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Carcinoma Hepatocelular

Carcinoma Hepatocelular. Bruno Vilhena Serviço de Oncologia Clínica HC1 INCA. Considerações Gerais. O hepatcarcinoma é responsável por 15% das mortes por falência hepática ( Hepatology 7:122, 1987 ).

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Carcinoma Hepatocelular

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Presentation Transcript

  1. Carcinoma Hepatocelular Bruno Vilhena Serviço de Oncologia Clínica HC1 INCA

  2. Considerações Gerais • O hepatcarcinoma é responsável por 15% das mortes por falência hepática (Hepatology 7:122, 1987). • A determinação da função hepática de pacientes cirróticos e sua evolução é passo fundamental que definirá a agressividade do tratamento para o HCC.

  3. Algoritmos de tratamento para o HCC • As opções de tratamento são divididas entre: • Terapias cirúrgicas → ressecção, crioablação e transplante hepático ortotópico; • Terapias não cirúrgicas → injeção de etanol percutânea, ablação por radiofreqüência, quimioembolização transarterial, QT e RT.

  4. Importância e epidemiologia • 6 % de todas as neoplasias • Terceira causa de morte relacionada ao câncer • 500.000 casos/ano • 80 % dos casos - Ásia • EUA: 4.000 – 6.000 casos/ano • 4 ♂ : 1 ♀

  5. Fatores etiológicos • Aflatoxina – aumento 3x risco, mutação p53 • 80% dos pacientes com cirrose • 380.000.000 pessoas com hepatite B e 170.000.000 com hepatite C • Risco de se ter CHC na cirrose • HBV: 0,5 %/ano • HCV: 5 %/ano • Idade média de aparecimento do CHC • HBV: 62 anos, latência: 40-50 anos • HCV: 52 anos, latência: 30 anos

  6. Patologia

  7. Quadro clínico • Assintomáticos (seguimento cirrose) • Sintomas e sinais • Dor abdominal • Hepatomegalia 50-90 %; sopros em 6-25 % • Metástase tardia (pulmão, osso, adrenal, pele) • Síndromes paraneoplásicas • Hipoglicemia • Eritrocitose  3 -12 % • Hipercalcemia, hipercolesterolemia • Diarréia

  8. Estadiamento – TNM

  9. Estadiamento – TNM • Sobrevida em 5 anos: - E I – 55 % - E II – 37 % - E III – 16 %

  10. Estadiamento – Okuda

  11. Estadiamento • Classificação de Barcelona: - lesão primária - PS - sintomas constitucionais - invasão vascular e extra-hepática - Okuda

  12. Estadiamento CLIP

  13. Screening de populações de alto risco

  14. Diagnóstico

  15. Diagnóstico • Marcadores tumorais • AFP • ↑ em 50-70 % dos pacientes com hepatocarcinoma • DCP (des-γ-carboxy prothrombin protein) • ↑ em 80 % dos pacientes • Falso + se deficiência de vitamina K • Outros exames: HMG, BQ, função hepática, sorologias p/ hepatites, EDA.

  16. Diagnóstico • Radiologia • USG • Screening • Hepatocarcinoma x metástase • Halo fino, sombras laterais e reforço posterior • TC • Melhor caracterização da lesão • Lesões < 1-2 cm em pacientes com cirrose • TC trifásica • RNM • RNM x TC: sensibilidade 76% x 61% • Arteriografia • Delineia relações com vasos - pré-operatório • Diag. diferencial pseudotumores hipovasculares

  17. Histopatologia • Diagnóstico incerto • A considerar: • Hipervascularização • Disseminação no trajeto (2 casos em 600) • Estado clínico do paciente • PAAF • Bx (core ou aberta)  preferida

  18. Tratamento EC I e II • Cirurgia • 1 cm de margem livre • Excisão não-anatômica para lesões menores • Excisão anatômica para lesões maiores • Lobectomia • Extended Hepatectomy  mortalidade de 5-10 % • Avaliação da tolerância: Escore de Child • Somente Child A é passível de ressecção • Child B ou C: avaliar Tx

  19. Tratamento EC I e II • Ressecção laparoscópica • Viável para pequenas lesões • Experimental • Ablação local por radiofreqüência • Guiado por USG ou TC • Lesões de até 5 cm • Recorrência 5-20% • Pode ser repetido • Injeção local (etanol) • Várias aplicações • Lesões de até 3 cm • Recorrência 15%

  20. Tratamento EC I e II (Transplante) • Critérios para indicação: • Não candidato para ressecção local • Tumor ≤ 5 cm ou até 3 lesões ≤ 3 cm cada • Sem envolvimento macro-vascular • Doença hepática exclusiva • Resultados: • SG em 5 anos: 70-75 % • Mortalidade nos primeiros 90 dias: 15 %

  21. Tratamento EC I e II (Neo e Adjuvante) • ? • Neoadjuvante • 2 estudos randomizados e 7 não com QT IA: sem benefício • Adjuvante • 4 estudos randomizados e 3 não com QT IA: sem benefício • QT IV: sem benefício

  22. Tratamento EC III e IV – QT Regional • Drogas (QT) com melhor resposta • CDDP • Adriamicina • Mitomicina C • Embolizantes mais usados • Lipiodol, Gelfoam, Spherex (amido), Microspheres, Ivalon (polivinil alcoólico), Embosphere, Contour SE

  23. Tratamento EC III e IV • Quimioembolização – complicações: • Febre > 95 % • Dor abdominal- > 60 % • Anorexia > 60 % • Ascite > 20 % • Elevação de transaminases > 20 % • Espasmo da artéria hepática • Colecistite • Complicações da anestesia

