Klíník 25. apríl 2012 Barnalæknisfræði

1. Klíník 25. apríl 2012Barnalæknisfræði Þórunn Halldóra Þórðardóttir Leiðbeinandi sérfræðingur: Sigurður Kristjánsson.

2. Sjúkrasaga • 6 vikna gömul stúlka • 3 daga saga um kvefeinkenni • Nefrennsli, snörl í nefi, hósti • Óvær en drukkið vel og vætt bleyjur • Þó lést um 100g frá upphafi veikinda • Hósti endað með slímugum uppköstum • Linar hægðir • Hiti 38°C

3. Sjúkrasaga • Stúlkan hraust a.ö.l. Tekur engin lyf og ofnæmi e.þ. • 2 ½ árs systir heima með nefrennsli, hósta og hita í 5 daga nokkrum dögum fyrr • “Allir heima búnir að vera veikir” • Móðir: • Tíðar eyrnabólgur sem barn • Ofnæmi frá 12 ára aldri • Astmi frá tvítugsaldri • Systir: • Mikið eyrnabólgubarn, fengið rör • Fengið urticariu x1 • Engin saga um astma né ofnæmi

4. Skoðun • Almennt ekki bráðveikindaleg • Glærlituð rhinorrhea • Þyngd 5070 g. Hiti 37.6 °C, p160-170, ÖT 48-50, SO2 100% • Markvert við skoðun: • Lungu: Ögn gróf hlustun, en hvorki ronchi né slímhljóð • CRP 13

5. Álit og plan að svo stöddu... • Var á 2.-3. degi veikinda • Ekki með “hita” • Mettaði vel • Ekki klínískt þurr • Móðir fór því heim með stúlkuna • 60 mg paracetamól • Nezeril • Fékk endurkomu daginn eftir sökum ungs aldurs.

6. Endurmat daginn eftir • Versnandi ástand • Meiri óværð og hósti, erfiðar meira við öndun • Óduglegri að drekka • Hiti mælst hæst 38,3°C • Augnkvef • Skoðun: • Aðeins slappleg, grætur við skoðun. Ekki hnakkastíf. Gröftur í báðum augum. Ekki nasavængjablakt. Inndrættir sjást. • Lífsmörk: • Þyngd 5070 g, hiti 37.4°C, p158, ÖT 51, SO2 94%. • Lungnahlustun: • Loftar jafnt bilat, væg obstruction, ekki brak með vissu, væg ronchi. • Rannsóknir: • CRP hækkandi 83

7. Samantekt • 6 vikna stúlka með 3-4 daga sögu um efri öndunarfæraeinkenni og hita. Óvær og ódugleg að drekka. Conjunctivitis bilat. Nú versnandi öndunarörðugleikar, áberandi inndrættir, obstructive við lungnahlustun með ronchi, vægt tachypnoea og tachycard. Mettar 94%. CRP 83.

8. Mismunagreiningar?Frekari rannsóknir?

9. Rannsóknir • CRP 83. • Skyndi-RSV próf jákvætt. • Hvað gerum við næst fyrir þessa litlu stúlku?

10. Ákveðið að leggja barnið inn • 1. Einangrun • 2. Hafa í monitor. Súrefnisgjöf svo mettun sé >93% • 3. Lífsmörk. Hitamælingar. • 4. Bervigta daglega. Vökvastatus? Næring? • Inh Ventolin/micronephrin pn.

11. Frekari rannsóknir? • Rtg pulm: • “Retrocardial þétting framan til í lobus inf vi megin. Örlítið gróf infiltröt perihilert vi megin og niður frá hægri hilus, en engar klárar íferðir þar. Hjartastærð er eðlileg.” • Fékk amoxicillin 3x3 po.

12. Gangur í legu • 7. dagur veikinda: • Hiti farið lækkandi, 37.2°C • Klínískt betri af öndunarfæraeinkennum • Ekki þurft micronefrin • ÖT 38. Verið án súrefnis í sólarhring og mettað 93-97% • Vandamál? • Uppköst og niðurgangur • Drekkur illa • Áfram að léttast, samtals 200 g. Vegur nú 4934 g. • Lausn? • Amoxicillini sep eftir 3 daga skammt • Næringarsonda

13. Gangur í legu • 8. dagur veikinda: • Áfram hitalaus • ÖT eðlil 36-40. Súrefnismettun áfram góð, 97-100%. Ekki þurft micronefrin. • Helmingur gjafa um brjóst og helmingur um sondu. Þyngdist um 70g milli daga. Sondu því sep. • Augnkvef, gröftur bilat. • Hvað er rétt að gera ef einnig er komin augnsýking?

