Esquizofrenia

1. Esquizofrenia Dra. Analía E. Pena Residencia de Salud Mental Htal. Gral. de agudos Carlos G. Durand 2010

2. Historia • La demencia de los jóvenes fue descripta por Pinel en 1809, por Esquirol en 1814. Tto moral • 1860. Morel. Publica el "Traité des Maladies Mentales" y describe una forma severa, manifestada justo en la pubertad, que finalizaba con debilitación psicológica. Utilizó por primera vez el término Démence précoce en el caso de un niño que hasta entonces había sido "el primero en sus exámenes sin esforzarse, y casi sin estudiar... perdió su alegría y se volvió serio, taciturno y con tendencia a la soledad". El muchacho mostraba un "estado de depresión melancólica y odio a su padre, incluso al grado de querer matarlo... El joven progresivamente olvidó todo lo que había aprendido, y sus brillantes dotes intelectuales entraron en un período de estacionamiento muy penoso. Una especie de inactividad lindando con la estupidez reemplazó toda su actividad previa, de modo que cuando lo volví a ver parecía como si se estuviera operando la transición hacia un estado irrecuperable de démence précoce".

3. Historia • Hecker (1871: Hebefrenia) Los rasgos característicos de la hebefrenia, son: su aparición ligada a la pubertad, la sucesión de diversas formas o su aparición cambiante (manía, melancolía y confusión, actitudes bizarras), la rapidísima evolución del padecimiento que termina en un debilitamiento psíquico, y una forma característica de deterioro final, cuyos indicios pueden observarse desde las primeras etapas de la enfermedad".

4. Kahlbaum (1874: Catatonía) • Un estado en el cual el paciente se sienta, tranquilamente o mudo por completo, inmóvil, sin que nada lo haga cambiar de posición, con el aspecto de estar absorto en la contemplación de un objeto, con los ojos fijos en un punto distante y sin ninguna volición aparente, sin ninguna reacción ante las impresiones sensoriales, y algunas veces con una flexibilidad cérea perfectamente bien establecida como en la catalepsia". • El cuadro "proviene de un estado de Melancolía simple que es seguido de un cuadro de Manía, y luego la Melancolía Atónita, que representa la tercera fase de todo el proceso. Si no se restablece, marcha a la demencia, cuarta fase. • Considerando que la base principal de este proceso eran los trastornos motores o rigidez muscular, le asignó el nombre de catatonía.

5. Emil Kraepelin (1855-1926)Demencia Precoz • Criterio pronóstico evolutivo: Separa la Demencia Precoz de la Enfermedad Maníaco Depresiva • Inicio Precoz • Marcado Deterioro (defecto) • Curso Crónico • Diversidad de Síntomas y signos • Importancia de la voluntad y el afecto • Retoma el nombre de Morel para abarcar: HF de hecker, la catatonía de Kahlbaum, y la paranoia descripta por otros autores

6. Emil Kraepelin - 1907 • La eficiencia mental está siempre disminuida en grado considerable. Los pacientes están distraídos, desatentos, cansados, torpes, no extraen placer del trabajo, sus mentes divagan, pierden el contacto...fracasan completamente tan pronto se trate de una cuestión de actividad mental independiente o de la superación de dificultades”

7. Se le cuestionan: • No en todos los casos conducía a defecto • No en todos los casos afectaba a individuos jóvenes • Amplitud de su cuadro nosográfico

8. Bleuler: ESQUIZOFRENIA Sínts. Fundamentales: • Asociación de ideas: disgregación • Afecto aplanado • Abulia • Autismo • Ambivalencia afectiva • Atención Sínts. Accesorios: • Alucinaciones • Delirios • Sints. catatónicos

9. FORMAS CLÍNICAS: Bleuler • Catatónica • Paranoide • Hebefrénica • Simple

10. I) SÍNTOMAS DE PRIMER ORDEN (Directamente causados por el proceso esquizofrénico) A) Humor delirante. B) Experiencia (vivencia) delirante primaria. Percepción delirante. Intuición (ocurrencia) delirante. C) Sonorización del pensamiento o eco del pensamiento. D) Audición de voces Voces que se interpelan en forma de diálogo. Voces que acompañan con comentarios los actos del enfermo. E) Vivencias de influencia. Sobre el pensamiento. Robo del pensamiento. Divulgación del pensamiento o difusión del pensamiento o pensamiento expropiado Imposición o influenciación del pensamiento. Sobre el propio cuerpo. -Acción de aparatos. -Acción de rayos. -Acción de electricidad. Sobre los sentimientos. Sobre la voluntad. Otras alteraciones del pensamiento. a) Pensamiento disgregado. b) Pensamiento interrumpido (interceptado) bloqueado. c) Pensamiento acelerado II) SÍNTOMAS DE SEGUNDO ORDEN ( Reacciones del paciente a las vivencias propias del proceso esquizofrénico) A) Ocurrencia delirante. B) Perplejidad. C) Vivencia de empobrecimiento afectivo. D) Distimias E) Alucinaciones. Clasificación de los Síntomas Esquizofrénicos (Schneider , K. 1950)

