krise: individuell nicht mehr sinnvoll / erfolgreich zu bewältigende Erlebnisse oder Ereignisse • Krisen aus Lebensveränderungen: Verlassen des Elternhauses Heirat, Geburt eines Kindes Wohnungswechsel Arbeitslosigkeit „Lebensmitte“ Pensionierung Tod einer nahen Person Krankheit, Invalidität Soziale, persönliche Niederlagen Äußere Katastrophen • IndividuellePersönlichkeit + Lerngeschichte Krisenanfälligkeit: + soziales Netz

29. Situativ steigendes Suizidrisiko Die situativen Anforderungen übersteigen die Bewältigungsfähigkeiten einer Person. Subjektive Einschätzung: -         aktuelle Lage, -         grundlegende Wertvorstellungen -         subjektive Einschätzung der Ressourcen Zentraler Prädiktor: - Hoffnungslosigkeit „ich will nicht mehr kämpfen“ - wenig Vertrauen, in eigene Problemlösungsfähigkeit

30. Suizidalität – suizidale Entwicklung – präsuizidales Syndrom Subjektiv nicht mehr lösbare Krise Selbstmord als Lösungsmöglichkeit Vorstellbar - Suggestive Momente - „Hilferufe“ - „Ruhe vor - Kontaktsuche dem Sturm“ Entschluss Ambivalenzstadium Suizidphantasie Suizidhandlung Einengung Hoffnungslosigkeit Aggressionsumkehr nach: Pöldinger, Ringel

31. Nosologische Einordnung der Depressionszustände Organische Depressionen Somatogene Symptomatische Depressionen Depressionen s Schizophrene Depressionen o Zyklische Depressionen Endogene m Periodische Depressionen Depressionen a Involutionsdepressionen t Neurotische Depressionen o Erschöpfungsdepressionen Psychogene g Reaktive Depressionen Depressionen e n p s y c h o g e n

32. Multifaktorielle Ätiopathogenese depressiver Erkrankungen Aktuelle Stressoren in sozialen/ Genetische Persönlichkeitsfaktoren interpersonalen Beziehungen Prädisposition z.B. Neurotizismus fehlende soziale Unterstützung Angstneigung Disharmonie in Partnerschaft u. negativer Attributionsstil Familienkonflikte gelernte Hilflosigkeit Rollenkonflikte Typus melancholicus   Psychodynamik Neurobiologische Vermittlung Neurotransmitter-Hypothese Genetische-Hypothese Neuroendokrinologische Hypothese   Neurotoxische Hypothese Neuroinflammatorische Hypothese Physikalische Einwirkungen Stressoren / Traumata z.B. Lichtentzug z.B. Verlusterlebnisse, z.B. somatische Erkrankungen, frühkindlicher Missbrauch chronischer Schmerzen negative life events, daily hassles D e p r e s s i o n

33. Entwicklung einer Depression

34. Depression, eine rezidivierende Erkrankung Kendler et al. (2001) Genetic risk, number of depressive episodes, and stressful events in predicting the onset of major depression. Am J Psychiatry 158: 582-586

35. Depression in lerntheoretischer Perspektive • Lerntheoretische Prinzipien treffen sowohl für normales als auch für psychopathologisches Erleben und Verhalten zu • Psychopathologisches Erleben und Verhalten: - Exzess - Defizit Modelle: gelernte Hilflosigkeit (Seligman) - kognitionstheoretischkognitive Trias (Beck) Selbstregulation (Kanfer) - verstärkungstheoretischVerstärkerverlust (Lewinsohn) - interaktionstheoretischmangelnde soziale Kompetenz beeinträchtigte Beziehungsfähigkeit (Bellack)

36. Kognitive Triade • Modell von A. Beck (1974) zentraler Stellenwert negativer Urteile über Selbst, Welt im Allgemeinen, Zukunft im Besonderen - kognitive Störungen - Verhaltensebene: verringerte Selbstwirksamkeit, reduzierte Initiative zu positiv verstärkenden Handlungen - symptomatologisch: emotionale Dysregulation, Impulskontrollstörung • Bedeutung einer entwicklungspsychopathologischen Dimension: zentrale Schemata in Selbstorganisation u. Beziehungsfähigkeit - Soziotropie / interpersonale Dependenz - Autonomie / interpersonale Unabhängigkeit automatischer innerer Monolog Kognitive Dysfunktionen Schemata

