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Cuándo sospechar Enfermedad de Gaucher. Visión del Médico Internista.

Cuándo sospechar Enfermedad de Gaucher. Visión del Médico Internista. Vicente Giner Galvañ. Médico Internista. Sección de Medicina Interna. Servicio de Medicina Interna. Hospital Verge del Lliris. Alcoi (Alkacnt). Madrid, 5 de Marzo de 2011. La Enfermedad de Gaucher

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Cuándo sospechar Enfermedad de Gaucher. Visión del Médico Internista.

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  1. Cuándo sospechar Enfermedad de Gaucher. Visión del Médico Internista. Vicente Giner Galvañ. Médico Internista. Sección de Medicina Interna. Servicio de Medicina Interna. Hospital Verge del Lliris. Alcoi (Alkacnt). Madrid, 5 de Marzo de 2011

  2. La Enfermedad de Gaucher se diagnostica tarde… …porque raramente se considera… … porque raramente se conoce.

  3. La Enfermedad de Gaucher se diagnostica tarde… 9 años Retraso diagnóstico. Meses del inicio síntomas (mediana, rango)6 (2-108) Retraso Inicio de Tratamiento específico**. Meses del inicio síntomas(mediana, rango)120 (3-444) 37 años **Tiempo entre el diagnóstico y primer tratamiento con TES y/o TRS.

  4. La Enfermedad de Gaucher se diagnostica tarde… Caracterización de pacientes esplenectomizados respecto del resto. Esplenectomía Sí (n 7) No (n 9) p Prótesis de cadera (n, %) 4 (57) 0 (0) 0,043 Duración de la enfermedad (años) 47 31 0,029 Edad actual (años) 47 42 0,001 Demora Tto. Específico* (meses) 257 119 0,055 10 años 21 años *: Meses desde el diagnóstico e inicio de TES y/o TRS.

  5. Razones que hacen de la EG una enfermedad donde el internista tiene un papel. 1.- Afectación sistémica 2.a. Macrófagos están por todo el organismo. 2.b. EG es un estado inflamatorio sistémico. 2.- Diagnóstico diferencial 1.a. Heterogeneidad en la forma de presentación. 1.b. Formas atípicas de presentación. 3.- Frecuente comorbilidad 3.a. Cáncer. 3.b. Enfermedad CV temprana (principal causa de muerte). 3.c. Otras.

  6. 1.- Afectación sistémica: Distribución universal del sistema mononuclear fagocítico. • La EG afecta a cualquier órgano que contenga células del sistema Mononuclear fagocítico, lo que supone el poder afectar a cualquier órgano: • Hueso: osteoclastos. • Hígado: Células de Küppfer. • SNC: microglía. • Tjdo conjuntivo: Histiocitos. • Pulmón: Macrófagos alveolares. • Epidermis: Céls. de Langerhans. • Médula ósea, ganglios linfáticos, bazo, serosas…

  7. Afectación sistémica: Distribución universal del sistema mononuclear fagocítico. Vom Dahl. N Enl J Med 1998;338: 1471-2.

  8. 1.- Afectación sistémica: EG como enfermedad inflamatoria sistémica. El paciente con EG exhibe valores incrementados de ferritina con el resto de parámetros férricos no alterados, TNF, antagonista del receptor soluble de la IL 1,receptor soluble de la IL2, factor estimulante de macrófagos (M-CSF), CD 14 soluble y TGF (Factor de crecimiento transformante) entre otras. El inicio suele ser muy insidioso en forma de astenia, fatigabilidad, pérdida de peso, astenia, anorexia… Cuando la enfermedad avanza los síntomas suelen ser molestias óseas, sangrado o molestias abdominales.

  9. 2.- Diagnóstico diferencial. Heterogeneidad fenotípica. El desconocimiento hace que el dx suela ser casual y tardío en la mayoría de casos y a consecuencia del hallazgo de células de Gaucher en tomas biópsicas (hígado, bazo o médula ósea) o de cirugía de visceromegalias. Forma de diagnóstico (n, %). AMO* 8 (47) Esplenectomía 5 (29) Biopsia hepática 2 (12) Actividad enzimática 2 (12) *AMO: Aspirado de médula ósea.

  10. 2.- Diagnóstico diferencial. Heterogeneidad fenotípica. • Células de PseudoGaucher: Presencia de células de morfología idéntica a las exhibidas en la EG pero en relación a otras enfermedades: Sdre mieloproliferativos crónicos, sdres mielodisplásicos, talasemias, linfomas… • Quitotriosidasa: Elevada en sarcoidosis y TBC. • CCL 18 PARC: Se eleva en sarcoidosis y ciertas alergias.