14. Hljóðhimnur voru eðlil að sjá. • Fékk Fucithalmic augndropa við augnkvefinu • Leyfi heim í sólarhring. • Endurkoma: • Engin merki um sýkingu. • Dafnaði vel. Þyngd 5014 g. • Útskrift. Ráðlagt að láta heimilislækni hlusta og skoða stúlkuna að 7-10 dögum liðnum.

15. Umfjöllun um Bronchiolitis

16. Bronchiolitis • Bráð berkjungabólga • Neðri öndunarfærasýking sem toppar nóv-apríl • Oftast veirusýking • Oftast vægur sjúkd sem gengur yfir af sjálfu sér • Meirihluti barni hefur smitast við 2 ára aldur • Er meðal algengustu sýkinga hjá ungum börnum • Gríðarlega smitandi. Snerti- og úðasmit • Sjaldgæft eftir 5 ára • Endurteknar sýkingar eru algengar • Sýkingartíðni er hæst hjá 6 vikna -6 mán • Er alvarlegast í ungabörnum • Hafa smæstu berkjungana, lítið af hliðargreinum • Hafa óþroskað ónæmiskerfi

17. Orsakir • RSV í 43-90% (65%) tilfella.... • Rhinoveira • Human metapneumovirus 5-50% • Adenoveira • Inflúensuveira • Parainflúensuveira • Coronaveira • Boca veira • Hettusóttarveira • Human polyomavirus • Mycoplasma pneumoniae • Bordatella pertussis

18. Meinmynd • Veiran sýkir og skemmir öndunarfæraþekjufrumur í berkjungum • Virkjun ónæmissvars og íferð bólgufrumna • Neutrofílar áberandi, einnig T lymphocytar • Eosinofílar færri • Submucosal bjúgur • Fjölgun goblet frumna og aukin slímmyndun • Necrósa öndunarfæraþekju •  Þykkir tappar úr debris, fibrini, slími, bjúg • Teppan stafar ekki af samdrætti í sléttum vöðvum • Uppbygging öndunarfæraþekju á 3-4 dögum en án cilia

19. Áhættuþættir fyrir alvarlegu bronchiolitis • Fyrirburar • Lág fæðingarþyngd • Ungur aldur: 6-12 vikna • Alvarlegir meðfæddir/áunnir sjúkdómar • Hjartasjúkd • Lungnasjúkd • Taugasjúkd • Ónæmisgallar • Reykingar á heimili • Reykingar á meðgöngu • Þröngar heimilisaðstæður, fátækt • Fjölskyldusaga um astma og ofnæmi ?? • Brjóstamjólk er verndandi

20. Einkenni • Bráð veikindi vara í 5-10 daga. • Fyrst efri öndunarfæraeinkenni: • Kvef, hósti, nefrennsli, vægur hiti • Síðan vaxandi öndunarörðugleikar: • Hávær hvæsandi öndun, tachypnea, stunur, cyanosa, nasavængjablakt, intercostal og suprasternal inndrættir • Hyperresonance við percussion • Lengd útöndun, wheezing, ronchi, crepitationir • Eirðarlaus og slöpp börn. Mikil orka fer í öndun. Drekka illa. • ATH ungabörnin fá stundum engin prodromal einkenni. Þeirra 1. einkenni getur verið apnoea !

21. Skoðun • Almennt útlit • Lífsmörk: • Hiti • Púls • ÖT • Súrefnismettun • Meta vökvastatus • Þyngd • Lungnahlustun

22. Mismunagreiningar • Það sem er krefjandi við bronchiolitis er að þekkja það frá öðrum sjúkdómum sem valda wheezing.... • 1/3 af öllum börnum fá wheezing a.m.k. 1x fyrir 3 ára aldur