37. Kognitive Perspektive Dichotomes Denkentypisches Schwarz-Weiß-Denken Übergeneralisierung aus einem besonderen Ereignis auf das Leben insgesamt verallgemeinert Selektive Abstraktionausschließliche Konzentration auf einen speziellen Aspekt in einer Situation in einer bestimmten Situation anstatt auf die Komplexität aller vorhandenen Aspekte Schlechtmachenpositive Aspekte, die einer negativen Gesamtsicht widersprechen würden, übergehen und die negativen überbetonen GedankenlesenAnnahme, man wisse bereits, was andere Personen denken oder wie sie sich verhalten ZukunftsdeutungReaktionsweisen, als ob Erwartungen über Zukunft bereits ausgemachte Fakten Katastrophisierungtatsächliche oder antizipierte Ereignisse als unerträgliche Katastrophen zu behandeln, statt sie in einer realistischen Perspektive zu bewerten Maximierung /Aspekte in einer Situation unabhängig von ihrer realen Bedeutung entweder als sehr Minimierung wichtig oder aber als banal anzusehen Emotionales UrteilenAnnahme, die verspürten Emotionen würden eine Situation notwendig wahr reflektieren Soll-Sätze „Soll“- und „Muss“-Sätze selten eine echte Motivation für realitätsorientiertes Handeln Selbst-Labelingsich mit einem globalen Urteil versehen („ich bin ein Versager“) Personalisierungsich die Schuld an einer bestimmten Situation geben, auch wenn real andere Faktoren dafür verantwortlich sind

38. Attributionsverhalten und „erlernte Hilflosigkeit“ Misserfolg, Nicht-Kontrollerfahrung, aversive Bedingung Kognitiver Stil aktuelle Erwartungshaltung: Symptome (stabiles Ursachen- Hilflosigkeit Beschwerden: Verarbeitungs- zuschreibung: Hoffnungslosigkeit Depressionen u. Attributionsmuster) Ängste internal-external Resignation global-spezifisch Apathie stabil-variabel Antriebsmangel Attributionstheoretische Reformulierung des Modells der „erlernten Hilflosigkeit“ [nach: Abramson, Seligman, Teasdale 1978]

39. Verstärkerverlust • Modell nach Lewinsohn et al. (1979) potentiell verstärkende EreignisseDepression - quantitativ: wie viel, wie intensiv - qualitativ: wie belohnend verbales, nonverbales Verhalten Erreichbarkeit von Verstärkungniedrige Rate Zuwendung - Trennung an positiver somatische Entlastung - Armut Verstärkung emotionale - soziale Isolation kognitive motivationale Symptome erlerntes instrumentelles Verhalten der Person Interaktionen soziale Vermeidung

40. Psychodynamische Konzeptualisierung der Depression ObjekterfahrungenSelbsterfahrungen Versorgungswünsche, emotionale Nähe ich bin geliebt, geachtet, vollwertig Fürsorge, Sicherheit, Wohlbefinden, ich kann mir etwas zutrauen, Vertrauen, Tröstung, Zuversicht, bin effizient, kann mir aktiv holen, Optimismus, Wertschätzung was ich für Wohlbefinden/Sicherheit brauche bin gut und liebevoll frühe biographische Erfahrungsbasis

41. Psychodynamik - modellhafte Voraussetzungen bei depressiven Störungen triebpsychologischichpsychologisch passives Anklammern schwache Eigenidentität bei Sehnsucht / Gier / Neid übermäßiger Außenorientierung Liebe/ Fürsorge/ Bestätigung aggressionsverzerrte Introjekte, rigides Über-Ich ungelöste Aggressionsproblematik unrealistisches Ich-Ideal aus Enttäuschungswut reale Entfaltungsmöglichkeiten unterentwickelte Ich-Fertigkeiten objektpsychologischselbstpsychologisch unverzichtbare Angewiesenheit auf unrealistische Größenvorstellungen Realpräsenz eines „guten“ Objekts unrealistische Ohnmachtsgefühle Abhängigkeit – Trennung – idealisierte „Selbstobjekte“ Eigenständigkeit, Objektambivalenz: „idealisiert“ „feindselig“ „Alles-oder-Nichts“

