ESQUIZOFRENIA DE INICIO PRECOZ

1. ESQUIZOFRENIA DE INICIO PRECOZ Dra. Katherina Llanos Parra Jefe Sector 6 Instituto Psiquiátrico “Dr. José Horwitz Barak”

2. ¿qué es la EQZ de inicio precoz? Las formas de inicio temprano de la EQZ resultan ser olvidadas por parte de la psiquiatría de adultos, debido a su baja prevalencia (1:50). O confundidas con otras psicosis infantiles como el autismo y otros trastornos globales del desarrollo, por parte de la psiquiatría infantil. El término EQZ infantil se ha utilizado para designar un grupo heterogéneo de trastornos que se caracterizan, además de su comienzo, por ser severos y de evolución crónica.

3. D E F I N I C I O N Se entiende por Esquizofrenia de inicio precoz al cuadro psicótico lúcido, de presentación polimorfa, progresivo y de mal pronóstico que se inicia en la etapa prepuberal.

4. TIPOS DE PRESENTACION Algunos estudios indican que las características clínicas de la EQZ Infantil dependen de la etapa del desarrollo, pudiendo considerarse desde este punto de vista como edad-dependientes. Así, en la primera infancia la productividad psicótica, estará presente en la forma de movimientos estereotipados o compulsivos, siendo reemplazados, en lo sucesivo, por la manifestación de miedos e ideas peculiares, que se hacen más complejos en el período prepuberal.

5. TIPOS DE PRESENTACION (2) En esta etapa y en la adolescencia los delirios suelen tener una naturaleza mas sensorial que en los adultos, con un predominio de alucinaciones auditivas, por sobre los delirios y trastornos formales del pensamiento. Cabe destacar la existencia de escalas estructuradas para niños, en la valoración de síntomas fundamentales para la pasividad, desorganización y pobreza del pensamiento.

6. ¿QUÉ DICEN LAS ESTADÍSTICAS? De un 10 a 15% de los cuadros psiquiátricos ocurren en niños y adolescentes, correspondiendo el 1% a psicosis. A pesar de lo polémico que resultan las estadísticas a cerca de la incidencia real de la EQZ de inicio en la infancia, las cifras van del 0.1% al 1% del total, con inicio antes de los 10 años y un 4% antes de los 14 años (4.9).

7. ¿qué dicen las estadísticas? (2) De esta forma la edad de comienzo más frecuente es la escolar, entre los 7 y 13 años, con un franco predominio masculino. Entre los adolescentes psicóticos el mayor porcentaje evoluciona hacia una EQZ o a una enfermedad del ánimo, otros, los restantes, corresponden a “reacciones vivenciales anormales”. La forma de comienzo más común (hasta un 80%), es insidiosa y de mal pronóstico.

8. CLINICA Como antecedentes, podrían detectarse algunos “signos neurológicos blandos”. Son niños que acentúan una conducta retraída o súbitamente les “cambia el carácter”, pueden descuidar su autoimagen, su higiene personal, y manifestar en forma insólita o progresiva, ideas extravagantes o fanáticas que no existían previamente.

9. CLINICA (2) Este suele ser un pródromo en que predomina un tono afectivo peculiar entre la suspicacia y la angustia primaria, propia del denominado estado tremático. Sin embargo estas alteraciones psicopatológicas son en general muy poco específicas. En niños hay presencia del mal uso de los juguetes o juegos extraños solitarios. En adolescentes cambios en relación a la personalidad previa y aficiones difícil de diferenciar de un proceso de adolescencia normal.

10. CLINICA (3) De igual manera destacan los síntomas no psicóticos de la conducta, como eventos premórbidos predictores de una mala evolución. Los espectros positivo y negativo de los síntomas son variables, siendo los negativos predominantes en los períodos intercríticos, y los positivos en la fase aguda. Por otra parte, la severidad del cuadro agudo no sería predictora en la evolución de la enfermedad.

11. A CONSIDERAR: • EN TODOS LOS CASOS EXISTE UN PATRÓN DISTINTO DEL RENDIMIENTO ACADÉMICO PREVIO, QUE IMPLICA UN DETERIORO SIGNIFICATIVO EN LOS LOGROS DE LA ESCUELA. • PROFESORES SERÍAN LOS PRIMEROS EN PESQUIZAR QUE ALGO NO ESTÁ BIEN.