11. ETAPAS DE LA ESQUIZOFRENIA Klaus Conrad (1958) • TREMA: • Comienzo, con tensión, angustia y culpa. Temor inicial. • APOFANÍA y ANASTROFÉ: • Cambio de significación y vivencia autorreferencial respectivamente. • APOCALIPSIS: • Incremento de la fragmentación, desorganización del pensamiento, desintegración del lenguaje, delirios desestructurados • CONSOLIDACION Ruptura de la personalidad

12. CRITERIOS DIAGNOSTICOS (DSM-IV TR) A. Síntomas característicos: • Dos (o más) de los siguientes síntomas, cada uno deellos presente durante a lo largo de un mes(omenos en el caso de que hayan sidotratados satisfactoriamente): • Ideas delirantes • Alucinaciones • Desorganización del habla (ej.incoherencia y disociación) • Conducta catatónica o marcadamentedesorganizada • Síntomas negativos (ej.embotamiento afectivo, alogia, o abulia Sólo se requiere uno si las ideas delirantes son extrañas o son de influencia, voces que conversan o comentan del pte.

13. B. Deterioro social/ocupacional: Durante elcurso de la alteración, una o más áreasimportantesdel funcionamiento, comotrabajo, relaciones interpersonales oautocuidado, están marcadamente por debajo del nivel previo al comienzo de laalteración C. Duración: Los signos persisten de maneracontinua por lo menos seis meses. Este periodo deseis meses debe incluir al menos un mes de síntomas (o menos si responden a tratamiento) delcriterio A, pudiendo incluir periodos de síntomasprodrómicos o residuales. Durante estos periodoslos signos del trastornopueden consistir en sólo síntomas negativos o dos omás síntomas del criterio A presentes de formaatenuada (ej., pensamientos extraños, experienciasde la percepción inusuales)

14. D. Exclusión de trastornos del ánimo y de Trastorno esquizoafectivo. E. Exclusión de causa orgánica o abuso desustancia F. Relación con trastorno del desarrollo: Siexiste historia de autismo u otro trastorno deldesarrollo, el diagnóstico adicional deesquizofrenia se realizará sólo si existen delirios oalucinaciones marcadas durante al menos un mes(o menos si responden a tratamiento)

15. Psicosis en el DSM IV • Esquizofrenia • Trastorno Esquizofreniforme • Trastorno Psicótico Breve • Trastorno Esquizoafectivo • Trastorno Delirante • Trastorno Psicótico debido a una condición médica general • Tr. Psicótico Inducido por sustancias • Tr. Psicótico Compartico • NOS

16. DSM IV TR: Esquizofrenia • Tipo Paranoide • Tipo Desorganizado • Tipo Catatónico • Tipo Indiferenciado • Tipo Residual

17. Tipo paranoide • Inicio tardío (30-40 años) • Personalidad previa: paranoide (sobrevalorado, suspicaz, autorreferente y desafiante) • Menor defecto y deterioro • No hay lenguaje desorganizado, comportamiento catatónico o desorganizado ni afectividad aplanada o inapropiada • Trast. del contenido del pensamiento: delirios sistematizados, persecutorios, verosímiles. • Mecanismo: interpretativo y alucinatorio • Formas eufóricas y de angustia paranoide

18. Tipo desorganizado Predominan: • lenguaje desorganizado • Comportamiento desorganizado • Afectividad aplanada o inapropiada

19. Tipo catatónico El cuadro clinico esta dominado por por lo menos 2 de los siguientes sínts. • Inmovilidad motora manifestada por catalepsia (incluida la flexibilidad cérea) o estupor • Actividad motora excesiva carente de propósito y no influida por estímulosexternos • Negativismo extremo (resistencia inmotivada a las órdenes o mantenimiento de una postura rígida en contra de los intentos de ser movido) • Extravagancias o peculiaridades del movimiento voluntario con adopción de posturas extrañas o inapropiadas • Ecolalia o ecopraxia