42. Psychodynamik – zentrale Konfliktthemen bei depressiven Störungen Narzisstische VulnerabilitätKonflikthafter Ärger / Wut Frühe Erfahrungen / Wahrnehmungen von Verlust, Ärger, Wut auf mangelnde emotionale Reagibilität Zurückweisung, Ineffektivität anderer auf eigene Wünsche / Bedürfnisse Sensitivität gegenüber realen / subjektiv angenommenen Ärger / Wut aus der Anschuldigung anderer für eigene Verlusten, Zurückweisungen Verletzlichkeit, Neid Andere: unempathisch, feindselig, bedrohlich, vernichtend Schuld / Scham (Über-Ich / Ich-Ideal)Idealisierung/ Entwertung von Selbst / Andere Wendung gegen die eigene Person / Selbst, Bestreben, niedrigen Selbstwert zu mildern: verinnerlichte „strafende“ Elternbilder, hohe Selbstansprüche, andere idealisiert in der Wünsche: Ärger, Neid, Gier: „falsch, böse“ von ihnen erwarteten Bedürfnisbefriedigung Negatives Selbstbild, Selbstkritik, niedriger Selbstwert Entwertung anderer, um eigenen Selbstwert zu heben hohe Enttäuschung- / Kränkungsempfindlichkeit charakteristische innerseelische Mechanismen - Verleugnung - Projektion - passive Aggression - Reaktionsbildung

43. Depressionstypologie - psychodynamische Verarbeitungsstile • Altruistische Verarbeitungsform des depressiven Grundkonflikts lebensgeschichtlich frühe kompensatorische Übernahme von Verpflichtung, Verantwortung, Fürsorglichkeit für andere, bei gleichzeitiger Selbstverleugnung, Überangepasstheit, Unterordnung Aggressionshemmung, starke Leugnung eigener Wünsche, Bedürfnisse anderen gegenüber • Narzisstische Verarbeitungsform des depressiven Grundkonflikts Leugnung von Abhängigkeit, Bedürftigkeit, kompensatorische Überbetonung von Ansehen, Geltung, Leistung, körperlicher Erscheinung, Attraktivität, Wissen, Macht, Kontrolle, persönliche Grandiosität, Exklusivität; Erwartung uneingeschränkter / unbedingter Bewunderung; durch habituelle Entwertung, Kritik anderer auch hohe Distanz • Oral-regressive Erledigung des depressiven Grundkonflikts durchdringendes, vorwürflich, dysphorisches Gefühl, ungeliebt, unversorgt, verlassen, unerwüncht, wertlos zu sein; kaum aktive Bewältigungsmechanismen entwickelt, häufig selbstdestruktive Reaktionsstile

44. Depression: Psychopathologische Phänotypen Depressive Stimmung Negative Emotionen Anhedonie gestörte Belohnung Kognitiv: Psychomotorik Lernen/Gedächtnis Hemmung / Stresssensitivität Exekutiv-F. Agitiertheit Neurovegetative / Tagesschwankungen somatoforme Biorhythmusstörungen Störungen Major Depression

45. Zufallsentdeckung antidepressiver Wirkprinzipien Wirkung eines Pharmakons Verständnis/Konzeptualisierung einer psychischen Störung Entwicklung differenzieller differenzierte neurobiologische pharmakologischer Wirkprinzipien Untersuchungsebenen Imipramin

46. Neurotransmitter-Dysbalance-Hypotheseder Depression Serotonin - Tryptophan im Plasma / TD-Test - 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIAA) im CSF - Postsynaptische 5-HT2-Rezeptoren - [3H] Imipramin / Paroxetin-Bindung - Bluntetd Response von Prolaktin auf Fenfluramin - SERT-Bindung im Mittelhirn bei [123I]- β-CIT Noradrenalin - 3-Methoxy-4-hydroxyphenylglycol - α2-Bindung in Thrombozyten - Blunted Response von HGH auf Clonidin - β-adrenerge Rezeptoren (Suizidopfer) • β-Downregulation unter Antidepressiva • Katecholamindepletion unter α-Methylparatyrosin

47. Die Bedeutung des Dopaminsfür die Affekt- und Stimmungsregulation

48. Neurotransmission von Serotonin, Noradrenalin und Dopamin

49. Molekulare Hypothese der Depression Pittenger, Duman (2008)

50. Neuroendokrine Hypotheseder Depression Dysfunktion der HPA-Achse • grundlegende biologische Mobilisierung • mit Noradrenalin synergistisch bei emotionaler Gedächtnisbildung, aber • hemmend auf Wiedererinnerung • reguliert und beendet Stress-Kaskade - erhöhtes ACTH und Cortisol - mangelnde Suppression nach Dexamethason - erhöhtes ACTH + Cortisol im DEX/CRH-Test - erhöhte CRH- + Vasopressin = - Subsensitivität des Kortikosteroid-Rezeptors - Cortisol bindet an MR und GR: Transkriptionsfaktoren: Kodierung von Neuropeptiden + Wachstumsfaktorn reguliert [nach: Yehuda 2001 Holsboer, Ising 2010]