  11. 2.- Diagnóstico diferencial. Formas atípicas de presentación.

  12. 2.- Diagnóstico diferencial. Formas atípicas de presentación. Síndrome constitucional. Fiebre de origen desconocido (Dx dif de crisis óseas con osteomielitis aguda infecciosa. Existe síntesis intraósea incrementada de IL 6 y 10 que alteraría el quilibrio de síntesis-destrucción). Cirrosis hepática con HTP. Hipertensión pulmonar secundaria a infiltración vascular. Disfunción cardíaca diastólica± valvulopatías por infiltración. Nefropatía. Polineuropatía periférica no compresiva. Parkinson y epilepsia refractarios a tratamientos convencionales e inicio temprano.

  13. 3.- Frecuente comorbilidad. Cáncer. Según un estudio europeo, el riesgo de cáncer y de neoplasias hematológicas,en los pacientes con la EG es de 2,5 y 12,7 veces mayor, respectivamente, queel riesgo en la población general. El riesgo de mieloma múltiple es de 51,1 yel de carcinoma hepatocelular de 141,3. de Fost M, Vom Dahl S, Weverling GJ, Brill N, Brett S, Haussinger D, et al. Increased incidence of cancer in adult Gaucher disease in Western Europe. Blood Cells Mol Dis. 2006; 36: 53-8. El 65% de los casos de cáncer del Registro Internacional se produce en pacientes mayores de 50 años. No existen diferencias en la incidencia de cáncer entre los pacientes con tratamiento especifico (4,6%) y los pacientes sin tratamiento (4,4%). El riesgo de desarrollar cáncer, en los pacientes con la EG es de 0,79 (IC 95%:0,67-0,94). Tampoco se observa un mayor riesgo de sufrir tumores sólidos o neoplasias hematológicas, a excepción del mieloma múltiple, con un riesgo 5,9 veces mayor. Rosenbloom BE, Weinreb NJ, Zimran A, Kacena KA, Charrow J, Ward E. Gaucher disease and cancer incidence: a study from the Gaucher Registry. Blood. 2005; 105: 4569-72.

  14. 3.- Frecuente comorbilidad. Enfermedad cardiovascular temprana. Weinreb NJ et al. Life expectancy in Gaucher disease type 1. Am J Hematol. 2008; 83: 896-900. 8,9 años menos que población general USA

  15. Similar Menor Menor 3.- Frecuente comorbilidad. Enfermedad cardiovascular temprana. Weinreb NJ et al. Life expectancy in Gaucher disease type 1. Am J Hematol. 2008; 83: 896-900. Encuesta de Opinión España 2010: Cerca del 60% de pacientes presenta hipercolesterolemia o antecedente de cardiopatía isquémica.

  16. 3.- Frecuente comorbilidad. Otra comorbilidad (Registro Nacional) • Elevada prevalencia de colelitiasis. • Ben Harosh-Katz M et al. J Clin Gastroenterol 2004. • Fibromialgia • Brautbar A et al Q J Med 2006. • Artropatía inflamatoria. • Javier RM et al. Presse Med 2007.

  17. Razones que hacen de la EG una enfermedad donde el internista tiene un papel. 1.- Afectación sistémica 2.a. Macrófagos están por todo el organismo. 2.b. EG es un estado inflamatorio sistémico. 2.- Diagnóstico diferencial 1.a. Heterogeneidad en la forma de presentación. 1.b. Formas atípicas de presentación. 3.- Frecuente comorbilidad 3.a. Cáncer. 3.b. Enfermedad CV temprana (principal causa de muerte). 3.c. Otras.

  18. Razones que hacen de la EG una enfermedad donde el internista tiene un papel. Especialidades médicas (n, %). Medicina Interna 10 (53) Hematología 7 (37) Pediatría 2 (10) Centros de control (n, %). Hospital Terciario 5 (50) Comarcal 5 (50) Otros 0 (% referido al total de casos presentados, n 19).