12. ¿SE ASOCIA A COMORBILIDAD? Un punto a considerar es la frecuente comorbilidad de esta patología. A modo de ejemplo podemos mencionar el trastorno del control de esfínteres, la ansiedad de separación y el trastorno oposicional, en el niño. En el adolescente destacan el trastorno de descontrol de impulsos y la patología dual (consumo de sustancias). No es extraño el antecedente de daño orgánico, como la asfixia perinatal o meningitis.

13. ETIOLOGIA • MULTICAUSAL, AL IGUAL QUE LA EQZ DEL ADULTO. • EXISTE CORRELACIÓN DE MISMOS CIRCUITOS CEREBRALES Y ALTERACIÓN DE NEUROIMAGENES. • ES DE PEOR PRONÓSTICO EN NIÑOS QUE ADULTOS, PERO BIEN TRATADA PUEDE FAVORECER AL PRONÓSTICO

14. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL El diagnóstico diferencial suele hacerse en primer termino con los trastornos afectivos, que pueden resultar muy esquizofreniforme a temprana edad. Algunos síntomas pseudoobsesivos pueden ser confundidos con un TOC, y viceversa. Muchos futuros trastornos de personalidad pueden aparecer como un trastorno mayor en una etapa precoz.

15. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL (2) De ellos destacan los esquizotípicos y esquizoides, que representan además un factor de riesgo para iniciar más adelante una EQZ. Algunos estudios canadienses han logrado determinar, tras 14 años de seguimiento, que los criterios DSM de adultos para el diagnóstico de la EQZ, cuando son utilizados en niños parecen tener validez y estabilidad a lo largo del tiempo.

16. ¿EXISTE TRATAMIENTO EFICAZ? Hecho el diagnóstico el abordaje terapéutico es multimodal: • Farmacológico (idealmente de primera línea),con el fin de reducir o suprimir los síntomas. • Psicológico :en la vertiente del apoyo y elaboración de proceso. • familiar: para la vertiente psico-educativa y manejo interaccional familiar. • Educacional: para mantención en el sistema el mayor tiempo posible y en alianza con el sistema escolar.

17. ¿cuál es el mejor perfil de un antisicótico en estas edades? AQUEL FARMÁCO CON ALTO PODER DE REDUCIR LOS SÍNTOMAS O SUPRIMIRLOS, CON EXCELENTE TOLERABILIDAD, SIN EFECTOS COGNITIVOS Y QUE NO PERJUDIQUE EL DESAROLLO . EN LA ACTUALIDAD LOS ANTISICÓTICOS ATÍPICOS CUMPLEN CON ESE PERFIL PERO NO HAY ESTUDIOS PROSPECTIVOS POR LO NUEVO DE SU USO EN EDADES TEMPRANAS.

18. CASOS CLINICOSCaso 1 V.P.Y, paciente mujer con antecedentes de desajustes conductuales, falta de concentración oposicionista frente a normas básicas desde los 11 años. En un principio recibió dosis bajas de haloperidol, con un diagnóstico sindrómatico de “Psicosis Lúcida”, cuando es internada en el Hospital Roberto del Río, por un cuadro subagudo caracterizado por una gran desorganización del curso del pensamiento y de la conducta, aplanamiento afectivo y discordancia ideoafectiva. Evoluciona con una pobre respuesta a neurolépticos convencionales (clorpromazina 250 mg. Haloperidol 2,5 mg.), además de una severa impregnación farmacológica, con episodios de distonía aguda.

19. Caso 1 A la edad de 15 años y a pesar de la reticencia parental, ingresa al Instituto Psiquiátrico, donde se diagnóstica una EQZ indiferenciada. Entonces la paciente mostraba un cuadro de mucha productividad psicótica, pseudoalucinaciones auditivas y cenéstesicas. Los exámenes de laboratorio, como perfil bioquímico, pruebas tiroídeas, TAC, EEG estándar, estuvieron dentro de los límites normales.

20. Caso 1 :llega al hospital de adultos Comienza tratamiento con clozapina hasta una dosis de 600 mg./día. A la novena semana de tratamiento presenta una respuesta de mayor adaptación ambiental e incluso coopera en algunas actividades. Sin embargo, debe disminuir la dosis a 200mg./día por un período prolongado debido a una crisis convulsiva. Tras una progresiva recuperación de la dosis inicial, es dada de alta después de un año, con una respuesta satisfactoria, aunque aún con algunos fenómenos alucinatorios que no trascienden en la conducta.