20. Tipo indiferenciado Presentes los criterios A pero no cumple criterios para subtipos anteriores Tipo residual Ausencia de ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje o comportamiento desorganizado o catatónico Hay manifestaciones continuas de la alteración: presencia de sínts negativos, o de por los menos 2 sínts de A en forma atenuada

21. Clínica y diagnóstico • Ningún síntoma ni signo es patognomónico • Los sínts del pte. cambian en el tiempo y son polimorfos • Importancia del nivel cultural y educacional para evaluar área cognitiva y defecto • Importancia del diagnóstico longitudinal

22. FORMAS DE COMIENZO Insidioso Aguda CURSO Episódico Con o sin sínts. residuales interepisódicos Continuo

23. Dimensiones Sintomáticas SÍNTOMAS POSITIVOS • Alucinaciones • Ideas delirantes • Desorganización de la conducta • Desorganización del pensamiento • Alteración del pensamiento abstracto

24. Síntomas Negativos – Pobreza ideativa/ Alogia – Pérdida volitiva – Aplanamiento Afectivo/ Embotamiento afectivo (oscilaciones entre una aparente frialdad y una hipersensibilidad afectiva, con respuestas afectivas paradójicas o ambivalentes) -Anhedonia -Respuestas emocionales reducidas, apatía -Aislamiento social

25. Síntomas afectivos Disforia Ansiedad Agitación • Predicen pobres resultados / recaídas y conductas suicidas

26. Síntomas cognitivos Déficit en la atención Trast. de memoria Trast. del aprendizaje Deterioro en pensamiento abstracto Trastornos del lenguaje

27. EPIDEMIOLOGÍA • INCAPACITANTE • INICIO PRECOZ (entre 20-40 años el primer brote) • Evolución Crónica y deteriorante • Tasa de suicidio del 10% • Incidencia 0.5 a 1%

28. Epidemiología • Prevalencia no muy variable a través del tiempo o en diferentes áreas geográficas • Se encuentra en todas las culturas • Más común y/o severo en hombres que en mujeres • Persiste en la población a pesar de la baja fertilidad • Clase social baja: un resultado – no una causa– de la enfermedad. La clase social de los padres no difiere de aquella de la población general.

29. Diferencias de sexo • Los hombres tienen un inicio de la enfermedad más temprano, antecedentes premórbidos más desfavorables, más síntomas negativos, un pronóstico más desfavorable y un mayor número de anomalías cerebrales según estudios de neuroimagen • Las mujeres tienen más probabilidades de manifestar síntomas afectivos y un mejor pronóstico

30. Factores de Riesgo para Esquizofrenia Genético gemelo MZ 45 Gemelo DZ o Hno 5 • Ambiental Temprano Complicaciones obstétricas 2 Infecciones Maternas 2 Nacimiento Urbano 1.4 Nacimiento invernal—primaveral 1.1 • Ambiental Tardío Migraciones 4 Abuso Crónico de Canabis 2 Eventos vitales Adversos 1.5 Stress 1.5

31. Un trastorno del neurodesarrollo: hallazgos de la neuropatología • Ausencia de gliosis • Citoarquitectura anormal • Indicadores visibles de anomalías en el neurodesarrollo

32. Hallazgos en regiones límbicas • Reducción en el volumen del hipocampo, parahipocampo y corteza entorrinal • Reducción en número y tamaño de las células • Alteración en la citoarquitectura • Déficit en interneuronas del cingulado

33. Signos Subclínicos Premórbidos en Esquizofrenia • Déficits Sociales Expresividad Facial Facilidad para hacer amigos • Déficits Neuromotores Signos neurológicos suaves Habilidades motoras Movimientos involuntarios

34. DETECCIÓN PRECOZ • Fase Prepsicótica o Premórbida (2 a 5 a.) • Inicio de la Psicosis > Duración de la psicosis no tratada, > deterioro y gravedad • Reconocimiento y Tratamiento

35. Temprano Afecto depresivo Aislamiento social Funcionamiento subnormal Motivación disminuida Alteración del sueño Ansiedad Desconfianza Menor concentración Tardío Conducta bizarra Abandono de la higiene Afecto inapropiado Discurso vago Discurso sobrevalorado Discurso circunstancial Pensamiento mágico Percepciones inusuales Quejas somáticas PRODROMO