  19. Razones que hacen de la EG una enfermedad donde el internista tiene un papel. “Fenómeno Castellón” Desplazamiento de casos a grandes hospitales de Valencia (ídem Registro Nacional) 19 casos detectados y presentados En rojo + ~5-7 más detectados no presentados 1 Villajoyosa 1 Alicante 2 Murcia 1-2 Xàtiva 1-2 Valencia 0de 0 10de ~12 8de ~10 = 1de ~3 ~22-26casos “conocidos” (Caso Conocido: en algún momento seguido en Centro Sanitario de Comunitat Valenciana o Murcia). En verde

  20. Cuándo sospechar Enfermedad de Gaucher. Visión del Médico Internista.

  21. Cuándo sospechar Enfermedad de Gaucher. Visión del Médico Internista. • Cualquier paciente con visceromegalia y pancitopenia sobre todo en presencia de dolor óseo… pero tras haber descartado otras causas más comunes (TBC, sarcoidosis, infección VIH, hepatopatía crónica, proceso neoplásico con metástasis óseas, LES…). • Afectación simultánea de varios órganos sin otra aparente causa (vasculitis). • Parkinson y epilepsia de inicio precoz y refractarios a tto convencional. • HTP, insuficiencia cardíaca o renal (Fabry) de causa no clara. • Fiebre de origen desconocido (posibilidad de tratamiento precoz). • Síndrome constitucional (posibilidad de tratamiento precoz). En verde

  22. Cuándo sospechar Enfermedad de Gaucher. Visión del Médico Internista. 1.- Es un diagnóstico por exclusión de patologías más comunes. 2.- Puede darse en cualquier momento de la edad adulta(Tercera década de la vida según el registro nacional): - porque su inicio real haya sido en esa edad. - o bien por el prolongado retraso que a veces existe en su diagnóstico y tratamiento). En verde

  23. Caso 1. Varón 47 años. Hepatoesplenomegalia + afectación ósea + pancitopenia. N370S / L444P. Hermano Caso 2.H. de Alcoy (Alicante). 1986 Diagnóstico Marzo-Septiembre 2000 TES: 35 UI/Kg quincenal Novbre 2001- Novbre 2008 TES: 30 UI/Kg quincenal Esplenectomía. 1992: Prótesis cadera 2001: Recambio prótesis infectada. Caso 2. Mujer 42 años. Hepatoesplenomegalia + afectación ósea + trombopenia. N370S / L444P. Hermana Caso 1. H. de Alcoy (Alicante). 1986 Diagnóstico Junio 2003 TES: 38 UI/Kg quincenal Oct 2007-Novbre 2008 TES: 41 UI/Kg quincenal Esplenectomía. 2007: Crisis gonalgia (Quito normal) + Infiltración ósea (RM) + Hepatomegalia (TAC). Caso 3. Mujer 57 años. Hepatoesplenomegalia + afectación ósea + pancitopenia. N370S/?. H. de Alcoy (Alicante). 1972 Diagnóstico Mayo 2005-Novbre 2008 TES: 60 UI/Kg quincenal Crisis óseas Junio 2006: Prótesis cadera 1976 Esplenectomía. Cuándo sospechar Enfermedad de Gaucher. Visión del Médico Internista. En verde

  24. 10 años Caso 1. Varón 47 años. Hepatoesplenomegalia + afectación ósea + pancitopenia. N370S / L444P. Hermano Caso 2.H. de Alcoy (Alicante). 12 años 1986 Diagnóstico Marzo-Septiembre 2000 TES: 35 UI/Kg quincenal Novbre 2001- Novbre 2008 TES: 30 UI/Kg quincenal Esplenectomía. 1992: Prótesis cadera 2001: Recambio prótesis infectada. Caso 2. Mujer 42 años. Hepatoesplenomegalia + afectación ósea + trombopenia. N370S / L444P. Hermana Caso 1. H. de Alcoy (Alicante). 1986 Diagnóstico Junio 2003 TES: 38 UI/Kg quincenal Oct 2007-Novbre 2008 TES: 41 UI/Kg quincenal 14 años Esplenectomía. 2007: Crisis gonalgia (Quito normal) + Infiltración ósea (RM) + Hepatomegalia (TAC). Caso 3. Mujer 57 años. Hepatoesplenomegalia + afectación ósea + pancitopenia. N370S/?. H. de Alcoy (Alicante). 1972 Diagnóstico Mayo 2005-Novbre 2008 TES: 60 UI/Kg quincenal Crisis óseas Junio 2006: Prótesis cadera 1976 Esplenectomía. Cuándo sospechar Enfermedad de Gaucher. Visión del Médico Internista. En verde TES 1991 TRS 2002

  25. giner_vicgal@gva.es Segundo Foro Levantino sobre la Enfermedad de Gaucher Viernes, 6 Mayo 2011 Hospital Verge dels Lliris. Alcoy (Alicante).

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