21. Caso 1: Reingreso al Hospital Se reingresa 8 meses más tarde, por un nuevo episodio convulsivo; esta vez se agrega ácido valproico 1 gr. al día. A su egreso la paciente muestra una remisión total de la sintomatología positiva, además de la desaparición de algunos síntomas secundarios al uso de clozapina como la sialorrea. La paciente no presenta en lo sucesivo ningún episodio convulsivo. Desde hace ya un año, y a pesar de la aprensión de la madre, la paciente asiste en forma regular al Centro Diurno del Instituto

22. Caso 3 F.N.F., es un paciente de sexo masculino, 20 años que debuta a los 14 años con conducta bizarra, percepciones y ocurrencias delirantes de persecución, y de tener la capacidad de salvar el mundo. Recibe como tratamiento inicial en Hospital Roberto del Río, tioridazina 100mg./día y haldol 2 mg./día, con un pobre resultado además de una molesta impregnación extrapiramidal. Los siguientes 2 años es tratado con el diagnóstico de Psicosis Lúcida, sin gran rendimiento. Frecuentemente padece de un síndrome de influencia, con pseudoalucinaciones auditivas y olfatorias. A la edad de 16 años, por la limitación de edad, debe abandonar el tratamiento en el Servicio de Psiquiatría Infantil. Su estado clínico se caracteriza por crisis de violencia, rompe objetos, dice que lo espían, y ha abandonado la actividad escolar.

23. Caso 3: llega al hospital de adultos Finalmente es llevado al Instituto Psiquiátrico, pero tanto la madre como el paciente rechazan la hospitalización. Se decide instaurar un tratamiento convencional en forma ambulatoria con clorpromazina 100mg./día y haloperidol 15 mg./día, con mala respuesta y sintomatología adversa, como exacerbación de vicios posturales cervicales, que generan una mala adherencia al tratamiento. Además se alejaba cada vez más la posibilidad de reinserción escolar, por una mayor interferencia cognitiva. El cambio a sulpiride 900 mg./día significó la desaparición de la sintomatología positiva manteniendo sin embargo una intensa apatía para su autocuidado, y una asistencia escolar muy irregular. Tres meses más tarde rechaza la medicación, vuelve a estar paranoide, agresivo y con conductas bizarras.

24. Caso 3: La Hospitalización Esta vez la familiar acepta su hospitalización en un sector de adultos del Instituto, bajo el diagnóstico de EQZ Paranoide Resistente. Los exámenes de laboratorio resultan estar dentro de los rangos de normalidad, incluyendo una TAC y un EEG. Una evaluación por neurología y otra por traumatología, concluyen que su trastorno motor se trata de una “tortícolis funcional”.

25. Caso 3: La Recuperación Tras ser aceptado en el programa de clozapina, recibe una dosis de hasta 250mg./día, mostrando una franca mejoría a las 6 semanas y es dado de alta. A las 8 semanas es descrito sin productividad psicótica, asiste al colegio regularmente, habiéndose quejado solamente de sialorrea autolimitada a las primeras semanas del tratamiento.

26. Caso 3: La Reinserción Social-Escolar El paciente se encuentra actualmente haciendo su practica profesional, participa en un grupo juvenil de su barrio, y tiene planes de estudios universitarios. Rindió la prueba de aptitud con todo éxito Entra a la universidad. No hay signos clínicos de la enfermedad.

27. Discusión En nuestra serie clínica la severidad del cuadro de estado en cuanto a la productividad psicótica era indiscutible, sin embargo fue necesario complementar el control de los síntomas positivos con un tratamiento que mantuviera el mejor rendimiento cognitivo posible, y favoreciera el desarrollo de las habilidades sociales.

28. Discusión La necesidad de proteger las permanencia en el sistema educativo y la obtención de logros en todo orden son un desafío central en este tipo de pacientes. En este sentido es primordial evitar un “quiebre vital biográfico”, propio de esta enfermedad, para así favorecer un crecimiento dentro de la normalidad, pese a recibir un diagnóstico psiquiátrico precoz.

29. Discusión Es por eso que los fármacos de perfil atípico podrían plantearse como una buena alternativa, sin dejar de considerar que desconocemos las consecuencias a largo plazo, y su efecto en organismos en desarrollo. Por otra parte la alta eficacia y mejor tolerancia descrita para estos fármacos, coincidente con los resultados de nuestra serie a más de un año de seguimiento, deberá ser demostrada para así hacer posible un financiamiento público, debido a los altos costos involucrados.

30. Discusión Es fundamental la educación de la familia para su incorporación en los objetivos terapéuticos, favoreciendo enormemente la adherencia al tratamiento y la detección de aquellos efectos sutiles que determinan para el paciente una mejor calidad de vida.