36. Duración de la Psicosis No Tratada y Pronóstico • ↑tiempo de hospitalización • ↑tasa de recaídas • Retraso e incompleta remisión de los síntomas • ↓Adhesión terapéutica • ↑Carga familiar y ↑niveles de emoción expresada • ↑Depresión y Suicidio • ↑Abuso de Sustancias y conductas delictivas • ↑Costos del tratamiento

37. Mal pronóstico Formas hebefrénica y catatónica; sint. negativos Inicio temprano Bajo caudal intelectual previo Falta de estimulación sociofamiliar Tto. inadecuado Episodios depresivos Mejor Pronóstico Forma Paranoide Síntomas Positivos Menor número de brotes Contención del núcleo socio-familiar Menor número de internaciones Tto. con atípicos PRONÓSTICO

38. Condiciones Médicas que pueden presentarse con síntomas psicóticos • Epilepsia del Lóbulo temporal y frontal • Tumores • ACV • TCE • Alt. Neuroendócrinas • Infecciones • Esclerosis Múltiple • Procesos Autoinmunes

39. Tratamiento: cuestiones grales. • El tratamiento debe ser interdiscipllinario • Al ser la enfermedad crónica, con recidivas, y con posibilidad de intentos de suicidio debería ser contemplada en el sistema de obra social de cobertura. En general, éstos ponen límites muy estrictos a los tiempos de internación, de psicoterapia, de hospital de día, del tipo de medicamentos

40. Tratamiento farmacológico de la esquizofrenia • La utilización de antipsicóticos, además de la responsabilidad inherente inmediata, implica el seguimiento del paciente. • Debemos saber qué tipo de estado clínico general previo tiene el pte. • No es aconsejable la utilización de medicación de liberación prolongada, de entrada, sin conocer el caso • Dado que el tto. es a largo plazo, debe estar la familia adecuadamente informada. Todo debe ser convenientemente explicado y aclarado

41. Examen clínico necesario básico y previo a toda medicación con antipsicóticos • Examen clínico general, peso. • Estado general de nutrición e hidratación. • Examen neurológico. • Análisis básicos de sangre (hemograma y hepatograna), orina. • Rx. de torax. ECG • Análisis de embarazo. • Descartar contraindicaciones. • Historia psicofarmacológica. • Evaluación de medicaciones actuales no antipsicóticas. • Evaluación de abuso de sustancias (análisis toxicológico de orina).

42. Guía Práctica para el Tratamiento de la EsquizofreniaAPA, 2004 • Fase aguda Objetivos: • Prevenir daño • Controlar alt. conductuales • Reducir Síntomas psicóticos • Recuperar nivel de Funcionamiento • Alianza Paciente-flía • Evaluar cuidados posteriores • Fase de estabilización Objetivos: Minimizar riesgo de recaída • Optimizar adaptación para retornar a la comunidad • Continuar reducción de Síntomas • Promover y consolidar recuperación • Fase estable • Mantener-controlar remisión. • Mantener-promover Funcionamiento y calidad de vida • Tratar en forma precoz síntomas de recaída • Monitorear EA

43. Adherencia en la esquizofrenia(Grado de dificultad para lograr un nivel que garantice el efecto terapéutico) Similar a la obtenida para la reducción de peso, ejercicio, HTA y DBT (difícil)

44. Factores que Influyen en la No Adherencia Bajo Insight • Síntomas Positivos • Duración de la Enfermedad • Nivel Socioeconómico • Apoyo sociofliar. • Comorbilidad • Prejuicios, estigmatización • Relación médico-pte. • Tto. farmacológico: Ef. 2arios, complejidad del tto.

45. Consecuencias del Insight Bajo • > Depresión • > Deterioro Funcional y Social • > Tasa de Recaídas • > Rehospitalización • > Suicidio y conductas Violentas • < Performance laboral • < Adherencia Terapéutica

46. FARMACOCINÉTICA • Estudia el conjunto de procesos que determinan la concentración de la droga en biofase • Absorción • Distribución • Metabolismo • Excreción

47. Vías de administración • Oral • Sublingual • IM • (EV)

48. Vías de excreción • Riñón • Pulmón • Sudor • Leche materna • Bilis

49. FARMACODINAMIA • Estudia los mecanismos de acción de las drogas y sus efectos en el organismo • Las drogas actúan específicamente a través de receptores de alta afinidad, generando una cascada de respuestas celulares • Potencia o afinidad: capacidad de una droga para unirse a determinado receptor • Eficacia: Capacidad de producir respuesta biológica

50. Acción farmacológica • Transformación de las funciones celulares, estimulándolas o inhibiéndolas • El placebo no tiene acción farmacológica, sí efecto terapéutico