23. Mismunagreiningar • Astmi • Fjölskyldusaga • Hitalaus, nema triggerað af sýkingu • Aldur • Aðskotahlutur • Alltaf gruna ef barn fær skyndilegt wheezing • Unilateral • Stundum framköllun á almennu ertingssvari með dreifðu wheezing • Lungnabólga • Bronchitis, bronchiectasis • Meðfæddur anatomiskur öndunarfæragalli • Congenital bronchomalacia • Tracheoesophageal fistula • Ónæmisgalli

24. Mismunagreiningar • Cystic fibrosis • Vaxtarskerðing • Langvinnur niðurgangur • Ciliary dyskinesia • Versnun á broncholpumonary dysplasiu • Mediastinal massi • Eitlastækkanir • Æxli • Hjarta- og æðasjúkdómar • Vascular ring • Hjartabilun og lungnabjúgur • Gastro-oesophageal reflux • Langvinnt og endurtekið

25. Greining • Greining fæst með sögu og skoðun • Rannsóknir oftast óþarfar • Blóðprufur oft ósértækar • Lymphocytosis • CRP • RSV-skyndipróf • Hefur ekki áhrif á meðferð að vita hvaða veiru um er að ræða • Staðfesting með nefkokssýni • ELISA • PCR

26. Rtg pulm Getur verið eðlileg Hyperinflation Flatar þindir Aukinn ant-post diameter Atelectasar Perihilar infiltröt Peribronchial þykknun

27. Ábendingar fyrir innlögn • Börn < 6 mán • ÖT > 50-60 x/mín eða inndrættir í hvíld • Hypoxemia (PO2 < 60) eða mettar < 92% án súrefnis • Apneur • Nærist ekki • 2-3% barna < 1 árs með bronchiolitis þurfa innlögn

28. Meðferð • Stuðningsmeðferð • Einangrun og monitor • Súrefni • Vökvagjöf • Sog • Sonda • Hitalækkandi • Berkjuvíkkandi • Ventolin • Micronefrin • Sterar • Ribavirin • 3% saltvatn með úða? • Palivizumab

29. Fylgikvillar • Dánartíðni um 1-2% • Otitis media er algengasti fylgikvillinn • Bakteríusýkingar: í blóði, þvagi, heila- og mænuvökva • Sepsis • RSV og astmi seinna meir? • Meirihluti barna smitast af RS veiru fyrir 2 ára aldur • Multifactorial etiology or genetic predisposition • Il-8 variant • Örvun T hjálparfrumna • Berkjuauðreitni með wheezing getur verið viðvarandi í nokkur ár eftir RSV bronchiolitis

30. Un tout petit test... • Foreldrar leita með 4 mán dreng sinn á BMB á kaldri vetrarnótt vegna versnandi öndunarfæraeinkenna og minnkaðrar fæðuinntöku. Daginn áður hafði barnið fengið kvef og hitakommur. Við skoðun er barnið fölt með perioral cyanosu. ÖT 65. Lungnahlustun: wheezing. Blóðgös: pH 7,15. PCO2 65. Bíkarbónat 20. Hver er líklegasta skýringin? • A. Barnið er með bronchiolitis og er í hættu á öndunarbilun. • B. Barnið er sennilega með GERD og hefur aspirerað. • C. Barnið er með metabólíska acídósu sennilega vegna bakteríu sepsis. • D. Barnið er með bronchiolitis og ætti að fá Ventolin. • E. Barnið er hugsanlega með tracheo-oesophageal fistulu og þarf berkjuspeglun.

31. 5 mángamalldrengurkemur á BMB með 48 klstsögu um hita, nefrennsli, hóstaogóværð. Drekkurilla. Fæddisteftir 35 viknameðgöngu en gekkvelogfékkaðfaraheim á 4.degi. Er á brjósti. Annarshrausturogfengiðsínarbólusetningar. Bregstillaviðskoðun en jafnar sig fljótthjámóður. Markvertviðskoðunerdreift wheezing bilat. Engináberandicyanosa en mettareingöngu 90%. Hvaðaönnurteiknviðskoðunsamrýmastbronchiolitis? A. Purulent conjunctivitis B. Tachypnea C. Púlserandiæðar D. Minnkuðöndunarhljóð

32. Heimildir • Nelson Essential of Pediatrics 5th edition • Medscape Education: Pediatrics, Bronchiolitis • UpToDate • Óladóttir YR, Kristjánsson S, Clausen M. Bráð berkjungabólga. Yfirlitsgrein. Læknablaðið. 2011;97: 151-7