  24. Tratamento EC III e IV

  25. Seguimento • Consulta 3-3 meses • História + EF • perfil hepático • TC de abdome 6-6 meses • Há séries com ressecção da recorrência hepática com SG em 5 anos de 20-82 % • Taxa de recorrência em 5 anos: 30-60 % • Fígado é o sítio de recorrência inicial em 90 % • Radiografia de tórax anual • Após 5 anos: visitas 6-6 meses

  26. Tratamento EC III e IV • Cirurgia é exceção • Hepatectomia se não houver cirrose • Se cirrose: ressecção ou lobectomia se Child A • quimioterapia isolada ou em combinação IV

  27. Terapia Hormonal • Receptores de estrogênio estão presentes em aproximadamente 1/3 dos pacientes com HCC. 1) Tamoxifeno • Estudos prospectivos randomizados e revisões sistêmicas sobre tamoxifeno, falharam em mostrar benefício de sobrevida ou melhora do status funcional. • Uma das possíveis razões para esta falha deve-se a presença de receptores estrogênicos variantes em alguns destes tumores. J Clin Oncol 2005; 23:4338

  28. Terapia Hormonal 2) Megestrol - aumento da sobrevida mediana, sem resposta objetiva - resposta parcial e declínio significativo nos níveis séricos de AFP. • Estudos maiores são necessários para determinar o verdadeiro benefício do megestrol. Br J Cancer 2001; 85:1606

  29. Terapia Hormonal • Diversas concentrações e tipos de receptores de somatostatina foram identificados no tecido hepático de pacientes portadores de HCC. • Octreotide • Estudo randomizado comparando-o ao placebo, evidenciou um aumento significativo na sobrevida (13 x 4 meses). • Infelizmente estes resultados não foram confirmados. • A administração rotineira de octreotide não pode ser recomendada. Gut 1998; 42:442

  30. Terapia Hormonal • Lanreotide → Estudo com 21 pacientes com HCC irressecável que receberam lanreotide (30mg, IM a cada 14 dias) mostrou : • 1 paciente obteve resposta objetiva ao tratamento e 38% tiveram um período curto de estabilização da doença. Int J Oncol 2000; 16:1197

  31. Quimioterapia sistêmica • Não é usada rotineiramente em pacientes com HCC por inúmeras razões: • HCC é considerado um tumor refratário à QT Alta expressão de genes resistentes a drogas, incluindo p-glicoproteina, glutation-S-transferase, heat shock proteins e mutações no p 53 • QT sistêmica não costuma ser bem tolerada em pacientes com disfunção hepática • QT apresenta menor eficácia em pacientes com cirrose Jpn J Clin Oncol 1997; 27:321

  32. Quimioterapia sistêmica • Doxorrubicina • Efeito modesto de resposta objetiva • Pequeno aumento de sobrevida comparado com o tratamento de suporte isolado Cancer 1988; 62:479

  33. Quimioterapia sistêmica • 5-Fluouracil • Toxicidade baixa aceitável e grande eficácia anti-tumoral • Embora tenha extensivo metabolismo hepático, doses adequadas podem ser administradas em quadros de disfunção hepática e icterícia • Como agente isolado, as taxas de resposta foram baixas; Oncology 1995; 52:487

  34. Quimioterapia sistêmica • Combinações de regimes QT: • Regimes baseados em cisplatina parecem resultar em índices de resposta objetiva alta quando comparado com regimes que não contenham cisplatina, embora não esteja claro que qualquer um destes regimes ofereça benefício em sobrevida • Cisplatina e gemcitabina (21%) • Cisplatina e doxorrubicina ((18-49%) • Cisplatina, mitoxantrona e 5-F:U infusional (24-27%) • Cisplatina, epirrubicina e 5-FU infusional (15%) • Cisplatina, doxorrubina e capecitabina, seguido de cisplatina e 5-FU infusional (47%)

  35. Quimioterapia sistêmica • Conclusão: • Nenhum regime isolado foi superior ao outro • Apesar da resposta objetiva ter sido completa, a sobrevida mediana em todos estes estudos foi pequena (4,4 a 11,6 meses), com exceção daqueles em que foi realizada ressecção ou transplante após QT Jclin Oncol 2002; 20:2798

  36. Imunoterapia • Interferon alfa • Pelo menos 3 estudos controlados foram realizados com IFN alfa em monoterapia em pacientes com HCC avançado • Os resultados foram conflitantes Hepatology 2000; 31:54

  37. Quimio-imunoterapia • Regimes baseados em cisplatina associados a IFNa: Devido ao perfil de toxicidade deste regime, deve ser considerado em pacientes jovens com bom status performace e disfunção hepática mínima Cancer 2002; 94:421 • 5-FU com IFNa: associado a grande toxicidade e sem resposta sustentável anti-tumoral Am J CLin Oncol 1996; 19:136

  38. Terapia alvo molecular • Tratamento direcionado contra defeitos moleculares específicos • Os alvos potenciais no HCC incluem o EGFR, VEGF • EGFR → supra-expressão em 60-70% dos HCCs Relacionada a estádio tardio, alto grau, e pior prognóstico. Erlotinib J Clin Oncol 2005; 23:6657

  39. Terapia alvo molecular VEGF ∙ É uma proteína pró-angiogênica. ∙ É supra-expressado no HCC e esta correlacionado com: - menor sobrevida livre de doença e sobrevida global - maior invasão da veia porta e tumor não encapsulado Bevacizumab J Clin Oncol 2006; 24:1898

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